医保制度整合背景下我国城乡居民卫生服务利用公平性研究进展

陈东权，郭 斌，程怀志，商杰森，宋佳玮

(哈尔滨医科大学大庆校区，黑龙江 大庆 163319)

世界各国政府都高度重视卫生服务的公平性问题，中国政府也不例外。但在改革开放经济体制转轨过程中，由于政府资金投入、城乡居民可支配收入、区域经济发展以及城乡居民医疗保险制度等因素的影响，导致城乡居民健康状况和卫生服务利用存在着较大差异。特别是农村，卫生服务的可及性差及利用不公平性已经成为制约居民健康提升的主要障碍之一[1]。研究表明，城乡收入差距造成了农村家庭现金卫生支出比重高于城市家庭，而农村人口本身就面临着更大的灾难性卫生支出的风险[2]。2016年以来国务院先后出台整合城乡居民医保制度等改革政策，旨在推进医药卫生体制改革，实现城乡居民享有基本医疗保险权益，促进社会公平。为了评价政策实施以来城乡居民卫生服务利用公平性的变化，本文基于文献研究法对我国城乡居民卫生服务利用公平性进行现状研究，剖析当前城乡卫生服务利用不公平性存在的原因并探讨解决对策，为我国卫生改革政策的制定提供理论依据与科学建议。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以中国知网数据库(CNKI)和Pubmed为数据源，选取主题词“卫生服务利用公平性”进行检索，共得到文献218篇，使用NoteExpress软件对检索文献进行数据化处理，逐一浏览文献的题目与摘要进行筛选，筛选标准：以“卫生服务利用公平性”作为主题词的相关研究文献。排除标准：会议论文、文献综述、杂志目录索引、新闻报道以及重复发表等文献。经筛选，剔除了72篇，剩余146篇作为研究的样本文献。

1.2 研究方法

本文采用系统性文献回顾法，是对某一领域的已有文献进行搜集、整理和评估，并按照系统化步骤对该领域进行研究与挖掘，以了解该领域既有的研究重点、方向及问题的分析方法，具有客观、清晰、严谨和公开的特点。

2 我国城乡居民卫生服务利用公平性研究现状

自上个世纪末以来，我国一直在努力建设全民覆盖的医疗保健体系，我国政府为改善公平性做出了巨大努力，先后建立了3种社会基本医疗保险制度，以促进基本医疗保障的公平使用。2009-2019年我国居民卫生服务利用公平性不断提高，尤其是农村居民卫生服务利用公平性得到了明显改善，门诊和住院服务利用的集中指数分别为0.0105和0.0073[3]。但传统的城乡二元结构使其“支离破碎”，即这3种基本医疗保险模式下的参保者属地和身份均呈现碎片化特征，且在医疗服务可及性、保费筹资水平和医疗报销待遇等方面也存在较大差异，从而导致缺乏效率和公平[4]。

杨薇[5]研究表明，新型农村合作医疗在减少卫生服务利用不公平方面发挥了一定作用，但其贡献相当小，也就是说新型农村合作医疗对于改善贫困人口获得正规护理的影响是有限的。孙坚等人[6]也得出类似的结论，对老年人卫生服务利用公平性进行研究，发现存在一种倾向于更高经济群体的不平等性，而新型农村合作医疗在减少这种不公平性方面的效果较差。郭振友等人[7]研究表明，广西桂林地区新农合参合农村居民医疗卫生服务利用公平性相对较差，其门诊与住院服务利用的集中指数分别为0.1785和0.1989。李相荣等人[8]研究发现，2003-2013年我国城乡居民卫生服务利用存在不公平，主要表现在农村卫生资源配置不合理、可及性差和支付能力有限等方面。许建强等人[9]研究表明，不同收入群体中，特别是农村居民卫生服务利用公平性较差，农村医疗保险覆盖面的不断扩大和补偿比例的提高可能对缩小城乡差距起到了积极作用，但其作用有限，应考虑将分散的保险制度整合为一个统一的制度。

在医保整合政策的推行下，虽然目前我国城乡居民卫生服务利用仍存在不同程度的不公平，但制度改革也取得了一定的成效。数据显示，2018年农村地区住院率(14.7%)反高于城市地区(12.9%)，表明农村住院服务利用率有所提高[10]。李超凡等人[11]研究表明，中国医保整合对医疗服务利用公平性产生了积极的影响，既提高了居民医疗服务利用率，又促进了利用公平性，医保制度整合在中国是必要的、可行的且有效的。马超等人[12]通过比较研究发现，城乡居民医保整合显著地缓解了居民医疗服务利用和健康水平上的机会不平等，尤其是在门诊医疗服务利用方面。孙玉凤等人[13]研究表明宁夏城乡居民医保整合前后住院服务利用的集中指数为0.0765和0.0422，证实城乡居民医保整合的确能够缩小城乡居民住院服务利用的不公平性。赵苗苗等人[14]研究发现医疗保险一体化在一定程度上对减少住院病人服务利用的不公平性起到了积极作用，但仍不足以抵消住院服务利用不公平因素的影响，应进一步侧重于扩大融资渠道、提高风险池、缩小保险计划内部之间的差距以及提供更广泛的慢性病福利包，与常娜等人[15]研究结果一致。

3 我国城乡居民基本医疗保障制度整合后存在的问题

3.1 部分地区“一制多档”医保缴费制度损害了公平性

“一制多档”是指将全体城乡居民纳入一个统一的医保制度，分档设置不同的缴费和待遇水平，由参保人自主选择参保档次，并享受不同参保档次的医疗待遇水平，即“一个制度、多种标准”模式[16]。“一制多档”医保缴费模式在医保制度整合初期是合理有效的，它允许参保对象根据自身经济支付能力及其医疗服务需求自主选择不同的缴费档次及所对应的报销待遇[17]。“一制一档”则根据不同人群的收入状况确定差异化的缴费档次与政府补贴机制，但最终获得相同的医疗补偿待遇。易沛等人[18]研究表明，“一制一档”城乡居民医保制度比“一制多档”更符合医疗服务均等化的要求，从公平性角度分析，“一制多档”城乡居民医保实行的是“有差别的统一”，并不利于实现让全体城乡居民平等的享有基本医疗服务的目标。由于城乡二元化结构下经济发展水平的不均衡，“一制多档”缴费模式容易在利益分配中出现新的不均衡，造成隐性的不公平。

“一制多档”制度下农村居民囿于自身的收入经济状况，通常会选择较低的缴费档次，如河南地区“1档(最低档)”缴费参保人群主要为农村居民，而高收入的城市居民则有能力选择较高的缴费档次，这就加大了参保居民中低收入的农村居民与高收入的城市居民之间的报销待遇差异[19]。此外，选择“1档(最低档)”缴费的群体占大多数，但医疗消费支出的大头却多为选择“3档”缴费的少数人群，凸显出该制度有失公允，与国家对应城乡均衡发展的要求越来越不相适应[20]。

范红丽等人[21]采用集中指数分解法分析了“一档制”和“分档制”医保统筹模式对健康不平等产生的影响，结果显示不同统筹模式对健康不平等的贡献率分别为8.62%(一制多档)和3.94%(一制一档)，表明一制多档的城乡统筹医保模式在更大程度上加剧了农村居民的健康不平等。因此，长期来看，“一制多档”医保缴费模式只能作为一个医保整合过渡的政策安排。

3.2 城乡医疗资源配置失衡，出现“逆向补贴”问题

2009年的新医改明确建议促进医疗资源利用，增加农村地区医疗设施建设，以促进社区健康。但目前我国城乡医疗资源配置仍不均衡，城乡之间的医疗资源分配存在巨大差异。数据[10]显示，2020年我国城市每千人口卫生技术人员为11.46人，而农村仅为5.18人；城市每千人口执业(助理)医师为4.25人，而农村仅有2.06人；城市每千人口注册护士为5.40人，而农村仅为2.10人；城市每千人口机构床位数为8.81张，而农村仅为4.95张。在卫生服务可及性方面，城市居民在患病时享有更好的就医条件[22]。此外，农村地区还存在着村卫生室数量稀缺、布局分散，医疗服务设备老化，就医环境较差，基层医疗卫生经费不足等问题，无论是硬件设施还是人力资源都与城市地区相差甚远。这些最终都会导致一个重要的医疗保健问题，即农村居民比城市居民更可能患有慢性疾病，健康状况更差[23]。

研究[24]表明，与城市居民相比，农村居民的基本医疗服务需求尚未得到充分满足。与最富有的五分之一群体相比，最贫穷的群体最不可能获得足够或先进的医疗服务。由于医疗资源配置、医疗服务可及性、医疗服务需求以及人均收入差异的客观存在，支付能力弱、医疗服务可及性较差的农村居民在医疗服务利用方面处于绝对劣势，在统一补偿方案下，产生的医疗费用少，从而获得的补偿金额也就较低[25]。城乡地区医疗资源配置不平衡最终导致了医保基金从农村更多流向城镇“逆向补贴”现象的出现，这与城市反哺农村的理念和促进卫生服务公平性的改革目标背道而驰。

3.3 城乡收入差距不断扩大恶化了医疗保险政策的绩效

2021年国家统计局数据显示，我国收入基尼系数高达0.468，收入不公平性已达到了警戒线。研究表明，不同的收入水平可能导致疾病经济负担的不平等[26]。2021年我国城镇居民和农村居民人均可支配收入分别为47,412元和18,931元，城市是农村的两倍多，城乡居民收入仍存在较大的差距[27]。收入会影响医疗保健费用的支出。1990-2019年，无论是城市还是农村，人均医疗保健支出增幅较大且增速较快，农村居民从19.0元增至1420.8元，同期城镇居民从25.7元增至2282.7元；城乡医疗保健支出的比例从1.35∶1增至1.61∶1，城乡差异仍显著存在，呈现出先上升再下降的变化趋势[10]。2019年，农村居民人均医疗保健支出仅是城市的五分之三，医疗消费支出仍维持在较低的水平[10]。这也意味着一旦产生医疗保健支出，对城乡家庭影响也不一样。对于支付能力强的城市居民来说，因为就医的便利性，较少的时间成本、较高的支付能力，能够更多地在城市满足医疗服务需求；同时，医疗服务利用相对较多，获得了更多的补偿。与城市居民相比，农村居民承担着更重的疾病经济负担。农村地区的慢性病患者家庭的灾难性卫生支出发生率和强度均高于城市地区，表明农村慢性病患者家庭发生灾难性卫生支出的风险更高，疾病的经济负担更重[28]。居民及其家庭如果发生灾难性卫生支出，他们将不得不在医疗保健和其他日常开支(如食物、衣服，甚至住房)之间做出选择。

农村居民为中国经济发展做出了巨大贡献，然而，他们从繁荣经济发展中分享的远低于他们应该获得的。研究[29]证实，关注城乡机会不平等比关注城乡医疗报销平等更有意义。城乡居民报销比例的均衡不足以实现医疗领域的机会均等，需要有利于劣势的补偿政策。

4 对策建议

4.1 因地制宜，最终推进“一制一档”城乡居民基本医保制度的实现

研究[16]表明，为实现与其他医保制度整合成一个统一的全民健康保险制度的终期目标，应尽早制定与参保对象经济支付能力相匹配的“一制一档”城乡居民医疗保险，逐渐消除城乡医疗保险制度的二元化结构。但在我国城乡经济发展不平衡状况下，建立所谓全统一模式，即“一制一档”医疗保险制度需要循序渐进、分阶段进行，不可一蹴而就，也就是由多元化制度或三元化制度逐步过渡到二元化制度，最终实现一元化制度。过渡期间，各地区结合当地实际情况需因地制宜、区别推进，确定最适宜的分档模式。

对于经济相对落后、城乡居民收入水平差异较大的地区，可选择“一制两档”或“一制多档”等过渡性模式。仇雨临等人[30]研究表明，以不同人群支付能力为基础，确定差别化的缴费档次与政府补贴机制、最终居民在待遇享受上获得同样的保障项目与补偿标准，它是一个更公平、更彻底和更全面的医保整合模式；事实证明，这种根据参保人收入水平划分缴费档次，但享有同等医疗保险结算待遇的制度安排一定程度上提高了公平性。同时，政府要做好医保政策的解读与宣传，正确引导“就高不就低”参保理念，并最终构建起筹资水平更高的“一制一档”医疗保险制度，这是我国未来医疗保障制度整合发展的统一模式，也是实现公平统一全民医保制度目标的必由之路。对于经济发达、城乡居民收入差距较小的地区，东莞成功经验值得借鉴：如具备必要的条件和能力则可直接选择筹资水平相对高一些的“一制一档”医保模式[31]。

4.2 充分发挥补充医疗保险的优势，提高卫生服务利用公平性

1978年，《阿拉木图宣言》提出人人享有初级卫生保健。基本医疗保险制度是为了保障人人享有基本的医疗卫生服务，实现初级卫生保健，而不必为支付这些医疗服务费用却遭受经济困难。补充医疗保险作为基本医疗保险的补充形式，通常以“二次补偿”的形式报销患者的医疗费用。研究显示，补充医疗保险可以在一定程度上降低灾难性卫生支出的发生率和强度[32]。经济能力较好的有一定承担能力的居民可以购买商业医疗保险；而经济能力有限的居民如符合规定则可以享有国家医疗救助，防止因病致贫、因病返贫。商业健康保险除了作为医疗费用保险的补充，还有针对大病的定额给付，用以补偿因患病造成的收入和后续康复费用。典型国家商业健康险与基本医疗保障制度的对接经验也表明：无论一个国家以何种医疗保障制度为主导，都需要商业医疗保险与基本医疗保障制度对接融合，以发挥商业健康险在费用控制、保障水平和经办管理等方面的优势。在“一制一档”医保统筹模式推进的过程中，也应注重发挥商业健康险所具有的公益性质和补充作用，推进二者相结合，从而构建一个覆盖面更广、医疗服务更合理、质量和效率更高、成本更低的医疗保障体系[33]。

补充医疗保险的特点是自愿参加，其覆盖率较低。数据显示，城市慢性病患者家庭补充医疗保险覆盖率从2012年的0.90%上升至2018年的1.81%，而农村慢性病患者家庭补充医疗保险覆盖率从2012年的0.20%上升至2018年的0.89%[27]。因此，我国政府应该鼓励补充医疗保险的发展，形成多元化医疗保险体系，进一步减轻城乡居民患病所致的疾病经济负担。

4.3 优化医疗卫生资源配置，促进公共卫生资源向农村流动

农村地区未满足医疗服务需求的情况普遍高于城市地区[34]，但城乡差距的显著缩小反映了我国正在进行的卫生体制改革的积极影响。在城市地区，门诊使用不足的主要原因是“病情不严重”，而在农村地区则是“没有有效的诊疗”，这可能是由于高质量的医疗资源集中于城市地区造成的差异。医疗资源的合理配置可以视为一个正的“等边三角形”，指的是将医疗资源配置到人口更多、医疗需求更大的农村地区，但我国的医疗资源配置实际上是一个“倒三角”。研究表明，提高城乡报销比例可能不足以消除城乡居民在医疗卫生服务利用方面的机会不平等。在城乡二元社会结构和城乡收入差距扩大的背景下，转向有利于弱势群体的政策将是促进医疗机会平等的更有效途径。需强化政府和公共财政投资责任，加大农村公共卫生设施建设，改善基本医疗卫生服务可及性，提高医疗卫生资源质量，缩小城乡居民卫生服务需求与利用差异。政府应该促进城乡移民和地方农村城镇化，这将使农村家庭更容易获得医疗服务。通过全科医生人才定向培养，弥补农村基层医疗机构人才紧缺的短板。依据实情协调城乡卫生资源配置，以居民的卫生服务需求为导向，避免医疗卫生资源的粗放投入，通过推行基层首诊制度、农村基层医疗机构资源建设等综合手段，优化农村基层医疗机构的服务质量和诊疗水平，提高基层医疗资源利用率，提升农村居民就医体验感[35]。

在强调政府主体责任的同时，也应积极鼓励非盈利组织和社会组织等社会力量参与到医疗资源优化配置中，支持并鼓励市场主体积极参与基层医务人员、各类药品、基础设施保障以及相关设备等资源配置环节，构建以政府为主导、社会力量共同参与的城乡医保整合多元治理体系。

4.4 实施劣势补偿政策，进一步完善医疗保障制度

不断缩小城乡居民之间医保报销待遇差距并最终实现统一标准是城乡医保整合的重要目标，但是这种模式下的居民保障水平仍与其经济收入水平直接挂钩，极易造成不同收入群体之间出现医保碎片化的现象，违背了公平性普惠制医疗保险的根本要求[36]。因此，在不断完善医疗保险政策时仍应考虑城乡收入差距不断扩大的趋势。目前，仅普遍保持城乡居民报销比例的水平显然不足以缓解城乡医疗服务利用不公平，非常迫切地需求有利于劣势的补偿政策。健康是一项基本人权，公平是该制度的核心。全民健康保险要求每个人都能获得所需的优质卫生服务，而不致面临经济困难。但研究表明，收入较高的居民比收入较低的居民更可能拥有良好的健康，因为他们拥有足够的物质资源促进其健康[37]。

医疗保险制度并不能有效缩小城乡收入差距，且这种收入差距已经恶化了医疗保险政策的绩效。城乡结构和收入之间的差异最终会导致居民支付医疗服务能力的差异。毫无疑问，负责医疗保险政策制定和监督的相关政府部门已经为缩小城乡居民报销待遇差距付出了许多努力。然而，由于城乡收入差距正在扩大，这种努力可能会适得其反。根据经济学家罗默的最大化原则，政府应重点关注农村低收入群体，提高农村贫困人口疾病负担能力，提供更多的免费医疗服务；对于较为不发达的农村地区，或者患有重大疾病的农村家庭可采取定向医疗救助政策进行精准帮扶，加大政府兜底保障和补贴力度，以确保满足农村弱势群体的基本医疗卫生服务需求。此外，它还可以通过收入效应增加养老金，减轻农村贫困人口的疾病经济负担。