七氟烷+喉罩全麻管理方案在ROP激光光凝术中的应用

成丹丹 马黎娜 王殊秀 宁养红

(空军军医大学第一附属医院麻醉科，陕西 西安 710032)

早产儿视网膜病变(ROP)是发生在早产儿和低体重儿的眼部视网膜血管增生性疾病。激光光凝术是临床治疗ROP的主要方式[1-2]，最早在单纯表面麻醉下进行，近年来逐渐被复合麻醉所取代。激光光凝术手术操作要求患儿全程制动，术后快速苏醒，早产儿因其本身的生理特点给麻醉带来巨大困难和挑战。本文主要观察七氟烷+喉罩的全麻管理方案在早产儿视网膜激光光凝术中的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1月至2021年1月本院儿科、眼科收治的早产儿视网膜病患儿中选取40例。患儿男女人数比为22:18；平均出生孕周29.5周(27～34周)，手术时平均矫正胎龄(出生孕周+出生后周数)37.8周(35～44周)；手术时体重平均2326 g(1 270～2 940 g)。纳入患儿均为出生孕周<37周，矫正胎龄<60周的早产儿；根据患儿病情，经由本院医师建议，拟行视网膜激光光凝术的患儿；患儿家属愿意全程配合治疗，签署知情同意书。已排除家属对视网膜激光光凝术的安全性有效性存疑，对全麻有抵触心理的患儿；困难气道病史的患儿；术前两周有机械通气或肺部活动性病变的患儿；合并其他严重疾病的患儿；对本研究选用麻醉药物过敏的患儿。

1.2麻醉方法 患儿的全麻管理均由具有5年以上小儿麻醉经验的麻醉医师进行管理。术前4 h禁乳制品，术前2 h禁水，避免患儿过长时间禁食水。入室前给予复方托吡卡胺滴眼液(北京双鹤现代医药技术有限责任公司，H11021793)充分散瞳处理，并使用0.4%盐酸奥布卡因滴眼液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，H20056587， 0.5 mL∶2.0 mg)进行表面麻醉。患儿入室后常规监测心电图，血压，脉搏氧饱和度(SpO2)，并进行充分保温。确认监测运行良好后再开始麻醉，所有病例采用喉罩全麻方式，体重低于5 kg患儿选择1号喉罩(Proseal双管喉罩，下同)并放置胃管，当体重小于2 kg时，喉罩固定时需要确保对位良好。采用七氟烷(上海百特医疗用品有限公司，国药准字H20110142，规格为250 mL，下同)吸入诱导，氧流量3～6 L/min，诱导浓度6%～8%，吸入时间>4 min，喉罩置入前予以1%丙泊酚1～1.5 mg/kg单次静脉注射，快速置入喉罩并连接呼吸回路，及时打开七氟烷挥发罐，麻醉机呼吸模式采用PCV或PCV-VG模式，呼吸频率20～30次/min，调整呼吸参数维持呼气末CO235～45 mmHg。术中维持采用3%～5%七氟烷持续吸入，氧流量1～2 L/min，氧浓度40%～50%，全程不再追加其他镇静镇痛药物。术中液体输注采用微量泵持续泵注。术中维持患儿心率波动不超过基础值±20%，必要时给予阿托品0.01 mg/kg。手术结束前5 min，改纯氧通气，待手术操作完全结束后，再关闭七氟烷，深麻醉下拔除胃管，并吸净胃及口腔分泌物，防止误吸。待患儿自主呼吸恢复且均匀有力，吞咽反射恢复，自主体动明显后拔除喉罩，及时予面罩吸氧，并送PACU继续观察1 h。

1.3观察指标 观察4患儿能否在此全麻管理方案下顺利完成手术。分别于术前安静状态、手术结束时、术后1 h、术后24 h四个时间点，检测并记录患儿的多巴胺、去肾上腺素、肾上腺素水平。于相同时间点记录患儿的心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)四项指标。记录围术期不良事件。

2 结 果

2.1手术完成情况 40例患儿术中无异常体动，均顺利完成手术，成功率为100.00%。

2.2多巴胺、去肾上腺素、肾上腺素水平比较 在全麻状态下，手术结束时、术后1 h，患儿各项指标水平均明显高于术前安静状态，P<0.05；术后24 h时，患儿各项指标水平与术前安静状态比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 不同时间点多巴胺、去肾上腺素、肾上腺素水平的比较

2.3HR、SpO2、RR、MAP指标比较 患儿手术结束时HR、SpO2、RR、MAP与术前安静状态比较有差异(P<0.05)；术后1 h时，HR、RR、MAP与术前安静状态比较有差异(P<0.05)；术后24h，HR、SpO2、RR、MAP与术前安静状态比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同时间点HR、SpO2、RR、MAP指标的比较

2.4不良事件情况 患儿术中均未出现低氧血症，1例患儿(2.5%)术中呼气末CO2突然下降，考虑喉罩漏气，重新调整喉罩位置良好后继续手术。1例患儿(2.5%)拔除喉罩后出现一过性低氧(SpO289%)，仰头抬颏开放气道后恢复。余无不良事件发生。

3 讨 论

ROP激光光凝术最初采用表面麻醉，然后由助手固定患儿头部，但术中因镇痛不全患儿哭闹、挣扎等应激反应强烈，手术操作风险极大[3-4]。有研究[5-6]显示，全身麻醉在激光治疗量、治疗总时间、激光误打总数、角膜水肿和安全性等方面均优于表面麻醉。七氟烷作为吸入麻醉药，具有诱导迅速、消除迅速、麻醉效能强、可控性好、对气道刺激小等优点，较其他吸入麻醉药更适用于新生儿和早产儿的麻醉。而放置喉罩与气管插管相比，不仅可以减少气道损伤，还可大大降低肺部并发症的发生率。

本研究使用0.4%奥布卡因表面麻醉后，七氟烷+喉罩的全麻管理方案，诱导采用七氟烷+单次丙泊酚静注，保证喉罩置入时的麻醉深度，防止麻醉过浅置入喉罩后发生喉痉挛，全程不使用肌松药和其他镇痛药物。此全麻方案优点在于：麻醉深度、患儿清醒速度都容易调控，对肝肾功能影响小，有助于维持患儿的血流动力学处于稳定状态。本文结果显示，40例患儿术中无异常体动，手术均顺利完成。手术结束时、术后1 h，患儿的多巴胺、去肾上腺素、肾上腺素水平均高于术前安静状态，提示即使接受了全麻，ROP激光光凝术依然会使患儿产生应激反应，与研究[7]结果一致。术后24 h时，患儿体内儿茶酚胺水平恢复至术前水平(P>0.05)。

本研究考虑到单纯七氟烷吸入维持，停药后患儿会迅速苏醒(<5 min)，所以手术结束时才停止七氟烷，并维持纯氧通气，故手术结束时间点患儿HR、SpO2、RR、MAP与术前安静状态比较有差异(P<0.05)，这可能与七氟烷刚停药及纯氧通气模式影响有关。患儿术后1 h时HR、RR、MAP与术前安静状态比较有差异(P<0.05)，可能与应激反应有关。本研究围术期不良事件发生率较低，与参与全麻管理的麻醉医师经验丰富，注重麻醉细节有关。七氟烷+喉罩的全麻管理方案，安全有效，与研究[8]结果一致。

综上所述，七氟烷+喉罩的全麻管理方案更适合早产儿视网膜激光光凝术，安全有效，还可以控制患儿应激水平，具有临床可行性，值得推广。