基于体验式教学模式的安宁疗护专科护士核心能力培训方案的实施与效果评价

欧小红，张晓天，于秀丽，岳 鹏

《2021年全球死亡质量专家评估的跨国比较》报告最新显示中国生命末期照护质量排名由2015年的71名，上升至53名，但我国安宁缓和医疗与世界先进水平相比还有很大的差距[1]。护理人员在安宁疗护多学科团队中起协调作用，在具体实践中发挥评估者、教育者、实施者、协调者和研究者的重要角色，安宁疗护专科护士有望为临终病人提供全面、系统、安全的整体护理，直接影响安宁疗护的发展质量[2-4]。提高安宁疗护专科护士的核心能力，有助于提升临终病人的死亡质量和家属的生活质量，切实增强群众的获得感、幸福感和安全感，缓解我国安宁疗护人力资源配置短缺的现象[5]。目前我国护士安宁疗护胜任力处于中低水平，与缺乏规范化的专科人才和培训体系密切相关[3,6-7]。近年来，各地陆续成立了安宁疗护学组组织安宁疗护人才培训，以传统教学法为主，形式和评价方法较单一，内容仍有欠缺且培训时间短，难以保证培训效果，安宁疗护护士的实践培训课程和模式仍处于探索阶段[8-9]。体验式学习法强调“以学习者为中心”，通过促进护士全身心体验与认知，激发其学习热情，提高护士实践能力；该理论在发达国家的众多安宁疗护培训及国内ICU、老年等专科护士培训中被广泛使用，培训效果优于传统教学法[10]。因此，本研究评价基于体验式教学模式的安宁疗护专科护士培训方案对护士核心能力的影响，以期指导安宁疗护专科护士培训。

1 对象与方法

1.1 研究对象 具备护士执业资质，专科以上学历，并具有5年以上临床护理实践经验，包括3年以上急危重症、肿瘤及其他疾病晚期护理工作经验的骨干。

1.2 体验式学习培训方案的构建 根据2013年欧洲姑息治疗协会提出的《安宁缓和医疗照护专业人员所应当具备的十大核心能力》[11]和《中华护理学会培训大纲》[12]定制，包括掌握并运用姑息照护知识，提高身体舒适度，满足病人的心理、社会、精神需求，满足家属关于病人长期或短期照护的需求，应对姑息治疗中临床与伦理决策的挑战，提供全面的跨学科照护，发展人际交往与沟通能力和职业发展能力。本培训方案依据以上核心内容并做调整，在“沟通”“伦理思辨”“自我照顾与职业发展”“跨学科及团队协作”“死亡观”部分增加学时，加强人格特质、个体态度与动机的讨论与学习，注重安宁疗护专科护士核心能力的培养。科室承担安宁疗护病房实践，时间为3周。以安宁疗护专科护士培训学员为主体，强调安宁疗护专科护士学习的主观能动性。方案实施以卡瑞特体验式教学模式理论为基础[13]，带教老师资质为具备安宁疗护相关工作5年以上的安宁疗护专科护士、QELCA培训师(护士和医生)、中级社工师、督导心理师、大学教授、国际芳疗师、志愿者等。带教形式集中于理论授课及临床实践体验、工作坊、案例分析、小组讨论、情景模拟等体验式课程模式，共98学时。

1.3 效果评价

1.3.1 问卷调查

1.3.1.1 安宁疗护知识问卷(PCQN) PCQN是用于测量护理人员对安宁疗护知识掌握程度的问卷，该问卷由20个多项选择题组成。3个维度：安宁疗护的哲学和原则(4个条目)、疼痛和其他症状的管理(13个条目)和病人及其家属心理社会精神支持(3个条目)，“对”计1分，“错”和“不知道”计0分，将20个题目得分相加，得分越高代表知识掌握越好。该量表应用较广，中文版量表内部一致性系数为0.758。

1.3.1.2 安宁疗护知识测验(PCKT) 量表用于评估医生或护理人员的安宁疗护知识，具有较好的效度和信度，共包含20个条目5个方面：哲理(2个条目)、疼痛(6个条目)、呼吸困难(4个条目)、精神问题(4个条目)和胃肠问题(4个条目)，得分越高表明安宁疗护知识越好。

1.3.1.3 死亡应对能力量表(CDS) 该量表包含死亡接受能力、濒死处理能力、死亡思考表达能力、处理丧葬能力、生命省察能力、处理失落能力、谈论他人死亡能力和谈论自己死亡能力维度，共30个条目，评分采用Likert 7级评分，总分30～210分，得分越高表明死亡应对能力越强。Cronbach′s α系数为0.92，表明量表信度良好。

1.3.2 调查方法 在进行问卷调查前由经过培训的调查人员向调查对象介绍研究目的，征得调查对象同意后进行现场自填式问卷调查，调查时间为开始培训前的宣讲会和最后一次培训结束后，由调查人员回收并审核调查问卷，剔除明显不符合要求的问卷。

1.3.3 统计学方法 问卷的分析借助Excel和SPSS 25.0统计软件进行。定性资料采用频数和构成比进行统计描述，定量资料采用均数±标准差、中位数和四分位数间距进行描述。采用配对t检验进行统计分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.3.4 评价护士主观感受

1.3.4.1 资料的收集 在培训后，应用半结构式访谈法询问学员的收获、心得体会和对培训的整体评价，得出问卷测量外的主观感受，访谈提纲如下。在质性研究中，研究者本人认为研究工具，研究者的学习、研究和生活经历，性别和性格，年龄和兴趣都会对研究产生影响。研究者是一名安宁疗护护士，系统地学习过质性研究课程，具备安宁疗护专业知识和一定的科研能力。为了避免个人特质对研究的影响，在访谈结束后，研究者撰写反思日记，及时识别和纠正可能因为个人特质导致的错误和偏差。资料的收集和分析同时进行。在没有新的信息获得或出现重复时被认为是代码饱和，停止收集数据[14]。访谈时间21～57 min，平均33 min，所有转录的文本反馈给参与者进行核对。

①您选择参加此次培训的原因是什么？②安宁疗护的学习需求是否得到了满足？③本次培训有哪些印象深刻的环节？为什么印象深刻？④本次培训对未来照护临终病人有哪些帮助？⑤本次培训对您自己的生活有哪些影响？(如：沟通死亡话题、设想您将来会如何安排自己的生活和死亡)？⑥您对此次培训的整体评价和建议？

1.3.4.2 资料分析 通过内容分析法和Nvivo 11管理软件进行资料分析[15]。通过多次阅读文本，了解参与者的真实想法，将文本分成更小、更易于管理的单元，开放编码并创建类别，分组在更高顺序的标题下，形成最初的编码本[16]。然后找出差异并讨论，直到编码团队成员达成一致。

2 结果

2.1 护士一般资料 在2020年10月及2021年7月，共招募符合纳入标准的33名护士，全部为女性，大部分为本科学历、具有肿瘤和内科工作经历，66.66%的参与者工龄为10年以上，超过一半的护士在此次培训前经历过安宁疗护培训且经历过丧亲。

表1 一般资料(n=33)

2.2 培训前后护士核心能力比较 经过培训后，护士疼痛管理、死亡接受、死亡思考表达、处理失落、处理丧葬、谈论他人或自己死亡及生命省察能力得分与培训前比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 培训前后护士核心能力得分比较 单位：分

2.3 护士对体验式安宁疗护专科护士教学的评价 对开放性问答进行分析后得出5个主题，分别为受到精神鼓舞、坚定决心，提升自我照护能力，更新安宁疗护专业理念，掌握专科知识与照护技能、安宁疗护工作中的组织与管理，均为正向积极的评价，见表3。

表3 护士对体验式安宁疗护专科护士教学的评价

3 讨论

3.1 方案的构建符合安宁疗护专科护士人才培养需求 安宁疗护专科护士人才培养顺应社会和护理专业发展的需求，能提升病人的生命质量、提高社会满意度，体现专科护士专业价值。其中，核心能力的培养是关键。《加拿大跨学科姑息治疗能力框架》指出，安宁疗护专科护士除了应具备基本的护理知识和技能外，更需要沟通、心理社会支持、伦理与法律、自我照顾、哀伤支持、教育与倡导实践等核心能力[17]。然而，我国从事安宁疗护工作护士的核心能力处于中低水平，尤其是在沟通与心理、社会支持方面[18]。因此，本研究的培训方案在症状控制和舒适护理基础上，着重培养安宁疗护专科护士的沟通、心理精神社会支持、自我照顾等核心能力，保障安宁疗护服务质量、发展安宁疗护事业。

3.2 基于体验式教学模式的培训方案可提高安宁疗护专科护士的核心能力 本研究结果显示，基于体验式教学模式的培训方案能提高安宁疗护专科护士的疼痛管理、死亡接受能力、死亡思考表达能力、处理失落的能力、处理丧葬能力、谈论他人或自己死亡的能力、生命省察能力，与以往研究结果相似[19]。卡瑞特提出的体验式教学模式由6个环节构成。①感知：是体验的开始；②体验；③分享：在体验后分享感受；④交流：大家共同探讨，交流心得体会；⑤整合：分享、交流后进行汇总；⑥实践：将体验的感受汇总整合后，在实践中检验、升华理论。本研究中的培训方案通过欢迎仪式、死亡咖啡馆形式“破冰”，开始探讨谈论死亡和生命省察的能力；然后通过教学查房，收集入院病人资料，参加家庭会议，为病人洗头、伤口换药等正式进入病房“沉浸式”体验，提高其疼痛管理、死亡接受能力；通过角色扮演学习如何沟通，深度体验巴林特、沙盘、芳香呵护、音乐舞动疗法工作坊和结业式，提高其处理失落、死亡接受能力和死亡思考表达能力。

整个教学过程学员主动参与，以学员为主，教师为辅，通过体验与交流有效地调动了学员主动学习的积极性，从而使记忆更加深刻，有利于学员将学习带到工作中去实践和升华。同时体验式教学法是通过小组合作的形式进行的，合作学习可以增强学员自主合作、交流、学习、分析与解决问题等能力，学习的过程自然培养了大家的团队合作精神和友谊。

本研究结果中，安宁疗护基本知识、症状管理中的呼吸困难、精神问题、胃肠道问题、濒死处理能力、心理社会精神支持的护理能力学习前后没有统计学意义，说明安宁疗护专科护士自身具备扎实的理论水平，从表1可以看出学员的工龄87.9%在6年以上，85.0%在肿瘤和老年内科工作。也体现了学会前期1个月的培训内容覆盖全面、实用和效果显著。这将指导今后的培训方案内容的调整，使方案更加有针对性和实效性。

4 小结

本研究构建了基于体验式教学模式的安宁疗护专科护士核心能力培训方案，通过为期3周的培训，证实该方案有利于提升安宁疗护专科护士的核心能力，并且参与者对方案正向积极的评价，进一步印证体验式教学方案的有效性，为安宁疗护专科护士核心能力的培训提供理论经验。但本研究纳入的样本量较少，研究结果可能有偏倚，未来可进一步开展安宁疗护专科护士的体验式教学培训，提高护士的安宁疗护核心能力，验证体验式教学在安宁疗护专科护士中的应用效果。