恶性肿瘤患者PICC置管血栓形成后的保管溶栓与护理措施探讨

李敏 屈卓军

(空军军医大学第二附属医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710038)

三通法和肝素帽法是临床常用保管再通方法，相关文献[1]显示，前者舒适度较差，常见患者不耐受，但对于二者具体应用效果目前存在争议。本文主要分析恶性肿瘤治疗期间针对PICC置管后血栓患者实施保管溶栓的有效性方法和护理要点。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年9月至2021年8月本院收治的PICC置管后血栓的恶性肿瘤患者40例，根据保管溶栓方法不同分组，A组和B组各20例。A组男12例、女8例，年龄19～69岁，置管后2～121 d血栓形成。B组男11例、女9例，年龄20～68岁，置管后3～120 d血栓形成。纳入患者均经B超诊断，静脉内填充，未见血流信号，确诊为PICC置管相关性血栓；资料完整；精神智力正常。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 A组行肝素帽法保管溶栓：(1)肝素帽注射器实施负压吸引，血栓导管肝素帽消毒处理后，注射器械选用9号针头和2 0 mL注射器，取3 mL尿激酶，将注射器垂直插入肝素帽端，保证液面在下方，监测回抽情况，药量10 mL时立即回放活塞。(2)监测溶栓效果。一次溶栓失败，采用三通法实施二次溶栓。B组行三通法保管溶栓：(1)三通负压吸引溶栓。三通接头经过尿激酶预冲后，将肝素帽去除。导管末端经过酒精棉球(浓度75%)消毒处理，连接三通接头。将20 mL空注射器连接在三通接头侧臂部位。10 mL注射器抽取尿激酶，并连接三通接头直臂。空注射器开放三通口，尿激酶注射器关闭接口，前者回抽10 mL，构建PICC导管内负压，侧壁三通口闭合，尿激酶注射器开启三通口，导管内吸入尿激酶。监测溶栓进展，溶栓间隔1 h，溶栓成功后停止，最高溶栓次数≤溶栓次。

1.3观察指标 再通效果：B超诊断静脉血流状态，显示血流状态恢复、静脉中无填充视为成功再通。记录1、3、6、12 h再通进展，统计再通率和拔管率。再通率=12 h内再通例数÷本组例数×100.00%。拔管率=(放弃治疗拔管例数+再通失败拔管例数)÷本组例数×100.00%。再通用时：统计初次再通操作与二次再通操作用时。采用《舒适状况调查简表》(GCQ)评估患者舒适度，分为舒适、基本舒适、不舒适、。舒适度=[(1)+(2)]/(本组例数)×100%。采用视觉模拟评分评估护理操作难度，护理组同组成员分别实施两种操作后做出评价，统计不同保管溶栓方法的平均难度评分，评分、操作难度正相关。

2 结 果

2.1导管再通效果 A组6 h再通率(65.00%)高于B组(45.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。其他时段再通率、拔管率组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 导管再通进展[n(%)],N=20

2.2再通用时 A组初次、二次溶栓用时短于B组(P<0.05)。见表2。

表2 再通用时

2.3舒适度 A组舒适11例、基本舒适6例、不舒适3例；B组舒适4例、基本舒适10例、不舒适6例。A组舒适度为85.00%，高于B组的70.00%(χ2=18.615，P<0.05)。

2.4护理操作难度 A组难度评分为(1.47分为(.3)分，低于B组的(3.91于为(.3)分(t=9.762，P=0.012)。

3 讨 论

本次研究中，对比采用两种不同PICC置管血栓处理方法，可见肝素帽法更具应用优势。再通率比较，A组应用肝素帽法溶栓6 h效果较好，导管再通率较高。观察不同溶栓节点的溶栓效果，显示溶栓处理6 h时A组再通率显著高于B组，其他时段A组再通率数据虽然较高，但与B组差异无统计学意义。从总体溶栓效果而言，两种溶栓方式均有可行性。溶栓进度比较，A组溶栓速度较快，无论是初次溶栓还是二次溶栓，其溶栓用时均相对较短。综合上述数据，可知肝素帽法溶栓可较好地实现短时间内快速溶栓，具有一定优势，但三通法溶栓同样具有其应用价值。三通法安全性较好，不易发生药液渗漏或污染，肝素帽法对溶栓药物配伍要求更高，在溶栓时较易发生肝素帽脱管。但三通法成本较高，同时三通体积大于肝素帽，患者舒适度较高[2]。本文结果显示，A组患者舒适度较高，说明该组患者对肝素帽法耐受度较好，而B组舒适度相对较低，显示该组耐受度较差。操作难度显示，肝素帽法在操作时技术难度较低，可操作性较强，护理干预易于实施。三通法应用难度较高，在溶栓操作时实施难度较大。

在护理该类患者时，应密切观察穿刺点愈合情况，及时识别早期症状。应保证健康宣教到位，促进患者提高PICC置管后自护意识。护理期间应严密监控置管处患肢情况，及时发现异常并上报医师诊断处理，促进血栓预防和早期溶栓保管[3]。在血栓发生后，及时与患者沟通病情，说明溶栓治疗方案，宣教治疗预期和治疗期间禁忌，提高患者依从性。在溶栓用药中，应根据患者具体病情实施抗炎、抗凝用药，监控不良反应，及时调整药量和治疗方案。血栓得到控制后，仍需要服用华法林控制病情，预防血栓复发。护理中应强调规范用药必要性，避免随意用药导致血栓复发[4]。

在保管溶栓治疗中，既往血栓形成史、PICC-DVT发病患者必须及时拔管，本文选取样本时已筛除此类患者，未对其进行研究。溶栓疗效不理想或经过保管溶栓血栓未能有效消退的患者不宜继续置管。此外，患侧锁骨下静脉部位实施化疗前也应拔管。PICC血栓发生后2周内拔管存在肺栓塞风险，此时血栓未在血管内壁有效附着，在拔管操作中较易脱落，进而诱发血栓。保管溶栓治疗中，症状控制成效低于预期，经过B超复查显示未见明显良性转归，或者加重，应考虑拔管。临床突发咳嗽、胸痛、面色发绀、呼吸受限、休克等症状，可能为肺栓塞，应及时上报处理[5-6]。