国内外DRG研究应用概述和医院开展DRG付费方式改革的作用及存在问题探讨

周鹏飞，李运明，3，杨孝光，郭 望，3，向雪梅，张瀚博，裴家兴

(1.西南医科大学公共卫生学院，四川 泸州 646000；2.西部战区总医院医疗保障中心信息科，四川 成都 610083；3.西南交通大学数学学院统计系，四川 成都 611756；4.西部战区总医院医疗保障中心基础医学实验室，四川 成都 610083)

医保部门支付参保者住院费用方式分为预付制和后付制，其中后付制作为长期以来费用支付的主要方式，是指在医疗服务方提供服务后，医保方按照支付标准向医疗机构支付医疗费用的方式。后付制虽能激发医疗从业者的工作热情，但其缺点是医疗机构在为患者提供医疗服务的过程中感受不到成本压力，为了追求更高的收入，医疗机构可能存在过度诊疗的问题，使得医疗费用不断攀升，导致医保基金入不敷出。在我国进一步深化医保支付方式改革、加强医保基金预算管理、控制医疗费用不合理增长以及医院高质量发展、精细化管理的大背景下，作为国际上公认先进的医保支付方式，DRG付费方式改革现已在全国范围内全面展开试点。迫于这种“打包付费，超支自负，结余留用”支付方式的压力，医院为了其可持续发展，不得不主动提高其内部效率、规范诊疗行为以减少医疗支出。但DRG在实施过程中也会遇到诸如医疗质量降低等问题，本文在对DRG国内外研究应用概述的基础上，阐述了医院开展DRG改革的作用以及在DRG实施过程中可能带来的问题，并提出相关建议。

1 国内外DRG研究应用概述

1.1 国外DRG研究应用概况

疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups，DRG)原产于美国，其基本思想是病例组合(Case Mix)，即将临床过程和资源消耗相当的病例组合为一个组别。1967年美国耶鲁大学公共卫生学院的Robert团队归纳了一种新型的住院患者病例组合方式并命名为DRG，该方法是基于疾病的诊断、诊疗方式以及个体因素等，将临床特征和资源消耗相似的患者归为一组，并赋予各组不同的权重[1]。为了控制急剧上升的住院医疗费用，美国新泽西州率先在20世纪70年代后期将DRG引入医保付费，有效地遏制了医疗费用的快速增长。美国卫生保健财政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)于1983将DRG引入Medicare住院预付费系统中，有效遏制了医疗费用的上升，缩短了住院天数[2]。最新的美国版MS-DRG(V39.1)于2022年4月起生效。为了应对新冠肺炎(COVID-2019)疫情的大流行，在最新版MS-DRG中，美国疾病控制和预防中心(Center for Disease Control and Prevention，CDC)等部门将一系列与新冠肺炎相关的诊断编码以及用以描述新冠肺炎疫苗在内的治疗(预防)药物编码加入临床疾病诊断编码(ICD-10-CM)以及程序编码系统(ICD-10-PCS)中，以对新冠肺炎疫情背景下的住院病人进行更加精确、细致的划分。

DRG问世后便迅速被其他国家和地区用于医疗保险的付费。作为世界上最早建立社会保障制度的国家，德国在实施DRG之前医疗卫生支出常年不合理增长，医保赤字严重。为了减缓医疗费用的上涨、控制住院天数以及缩小同一疾病不同患者之间的费用差异，德国政府于2003年在澳大利亚版DRG(AR-DRG)的基础上研发形成德国版本的DRG(G-DRG)，截至2019年，DRG组已增长至1318组。G-DRG无论是对于公立医院还是私立医院、社会医疗保险还是商业保险都适用，某些特殊疾病例如心理以及精神类疾病也被纳入DRG支付，另外还充分考虑到了引入DRG可能造成的抑制新技术发展等问题，某些不能通过现有编码报销并且导致医疗费用大幅增长的新技术可申请额外支付，从而鼓励临床创新以及新医疗技术的发展，截至2021年，G-DRG已囊括了360余项额外支付的医疗器械与药品。研究表明，G-DRG的实施在缩短住院天数、减缓医疗费用上涨以及提高病案质量方面效果显著，但带来的弊端是许多医院存在重视医疗结果而忽视护理质量的现象。对此，德国联邦议会于2020年建立了护理的专项付费目录以保障患者合法权益[2，3]。

英国于1986年开始DRG的研究工作，在2003年将新的支付方式-按结果付费(Payment By Results，PbR)引入医院费用支付系统，其是一种类似于DRG的支付方式。PbR两大重要元素分别是服务单元和价格，服务单元又称医疗资源利用组(Healthcare Resource Groups，HRGs)，类似于DRG支付系统中的DRGs细分组，是根据ICD-10以及手术操作分类对患者进行临床服务编码，再把庞大的临床服务编码群体按照资源消耗相近原则区分整合成不同的HRGs，并在HRGs的基础上进一步发展形成了针对医院门诊患者的专科服务单元(Treatment Function Codes，TFCs)，从而将PbR覆盖到所有医院的所有患者。价格即HRGs的支付标准，由卫生部根据医院的平均服务成本确定，全国统一。但支付标准并非是一成不变的，其根据病人是否急诊入院、住院时间明显异常、是否接受特殊服务项目等变化，同时也考虑了市场因素导致的不同地区服务成本的差异，从而对支付标准加以调整[4，5]。

在亚洲国家中，日本于1998年开展了基于DRG-PPS支付方式改革的国立医院试点，在试点的基础上，在2001年开发了具有日本特点的疾病诊断分组系统(Diagnosis Procedure Combination，DPC)，并于2003年将DPC引入特定医院用于支付急性住院患者住院费用。随后在2010年将DPC拓展到疾病诊断分组/按床日定额支付制度(DPC/PDPS)，其采用自上而下、分阶段推行的温和改革路径，由各医院自行决定是否实施该制度。弹性支付和复合支付是DPC/PDPS一大典型特征，复合支付表现为它将按项目付费、按床日付费等付费方式相结合，多种支付方式相互补充；弹性支付是其定额支付标准根据患者平均住院日等不断调整、上下浮动，医院必须提高其诊疗效率、降低平均住院日才可结余[6]。截至2020年4 月，日本版DPC包含18个诊断大类，DPC组数达到4557组，覆盖范围由2003年的82家医院、不足7万个床位扩张至1757家医院，床位达到48万余个，足以涵盖日本几乎所有的急性住院患者[7]。

在实行DRG之前，韩国的医疗保险付费方式为以按项目付费为主的后付制，而这导致了医保赔付病例中医用耗材以及药品费用逐年不断攀升，加之人口老龄化的到来，韩国医保支付方式改革迫在眉睫。为了控制医疗成本，1986年，首版韩国疾病诊断相关分组(Korean Diagnosis Related Group，KDRG)诞生，与日本分阶段、温和的改革方式相似，KDRG前期采取的是逐步扩大DRG病种和参与医院的方式，以及自愿参与的原则，分别经历了试点阶段以及分阶段实施2个阶段。为了扩大DRG病种和住院患者的覆盖类别，韩国于2008年开发了以按项目付费和DRG付费相结合的“新DRG”支付系统，该支付系统类似于日本版的DPC/PDPS。截至2020年，新版的KDRG涵盖了韩国99个医院的567个DRG组，大约覆盖了所有住院DRG组的90%。在实施了DRG后，韩国住院患者的平均住院日、再入院率明显降低，减轻了住院患者的费用负担，并且有效抑制了过度诊疗以及药物滥用现象[8]。

1.2 国内DRG研究应用概况

虽然相比于美国、德国、英国、日本等国家，我国DRG在国家层面上起步较晚，但是我国学者对DRG的研究一直在进行中。20世纪80年代末北京市便成为国内最早关注DRG的研究和应用的城市，北京市医院管理研究所的黄慧英等人[9]在收集了北京市10家医院数十万份出院病例资料和引进当时最新的美国版DRG(AP-DRGⅧ)的基础上，进行了DRGs在北京地区医院实行的可行性研究，并且证明了利用AP-DRGⅧ对北京市三级医院医院住院病例进行分类是可行的，但此后并未出现大规模的DRG研究。

2004年，北京市开展了DRGs-PPS项目研究，在研究了美国AP-DRG和澳大利亚AR-DRG的分组原理和方法的基础上开展对DRG分组器的模拟和验证工作，并于2008年底完成了基于北京地区特点的“北京版诊断相关组(BJ-DRG)分组器”；2011年，北京市 6 家公立三级医院进行了 DRG-PPS试点，成为国内首个开发了完整DRG分组系统、大规模应用DRG进行绩效分析、医保支付制度改革的城市，标志着中国医保支付方式改革的启动[10]，并在试点的基础上开发出BJ-DRG(2014版)，并于2015年以BJ-DRG(2014版)为基础建立了CN-DRG(2014版)。在此期间，国内许多省份都开展了DRG相关工作并形成不同版本的DRG。

2017年6月，国务院办公厅发布了开展DRG全国试点工作的通知[11]。2019年5月，国家医疗保障局等部门联合发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，公布了30个DRG付费国家试点城市名单[12]。10月，国家医保局发布了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，印发了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》，要求各地做好基础数据质量控制，组建专家队伍，提供技术支持。CHS-DRG的出现打破了国内各DRG版本“百家争鸣”的局面，也是目前唯一一个能在全国范围内进行付费的版本，各试点城市及医疗机构必须按照国家统一要求，坚持统分结合，在与国家版本保持一致的基础上，进行动态完善，逐步形成具有中国特色的DRG付费体系[13]。

2021年11月19日，国家医疗保障局发布的《关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》指出，从2022年到2024年，全国范围内全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，2024年底全国所有统筹地区全面开展DRG/DIP付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，实现基本病种、医保基金全覆盖[14]，随后全国多个地区陆续发布本地区改革行动计划，DRG支付方式改革工作将在全国范围内展开。

2 医院开展DRG付费方式改革的作用

2.1 有利于提高病案首页填写质量和数据标准化

病案首页信息是开展DRG分组及付费的重要依据，病案首页信息的完整性和准确性直接关系到DRG分组的准确性以及实施，进而影响科室的绩效考核以及医院的良好运行，因此实行DRG的医院势必要对病案首页质量进行控制。2016年原国家卫生计生委办公厅下发了《关于印发住院病案首页数据填写质量规范(暂行)和住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)的通知》，对病案首页填写的相关要求做出规范，指出使用疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3[15]。DRG付费方式改革可在源头上促使临床医生提高对病案首页规范化书写的重视程度，否则可能导致病例入组错误，进而导致所在科室以及医院的亏损。

2.2 有利于提升医院精细化管理水平

精细化管理是医院发展的必由之路，DRG支付对医院管理和运营发展提出了更高的要求：不仅要提高医疗质量，更要控制不必要的支出，在保证收支平衡的前提下实现医院健康、可持续的发展。通过DRG考核，医院一改之前的“粗放式”管理，管理者能通过直观量化的指标数据了解到医院的收支情况、服务能力(DRG组数、CMI值等)、服务效率(费用/时间消耗指数)及诊治的安全性(低风险组死亡率)，了解本医院的优势科室以及短板，为医院下一步发展指明方向；还能对各个病种的次均住院费用、住院天数进行检测控制，了解医院各个科室的诊治能力，对药品和耗材占比精准监控，在保证医疗质量的基础上实现对医疗成本的控制；另外还可以比较不同医院相同学科DRG组的资源消耗情况，评估学科发展，为学科发展提供更加精细、可比性更强的评估工具[1]。

2.3 有利于加快医院信息化建设水平

医院的信息化、信息系统的互连以及系统改造是DRG实施的基础。并且随着社会经济的持续发展，大数据、互联网技术得到了广泛的应用，医院财务、管理活动涉及的内容多、数据信息量大，传统的医院信息系统(Hospital Information System，HIS)、病案管理系统以及财务管理系统等已经无法满足许多医院现代化发展需求。为了提高病案首页数据质量、医院运营管理效率、满足新形势下医保控费的需要以及保证DRG良好平稳运行，就需要对陈旧的医院各个信息系统进行改造更新，病案首页平台、医院信息系统及首页数据与DRG接口交互等，为DRG的实施提供强有力的硬件保障[16]。因此，通过DRG付费方式改革，能够有效地促进医院加快信息化的步伐、提高信息化建设的水平。

2.4 有利于规范医疗行为，促进临床路径实施

临床路径的实施对于医疗服务的规范化有积极的促进作用，其针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与程序，可以起到规范医疗行为、提高医疗质量的作用，能够有效规避在DRG实施下医院为了降低成本而带来的“医疗不足”以及“分解住院”的问题。研究表明，临床路径在缩短住院患者平均住院日、减少住院费用方面效果显著，有助于提升医院运营效率[17]，因此DRG与临床路径的有机结合可促使医院在保证预期治疗效果的前提下降低医疗成本，减少不必要的大处方、大检查，促使医生选择最优的、性价比最高的治疗方案，并进行推广。因而通过DRG付费方式改革，能够使医院自觉推动临床路径的广泛实施。

3 医院开展DRG付费方式改革可能存在的问题

3.1 错误编码导致入组错误或无法入组

疾病诊断错误编码主要原因是主要诊断选择错误，例如部分诊断编码不能作为主要诊断编码，以及主要诊断与主要手术(操作)不对应。主要诊断是DRG分组的核心，直接影响病例能否入组以及入组的准确性，进而影响DRG组数与CMI值。此外，编码员缺少医学专业知识以及专业素质不足也会导致编码错误。错误编码会造成卫生统计数据体系的歪曲、医院管理人员对医院病人收治和运营情况的错误评估以及可能造成医院和科室的亏损[18，19]。另外，由于编码错误可能导致病案无法入组，虽可再次修改提交，但影响医保考核，多次提交仍无法入组可能被拒付。

3.2 为了控制成本导致医疗质量下降

DRG作为收付费以及医院精细化管理的工具，虽有低风险死亡率等指标对医疗结果进行考核，但其对于医疗质量缺乏正向激励作用。医疗机构和医生迫于经济压力，为了控制成本，可能会在未保证基本医疗需求的情况下取消某些价格昂贵但必要的诊疗项目、缩短住院时长、安排患者提前出院等，导致患者不能得到有效的治疗以及必要的护理，贻误最佳诊疗时机，大大增加了病人疾病复发的风险，还可能导致病人短时间内再次入院，增加医患纠纷以及患者“家庭病床”的额外负担。

3.3 为了增加收入分解住院及费用转移

由于DRG目前仅针对住院患者入院后的费用进行打包付费，并不涉及门急诊付费，因此医院为了减少病人住院时长和费用以及增加额外收入，可能存在将本应属于住院费用的部分进行拆解，将住院病人安排到门诊进行诊疗以增加医院收入。另外，还可能存在医院为了增加DRG付费“打包数量”而分解患者住院，增加患者住院次数从而达到多次收费的目的。

3.4 不利于技术进步以及创新

DRG的核心在于“控费”，这可能会导致临床规避某些必要的但是成本昂贵的技术创新。同一组疾病，新技术的使用会引起整体费用的升高，而在实行DRG-PPS后，使用新技术带来的高额支出由原本按项目付费下患者和医保方承担转变为医院内部成本消耗，医院方面不得不承担新技术使用所带来的亏损，而这很大程度上会抑制临床医生技术创新的积极性。有研究对同一组DRG疾病是否使用新技术以及对医院带来的盈亏进行分析，结果发现应用了新技术组总费用高于未使用组，分析发现应用新技术是造成医院亏损的主要原因，说明了DRG的实行可能会在一定程度上限制医疗新技术方法和新药物的使用[20]。

4 医院开展DRG付费方式改革的措施

4.1 强化病案首页的质量管理

DRG分组依据直接来源于住院病人病案首页，医保清单信息也来源于病案首页，因此病案首页质量对DRG的分组实施以及医院运营管理影响巨大。医院管理者需要提升对病案管理的重视程度，建立常态化、制度化病案质量管理体系，提升病案首页数据质量管控能力；定期组织临床医师和编码员进行系统培训；完善奖惩机制，将病案首页填写质量纳入医师绩效考核以提升医务人员对病案书写的重视程度；加强病案信息化建设，改造升级或自主研究病案管理系统以保障病案首页质量[21]。另外，病案首页信息应该尽量做到自动化拾取，减少人工参与环节，运用信息化手段对病案首页信息进行监督、校验以及修改，在源头上防止病案首页信息错误对后续DRG分组以及付费带来负面影响[22]。

4.2 加快医院信息化建设

医院要加强信息化建设，通过对相关业务系统的信息化改造，从字典层、接口层、系统层、监控层进行信息化升级，建立事前、事中、事后一体化综合监管控费体系，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，提升医院经营和管理水平。另外，医院各个系统之间信息的关联性和逻辑性强，在进行系统开发以及升级改造过程中要进行先期测算，做好规划，注意各个系统的兼容性以及逻辑性，避免出现系统冲突等问题[22]。医院的信息化是一个长期的、持续的过程，要做好顶层设计，分层规划、逐步推进，需要多方面、多科室以及多方面人才协同推积极推进，不可一蹴而就，要在实施中找问题，不断完善、更新各系统，为DRG的实施保驾护航[23]。

4.3 加强DRG付费路径的探索

DRG的运行过程并非是循规蹈矩、一成不变的，要在DRG实施过程中不断进行路径探索，要“摸着石头过河”，改革前期允许试错，要在试错的基础上总结经验。医院要不断提升自身精细化管理的能力，从CMI值等多方面考量，筛选出符合本院实际、兼顾社会公益性以及经济性的优势病种和学科，加大人才和资金投入，提升医院核心竞争力。各地区医院要在充分考虑所在地区实际情况的前提下结合国内外DRG改革经验，不断对DRG进行本土化的改造以及机制优化，开发出适合本地区的DRG版本，例如北京市为了激发新药新技术的创新动力，率先对价格昂贵的创新药械“松绑”，决定试行CHS-DRG付费新药新技术额外支付管理办法，某些兼具创新、临床效益但对价格昂贵的新药新技术可申请额外支付，此举很大程度鼓励了临床创新以及技术进步[24]。

4.4 协同推进价值医疗和DRG付费方式改革

价值医疗是指以相同或更低的医疗成本获得更好的医疗效果，被称为“性价比最高的医疗”。价值医疗强调“以患者为中心”，主要体现在医疗成本、医疗效果和就医体验3个方面。DRG付费方式的实施在控制医疗成本、缩短住院时长、提高医院精细化管理水平方面效果显著，但容易导致医疗机构为了盲目控制医疗成本而降低医疗质量、忽略患者的就医体验和身心健康。而价值医疗能弥补DRG此方面的缺陷，它重视患者的就医体验，不仅包括了对预期治疗效果的重视，还包括了诊治过程中的患者的尊严感和舒适感，通过文化传导展示医护人员对于患者的人文关怀[25，26]。价值医疗和DRG的有机结合能在保证治疗结果的前提下重视诊治过程、降低医疗成本，杜绝过度医疗和诊疗不足问题，从而实现诊疗过程的整体控制。

5 小结

医保支付方式改革是是健全医保支付机制和利益调控机制的重要抓手。以探索建立 DRG 付费体系为突破口，实行按病种付费为主的多元复合支付方式，有助于医保支付方式改革向纵深推进。DRG改革需要医院多个科室的通力协作，要做到临床写得准、病案编得对、财务费用准、信息传得全；医院相关部门要做好付费方式改革的宣传工作，将DRG与绩效薪酬有机结合，提高医务人员的积极性，同时严厉杜绝医疗质量降低等问题，在保证医疗质量的前提下控制医疗成本，推动医院高质量、可持续发展，从而完成DRG改革的平稳过渡。