盆底肌训练病人依从性影响因素的Meta分析

张 雪，王金炎，张亚辉，张红霞，独 焕，张凤娃

盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunctiondisease，PFD)已成为影响女性生活质量的慢性病之一，常见于青少年女性、孕产妇和老年女性，患病率为20.0%～56.4%，虽不威胁女性生命健康，但对其生活、心理、社交产生严重影响[1-2]。盆底肌肉训练(pelvic floor muscle training，PFMT)是指病人有意识地对以耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌为主的盆底肌肉群进行自主收缩运动，以达到增强盆底肌肉力量，改善自我症状的目的[3]。PFMT作为PFD非手术治疗的首选方案，其疗效已得到广泛验证[4]。研究显示，PFMT的疗效依赖于病人的依从性[5]，但由于PFMT易受个人意愿、周围环境、医疗水平和社会经济等复杂因素影响，加之动作单调重复，在训练过程中易产生枯燥、乏味等负性情绪，导致病人依从性差，影响训练效果，加重经济负担[6]。2011年国际尿控协会科学论坛研讨会中提出PFMT依从性的共识声明来为临床实践和研究提供建议[5]。因此，明确PFMT依从性的影响因素对于早期预防和提高治疗效果具有重大意义。近几年，国内外学者针对PFMT依从性虽做了相关研究，但因研究地区、人群、设计方案和样本量等差异，其结果不尽相同。因此，本研究通过Meta分析方法全面收集探索PFMT依从性的影响因素，以期为提高PFMT依从性提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象为进行PFMT的病人；②研究类型为横断面研究、病例对照研究和队列研究；③结局指标为PFMT依从性的影响因素，其测量指标经过整理可得出OR值和95%CI。排除标准：①数据不完整、有明显错误或无法提取数据；②同一数据重复发表；③无法获取全文且联系作者无果；④质量过低(AHRQ评分≤4分，NOS评分≤4分)；⑤会议报告、讲座、综述等描述性研究；⑥非中、英文。

1.2 文献检索 计算机检索中国知网(CNKI)、万方(WanFang Date)、CBM、维普(VIP)、PubMed、EMBase、Web of Science、The Library Cochrane数据库，搜集有关PFMT依从性影响因素的横断面研究、病例对照研究和队列研究，检索时限均从建库至2022年1月6日。同时，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式，中文检索词为盆底肌训练、盆底肌功能锻炼、凯格尔运动、Kegel训练、盆底康复、依从性、遵医行为、坚持、不依从、拒绝、拒绝治疗等；英文检索词为pelvic floor muscle training、pelvic floor muscle exercise、pelvic floor muscle strengthening、pelvic floor training、pelvic floor exercise、Kegel exercise、Pelvic floor rehabilitation、Pelvic floor muscle rehabilitation、PFMT、PFME、PFE、Treatment Adherence and Compliance、Patient Compliance、Treatment Refusal等。以PubMed为例，具体检索策略见图1。

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选和资料提取 文献筛选和资料提取由2名研究者独立进行，如遇分歧则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后进一步阅读全文以决定最终是否纳入。资料提取内容包括：题目、作者、发表年份、调查地区、调查时间、研究类型、依从性评估方式、样本量、平均年龄、各研究报告的影响因素和偏倚风险评价的关键要素。

1.4 质量评价 由2名研究者独立评价纳入研究的偏倚风险并交叉核对，遇分歧时通过讨论或咨询第三方解决。病例对照研究和队列研究采用纽卡斯尔-渥太华(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)量表进行评价。总分为9分，其中≥7分为高质量，5分或6分为中等质量，≤4分为低质量。横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)推荐的条目进行评价，预设≥8分为高质量，5～7分为中等质量，≤4分为低质量。

1.5 统计学方法 采用Stata 15.0软件对数据进行统计分析。最终效应指标用合并OR和95%CI表示，检验水准α=0.05。对合并数据进行异质性检验，若P>0.1且I2≤50%，则认为各研究间无明显统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；反之，则用随机效应模型。采用敏感性分析对比结果的稳健性。通过Egger′s检验判断有无发表偏倚，若P>0.05，表明无发表偏倚。影响因素研究数量较少或数据无法合并时，采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 通过文献检索共获得2 634篇文献，检索的数据库及检出文献数具体为：CNKI(n=388)、WanFang Date(n=562)、CBM(n=302)、VIP(n=113)、PubMed(n=307)、EMBase(n=231)、Web of Science(n=369)、The Cochrane Library(n=362)，经逐层筛选，最终纳入17篇[7-23]研究。文献筛选流程及结果见图2。

图2 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果 纳入研究的基本特征和偏倚风险评价结果见表1。纳入的17篇[7-23]研究中有横断面研究14篇[7-14,16-21]，其中2篇[7-8]为高质量，其余均为中等质量；病例-对照研究1篇[22]为中等质量；队列研究2篇[15,23]为高质量。

表1 纳入研究的基本特征及偏倚风险评价结果

2.3 Meta分析结果 对8项PFMT依从性的影响因素进行合并分析，结果显示，产后抑郁、文化程度高、无家属支持监督和盆底肌功能轻度受损的合并结果异质性较小(P>0.01，I2≤50%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，其余均采用随机效应模型进行分析。结果显示：睡眠障碍[OR=2.10，95%CI(1.15，3.86)，P=0.016]、产后抑郁[OR=2.94，95%CI(2.02，4.29)，P=0.000]、文化程度低[OR=2.92，95%CI(1.84，4.62)，P=0.000]、PFMT认知度低[OR=3.02，95%CI(1.60，5.70)，P=0.001]、缺乏医务人员指导[OR=3.13，95%CI(1.59，6.15)，P=0.001]和家属支持监督[OR=3.20，95%CI(2.82，3.64)，P=0.000]以及盆底肌功能轻度受损[OR=3.17，95%CI(2.12，4.74)，P=0.000]是影响PFMT依从性的危险因素，而产次≥2次[OR=0.51，95%CI(0.28，0.91)，P=0.024]、文化程度高[OR=0.34，95%CI(0.30，0.39)，P=0.000]、PFMT认知度高[OR=0.22，95%CI(0.15，0.32)，P=0.000]、有医务人员指导[OR=0.18，95%CI(0.12，0.29)，P<0.001]和家属支持监督[OR=0.31，95%CI(0.10，0.92)，P=0.035]以及盆底肌功能受损严重则是PFMT依从性的保护因素。见表2。

表2 盆底肌训练依从性影响因素的Meta分析

2.4 敏感性分析 对纳入的影响因素通过更换效应模型进行敏感性分析。结果显示，2种模型下的合并OR值和95%CI较为接近，表明本研究结果较稳定。见表3。

2.5 发表偏倚 对纳入的影响因素通过漏斗图和Egger′s检验分析发表偏倚。由于产后抑郁、有家属支持监督和盆底肌功能轻度受损纳入的研究均为2篇，无法进行偏倚分析，其余因素Egger′s检验结果均显示P>0.05，表明无发表偏倚。见表3。

2.6 描述性分析结果 本研究发现，由于多个影响因素只有单篇文献报告，故只行描述性分析。结果显示，护患关系[16]、自我效能[16]、生活质量[16]、盆底康复训练效果[8]、盆底康复训练时间[18]、有无精神病史[15]以及PFMT是否接受医疗保险[7]、病人是否接受健康教育[14,16]和到医院是否便捷[8,18]均与PFMT依从性有关，但此结论尚需更多大样本、高质量的研究进行论证。

3 讨论

3.1 伴有睡眠障碍和产后抑郁的病人不易坚持PFMT 本Meta分析表明伴有睡眠障碍的孕产妇PFMT依从性不佳，原因可能与体内激素变化、照顾新生儿等使其睡眠时间减少、睡眠规律紊乱导致精神状态差有关[24]。研究指出，睡眠障碍可持续到产后6个月左右[25]，而产后3个月是盆底肌力恢复的最佳时间[26]。提示临床工作者应关注产后女性睡眠问题，减轻产妇喂养压力，提高其睡眠质量。此外，本Meta分析表明产后抑郁是PFMT依从性的危险因素。研究报告，产后抑郁易使产妇产生沮丧、悲伤、烦躁、应对能力差等表现[27]，使其保健意识不强而无法关注到自身盆底问题，增加患PFD的风险。提示临床工作者应重视产后女性心理健康，指导其心理放松技巧，促进盆底肌力恢复。

3.2 文化程度和对PEMT认知与PFMT依从性呈正相关 本Meta分析结果显示，文化程度和对PEMT的认知水平高的病人更易坚持PFMT。原因可能与其接受健康教育的能力较强，获取知识的途径较多，且对专业术语有更好的理解，更倾向于关注自身健康问题而坚持治疗。因此，建议临床工作者采取个性化的健康教育，运用图像、视频等展示盆底肌的位置、结构和形态以及PFMT的过程，以通俗易懂的语言讲解锻炼的方法和注意事项，必要时采取一对一指导，反复强调坚持锻炼的重要性，提高病人认知。

3.3 社会支持与PFMT依从性呈正相关 本Meta分析结果显示，医护人员的指导监督和家属的支持鼓励可提高PFMT依从性，与Fitz等[28-29]的研究结论一致。可能原因为在医护人员的指导监督下，能增强病人PFMT信心，及时了解训练的准确性并得到反馈。因此，提示管理者定期开展盆底疾病相关知识讲座，提高医护人员知识储备水平；临床工作者应借助生物反馈、电刺激等手段使病人了解PFMT的位置和强度，增加锻炼信心；鼓励家属参与到病人PFMT的活动中，给予病人更多支持和鼓励，使其感受家的温暖，坚持盆底肌锻炼。

3.4 盆底肌受损程度与PFMT依从性呈负相关 本Meta分析表明盆底肌轻度受损的病人不易坚持PFMT，与陈莉等[30]的研究结论一致，可能与盆底肌轻度受损病人多无尿失禁等PFD症状，对PFMT认识不足，存在侥幸心理，认为没必要进行锻炼而依从性差；但盆底肌受损严重者多伴有并发症状，为改善临床症状会积极坚持PFMT[31]。提示临床工作者应关注PFD的发病情况和相关因素，尽早识别PFD，开展健康教育，强调坚持PFMT的重要性。

3.5 产次(二胎及以上)是PFMT依从性的保护因素 本Meta分析显示，产次≥2次是PFMT依从性的保护因素，原因可能与经产妇PFD症状严重，盆底结构改变显著，有更多盆底康复需求有关；且经产妇产后抑郁的发生率低于初产妇[32]，更加注重心理保健和相关疾病的预防。随着我国“三孩生育政策”的提出在一定程度上增加了PFD的风险，而坚持PFMT能明显提高PFD的防治效果。因此，提示临床工作者应重点关注孕产妇盆底问题，在产前检查中加强PFD和PFMT的健康教育，提高产妇认知水平；在产后出院指导中强调PFMT的重要性，鼓励家属支持并监督产妇进行锻炼；在出院后配合社区进行随访指导，使产妇坚持锻炼，防止PFD的发生。

本研究的局限性：①纳入的研究大多为横断面研究，受研究设计限制，论证强度有限；②排除了未报告和无法计算OR值的研究，可能对结果产生影响；③纳入的研究对PFMT依从性判断标准存在差异，可能使得异质性较大；④部分因素由于涉及的文献数较少，无法进行Meta合并，只进行了描述性分析。

综上所述，睡眠障碍、产后抑郁、产次、文化程度、病人认知、医务人员指导和家属支持监督是PFMT依从性的主要影响因素。因此，临床工作者应加强对病人的健康指导，注重病人-家庭-社区-医院的协调配合，早期识别依从性不佳病人，采取针对性措施防治PFD。