宫颈癌根治术后病人延续护理效果的Meta分析

王娅鑫，李 娜，雷 青，余桂芳，孙鸿燕

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，并成为全球女性的一个公共卫生问题。近年来，尽管我国在HPV疫苗的防控工作和“两癌”筛查上成效显著，但国际癌症研究署数据显示，2018年全国宫颈癌新发病例为56.9万例，死亡人数为31.1万例，位列全球妇女常见癌症以及妇女死亡疾病的第4位[1]。同时，我国宫颈癌的发生表现出年轻化和逐年上升的趋势[2]。日前，对宫颈癌的治疗手段主要为手术切除、放化疗或二者相结合。尽管这些治疗挽救了病人的生命，提高了宫颈癌病人的生存率，但治疗后常会引起阴道萎缩、泌尿系统排泄异常、肠道功能改变、睡眠障碍等并发症[3]。因此，宫颈癌病人的术后护理显得特别重要。目前，一种协调、连续的延续性护理受到了护理界的重视，并被广泛应用于宫颈癌病人术后的护理，有效促进宫颈癌病人的康复[4-6]。尽管学者对宫颈癌病人的延续护理开展了相关研究，但尚缺乏延续护理的系统评价。基于此，本文将收集整理国内外已有的关于延续护理的相关文献，并对延续护理案例进行质量评估和Meta分析，综合评价延续护理对宫颈癌术后病人的护理效果，为临床人员制定宫颈癌病人护理方案提供理论指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索VIP、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中国知网(CNKI)、CBM、万方等数据库。检索时间为建库至2022年3月。中文检索词为“宫颈癌”“宫颈肿瘤”“延续护理”“延续性护理”“过渡期护理”“延伸护理”“延续服务”“连续护理”“生活质量”“生存质量” 等。英文检索采用主题词和自由词相结合的方式，检索词是“uterine cervical neoplasms””continuum of care”“continuity of care”“transitional care”“transition of care”“continuity of nursing”“extended care”“life quality”“health—related quality of life”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献类型 随机对照试验。

1.2.2 研究对象 年龄在18岁以上，明确诊断为宫颈癌，完成了宫颈癌根治术后的病人，观察组和对照组样本量均不小于40例。

1.2.3 干预措施 对照组为采取常规护理的病人；观察组为接受延续护理的术后病人，通过信息服务系统、网络平台以及远程医疗系统实施干预。

1.2.4 结局评估指标 ①生活质量：采用生活质量量表(SF-36)[7]和EROTCQLQ-C30[8]进行评定。②焦虑：采用焦虑自评量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)；③抑郁：应用抑郁自评量表(Selfrating Depression Scale，SDS)；④自我护理能力：采用自护能力测定量表(ESCA)[9]。⑤康复水平：癌症康复评价简表(Cancer Rehahilitation Evaluation Stystem-Short Form,CARES-SF)。

1.2.5 排除标准 ①非随机对照试验；②干预措施和评价时间描述不清楚；③基线资料不具有一致性或研究对象干预前未做基线比较的文献；④同一研究重复发表、数据有误、统计方法不当的文献。

1.3 文献的筛选 由2名研究生分别独立进行文献的筛选。先通过Endnote去除重复的文献，阅读题目和摘要，通过纳入标准进行初步的筛选，将剩余的文献下载阅读全文，根据纳入标准和排除标准选取合格的文献。

1.4 文献内容的提取 2人分别对文献的内容进行提取，当结果不一致时，集体讨论决定。

1.5 文献的质量评定 2名研究生根据Cochrane评价手册评价文献的总体重， Cochrane评价手册5.1.0版[10]内容包括：①随机分组的方法；②分配方案隐藏；③盲法的实施：④结局资料的完整性；⑤选择性报告结果；⑥其他偏倚。若全部符合标准则质量等级为A；部分符合质量等级为B；完全不符合质量等级为C。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3进行Meta分析。对于连续性资料，如果测量工具相同用加权均数差(WMD)；如果不同，用标准化均数差(SMD)。各效应量均以95%可信区间(95%CI)表示 。采用χ2检验判断各研究结果间有无统计学异质性。若异质性较小(P≥0.1，I2<50%)，用固定效应模型；若异质性较大(P<0.1，I2>50%)，选用随机效应模型。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索出732篇文献，用EndNote文献管理器去除重复文献352篇，根据纳入和排除标准，阅读题目和摘要，排除文献228篇。通过阅读全文结合质量评价指标剔除不符合的文献34篇，最终纳入9篇文献[11-19]，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的9篇文献质量均为B级，其中有6篇文献报告了具体的随机分组方法。所有数据结果完整，无失访的情况。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 文献的质量评价 在纳入的9篇文献[11-19]中，单个研究的最大样本量为202例，最小样本量为84例。总样本量为1 112例。纳入文献的质量评价见表2。

表2 文献质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 生活质量 有2项研究[11,17]报告了采用SF-36量表评定病人的生活质量，总体异质性结果是I2=85%，P=0.01。结果显示，观察组宫颈癌病人的生活质量高于对照组，差异有统计学意义[WMD=12.98,95%CI(8.48,17.49)，P<0.000 01](见图2)。有2项研究[13-14]报告了采用EROTCQLQ-C30量表评定病人的生存质量，结果显示差异有统计学意义[WMD=2.32,95%CI(1.80,2.84)，P<0.000 01]，表明观察组宫颈癌病人的生存质量优于对照组(见图3)。

图2 两组病人生活质量(SF-36)得分的Meta分析

2.4.2 负面情绪 有3项研究[11,15,19]比较了两组病人的焦虑得分情况，共有292例宫颈癌病人，因异质性较大(I2>50%)，结果显示相较于观察组，对照组宫颈癌病人焦虑得分更高，差异具有统计学意义[WMD=-12.32，95%CI(-14.07，-10.57)，P<0.000 01]，如图4所示。

图4 两组病人焦虑(SAS)得分的Meta分析

有2项研究[15,19]报告了两组病人的抑郁得分情况，共有186例宫颈癌病人，异质性较大(I2>50%),结果表明差异具有统计学意义[WMD=-11.32，95%CI(-12.82，-9.82)，P<0.000 01]，实施延续性护理后，试验组宫颈癌病人的抑郁得分低于对照组，如图5所示。

图5 两组病人抑郁(SDS)得分的Meta分析

2.4.3 自我护理能力 有2项研究[12-13]比较了两组病人的自护能力，共有282例宫颈癌病人，由于异质性较大(I2>50%)，不存在统计学同质性(P>0.05),结果显示，观察组病人的自我护理能力优于对照组。有统计学意义[WMD=24.05,95%CI(8.27,39.83)，P=0.003]，见图6。

图6 两组病人自我护理能力(ESCA)得分的Meta分析

2.4.4 癌症康复水平 有3项研究[15-16,18]比较了两组癌症病人的癌症康复评分，由于评价时间不同，分为3个亚组进行分析，Meta分析结果显示有统计学意义[WMD=-10.52，95%CI(-11.96，-9.07)，P<0.000 01]，观察组的癌症康复得分低于对照组，见图7。

图7 两组病人癌症康复(CARES-SF)得分的Meta分析

3 讨论

本文通过对纳入的9篇文献的结果分析表明，由医院科室成立的护理小组对出院后的宫颈癌病人实施延续性护理，在提高病人生活质量、自护能力以及功能康复等方面有效(P<0.05)，可以减少病人的焦虑、抑郁等负面情绪。在实施延续性护理中，护士为病人制订了专业和详细的护理计划(如饮食、盆底肌功能锻炼、切口护理、并发症处理等)，有助于减少病人术后不良反应，维持躯体的正常功能锻炼，并且通过电话、家庭随访和建立网络交流平台等多种方式，护士对病人的遵医行为进行督导同时可缓解病人负性情绪；通过文字、图片、语音、视频等方式推送宫颈癌等疾病相关知识，能提高病人对疾病康复的认知水平，促使病人采取健康的生活方式；医护人员根据家属或病人提供的图片和相关问题进行远程会诊，可为宫颈癌病人提供个性化的康复计划。总之，通过多种渠道的交流和沟通平台，可促进护患、患患之间的交流，不仅有利于提高护理满意度，而且为病人提供了情感、社会的支持。但目前国内的延续性护理主要由病房里的护士承担，少数是由多学科团队共同参与，缺乏标准的操作流程，并且每个科室的护理人员的能力都不一样，缺乏专业的培训，会影响到延续性护理的质量。本研究结果表明，将延续护理模式应用于宫颈癌病人对提高其生活质量是有效的，值得临床上进一步标准化并进行推广。同时，学习借鉴国外多学科多种健康照护人员共同参与的方法，做到住院与出院护理相连接，真正实现长期护理模式。

当然，因受数据库、关键词的选取等因素影响，本研究尚存在一定的局限性：①文献的总体重中等，如9篇文献均未提及分配隐藏和盲法的实施情况。②结局指标都采用量表分析，主观影响较大，可能存在测量上的偏倚。③本课题研究只纳入了中文文献造成国外相关文献及数据的缺失。④缺少长期干预效果的随访。在以后的研究中，完善延续护理的评价指标，同时对操作人员进行专业的护理化培训，开展大样本、多区域、双盲或三盲的高质量随机对照试验研究。

4 结论

研究结果表明，通过延续护理可以有效提高宫颈癌病人SF-36、EROTCQLQ-C30评分，降低病人的焦虑抑郁等负面情绪，提高其生活质量。但目前延续护理模式不统一，缺乏专业化的培训，未在临床上形成统一标准。因此，建议借鉴国外多学科多种健康照护人员共同参与的形式，组建学科交叉的专业团队，以完善宫颈癌病人延续护理的模式。