国内外卫生系统脆弱性研究进展与思考

王羽璠，万建成，刘 远，孙丽丽，邹冠炀

(1.广州中医药大学公共卫生与管理学院，广东 广州 510006；2.广州市荔湾区疾病预防控制中心，广东 广州 510000；3.广州市疾病预防控制中心，广东 广州 510440)

新冠肺炎疫情的爆发将全球公共卫生系统的脆弱程度充分暴露，同时为提升系统韧性敲响警钟。学界尚未对卫生系统脆弱性明确定义，国内也缺少对卫生系统脆弱性的直接研究。本文从脆弱性概念着手，对国内外相关文献进行梳理和总结，并为疫情常态化背景下加强卫生系统建设提出建议，以期为今后相关研究提供参考。

1 相关概念

1.1 脆弱性

脆弱，汉语释义为“易折易碎”，描述物体时为不坚强、不稳固的意思[1]。脆弱性意为“容易受伤”[2]，对应英文“vulnerable”和“fragile”。二词源自拉丁语“vulnus”和“fragilis”，分别是“伤口”和“易碎的”意思，前者用来比喻对非物理攻击的无防御能力；后者起源于“frag”(打破，粉碎)和 “-ilis”(服从，易受)2个词[3，4]。在最初应用的领域，即流行病学领域，脆弱性用于描述更易发生或感染流行病的地区[2]；在应急管理领域，H’horges[5]将脆弱性定义为导致系统性失败和崩溃的级联效应的品质；在生命伦理学领域，Carmo等人[6]认为，脆弱性是由于个人固有的脆弱而处于危险或暴露于潜在伤害的状态。

对脆弱性一词的理解和使用随着二十世纪80年代处理艾滋病流行的新方法而演变[6]。因为人们逐渐认识到传染病的易感更多是由于一系列经济、社会和文化因素，而非个人行为[6]。二十世纪60年代至80年代，脆弱性概念研究从自然灾害拓展到生态学、地理科学等领域；二十世纪90年代以来得到更多关注，相关研究已广泛分布于金融学、灾害学、社会学等领域，与资源环境、政策指标、社会经济等紧密相关，用以评价地区发展状况以及衡量未来发展规划[2，7，8]。

1.2 卫生系统脆弱性

脆弱性是健康领域常用的术语，但它仍然是一个有多种定义的概念[9]。卫生系统是指所有致力于卫生行动的组织、机构和资源[10]，是卫生机构和卫生从业人员按一定秩序和内部联系组成的功能整体[11]。脆弱性(社会、政治、经济、环境和安全等)与卫生系统以及健康之间存在着很强的相互联系[12]，因为医疗系统对不确定性的反应方式可能会使患者保持无知，从而为他们带来进一步的脆弱性[13]。WHO指出，卫生系统对国家健康状况和卫生规划的运作至关重要。而逆向来看，卫生规划不仅帮助实现卫生系统的目标，而且有助于减轻总体脆弱性[12]。

2 研究现状

2.1 国内研究现状

在社会科学领域，国内文章对“脆弱性”的研究多着眼于以“金融脆弱性”“银行脆弱性”等为主题的金融学、以“城市脆弱性”“贫困脆弱性”为主题的宏观经济管理与可持续发展学和农业经济学。卫生健康领域中许多文献使用脆弱性的概念来表示患某些疾病或遭受环境危害的潜在风险[14]。

国内现有卫生系统脆弱性研究较少，且主要集中在卫生系统应对气候变化脆弱性和农村基层公共卫生应急系统脆弱性两方面，有一定的局限性。学界对卫生系统脆弱性的内涵因学科差异尚未有统一标准。仇蕾洁等[15]在讨论农村基层公共卫生应急系统脆弱性时，认为应急系统脆弱性是公共卫生应急系统及特定范围内人群健康水平因内部的不稳定性，易受到某种外部因素的干扰，缺乏抗拒干扰，恢复初始状态的能力；而应急能力是整个脆弱性研究的中心环节，农村滞后的预防和监测机制以及专业应急能力不足等是农村基层卫生应急系统脆弱性的主要原因。武春燕等[16]认为突发公共卫生事件应急系统的脆弱性主要是指公共卫生应急系统的某些构成部分易受干扰和影响，存在薄弱点，对突发公共卫生事件适应性不强，应对乏力。该团队同时指出在新冠肺炎疫情的应对中，农村突发公共卫生事件应急系统在制度体系、组织保障、人力资源、资金物资储备、居民意识5个方面的脆弱性表现尤为突出。薛乔丹等[17]对我国省际卫生资源系统脆弱性进行了综合评价，将卫生资源脆弱性界定为在健康风险或损害的压力下，国家、社会、个人所表现出的卫生资源供给、利用现状及能力，并得到我国卫生资源系统脆弱性是由社会因素决定的压力主导型，且省际间存在差异性。

在研究卫生系统应对气候变化脆弱性方面，古德彬等[18]评估了气候变化背景下基层卫生系统的脆弱性和适应能力。其团队通过收集广东省3市25名基层卫生机构管理人员对基层卫生系统气候变化脆弱性和适应能力的主观认识和评价，得出基层卫生系统应对气候变化的能力为严重脆弱，未来脆弱性处于严重和一般之间。结合兰莉等[18，19]对哈尔滨市卫生系统应对气候变化 VRA 的调查结果，提示基层医疗卫生机构管理人员认为目前基层卫生系统应对气候变化脆弱性会更加严重，适应气候变化、保护公众健康措施的可持续性一般，但仍对未来风险的应对抱有信心。

2.2 国外研究现状

国外的脆弱性研究主体多集中于“脆弱”和受冲突影响的国家[20]、社区、临床科室、特定人群、气候变化等。Diaconu等[21]将脆弱国家视为政府不愿意或无法为其人民提供核心职能和基本安全的国家。Macharia等[22]通过为肯尼亚的子县编制和计算社会脆弱性指数(SVI)、流行病学脆弱性指数(EVI)和社会流行病学脆弱性指数(SEVI)，量化和反映出该国最脆弱的人群及其地理位置。Kim等[23]在研究芝加哥COVID-19死亡中的社会脆弱性和种族不平等时，指出该市COVID-19死亡病例主要集中在非裔美国人社区的原因是贫困、种族歧视和空间排斥等结构性脆弱性已经摧毁了社区能力，加之疫情大流行之前，这类社区受多种慢性病干扰的情况已尤为严重，继而得出社会脆弱性和健康风险共同导致了COVID-19死亡中的种族不平等。Wardrop等[24]在研究脆弱性在急诊科的应用时，认为脆弱性是一个过程，在急诊科患者的脆弱性的过程性体现尤为明显；内在和外在因素共同导致了它的风险状态。同时强调脆弱性是可习得的经验，其积极性在于可以从脆弱经历中吸取教训，增强应对机制的能力。Shin Oejin等[25]根据生命经验和文献研究，将退休人员生活领域的老龄化脆弱性进行分类，使用物质、身体健康、社会和心理脆弱性的多维方法检查了退休人员的脆弱性概况，并确定了脆弱性和幸福感之间的关联，表明退休后脆弱性反映了多种不利因素之间的复杂相互作用。Mekuyie M[26]在一项定量研究中，通过应用户主脆弱性指数，确定女、男户主家庭对与气候有关的冲击和压力的脆弱性。结果表明公共保健服务是增强其家庭对气候适应能力的关键一环。而农民却很难获得。更好的保健可及性能够增加家庭对气候相关风险的脆弱性。

虽然该术语适用于国家特定情况，主要用于指脆弱的国家或环境，但脆弱性也用于指有缺陷或资源不足或表现不佳的卫生系统。Diaconu等[21]对全球卫生领域“脆弱性”相关文献进行范围审查，指出这一概念越来越倾向于在描述卫生系统与社区资源的相互作用时使用，长期处于经济、社会政治和环境压力因素影响的地区或社区，其卫生系统脆弱性主要是指有缺陷、资源不足或表现不佳的，且信任对于寻求健康服务利用以及卫生系统和社区复原力具有重要意义。

在Rae Dong等[27]对肯尼亚农村地区焦点小组进行讨论时，发现对卫生系统的怀疑态度是实施非传染性疾病计划的潜在障碍，不仅患者因就医过程中缺乏尊重、没有得到充分服务而对临床提供者缺乏信任，临床医生也因药物供应不足和医院人员不足对卫生系统表示怀疑，这进一步影响其照顾患者的能力。随着COVID-19在全球传播，生活在卫生系统薄弱的冲突地区的人们受到最严重的打击[28]。在巴勒斯坦，卫生系统缺乏有效的治理、循证政策、资金、知识和信息共享、资源和技术以及卫生行动者之间的协调，阻碍了国家实施有效的卫生应急计划和应对COVID-19[29]。在印度，各邦拥有管理卫生系统的主要权力，因此各邦之间以及内部城乡一级均存在着巨大的医疗资源差距，第二波COVID-19中，缺乏可及性、覆盖面和供应的印度卫生系统在庞大的医疗服务需求下遭受了系统性的崩溃[30]。南非豪登省建立了创新、多部门和全面的省级COVID-19应对措施，包括数字创新、寻找合作伙伴和为抗疫提供专用资源，但个人防护装备腐败、卫生机构封锁、信息系统脱节、政府间关系不佳等脆弱性问题也被充分暴露[31]。

2.3 总结

强健的卫生系统支持着突发公共卫生事件的预防、应对及预后各环节工作科学开展，而不会陷入混乱局面。卫生系统脆弱性是入境问俗的，因此大部分研究是从某地区或具有共同特征的地区展开。国外关于卫生系统脆弱性的研究较早，其中定量研究大都通过构建评价指数以量化系统脆弱性程度，实证研究主要基于问卷和访谈的统计分析揭示系统脆弱性原因，也有少部分论文总结了相关地区为增强卫生系统作出的有成效的努力。在国内，公共卫生领域的脆弱性研究寥寥无几，且发表时间在近8年之内，集中在新冠疫情爆发以来，可见研究深度广度和理论发展仍处于初步上升时期。同时，国内目前缺少对城市、国家卫生系统脆弱性的系统性的研究，而是集中于应急、卫生资源等方面的评价；其次，总结国内外系统脆弱性的文章甚少。本文通过文献梳理，总结了卫生系统韧性的国际经验，对减少我国卫生系统的脆弱性具有一定的借鉴作用。

3 脆弱性研究对突发公共卫生事件下加强我国卫生系统的启示

新冠肺炎疫情大流行对卫生系统的冲击巨大。在我国，卫生系统脆弱性也表现在医院停诊、非新冠患者就诊延误以及医院感染事件上。医院停诊使得肿瘤患者早期诊断、孕产妇定期检查、慢性病患者的常规诊疗、购药等的求医空间受到了挤压。在一项针对国内慢性病患者的网络调查中，近4成患者表示出现了就医延迟，其中近7成的延迟行为发生于本省市三甲医院[32]。疫情爆发以来，湖北、黑龙江、山东、河北等多家医院都报告了院内感染事件[33-35]。这些问题均反映了我国卫生系统的脆弱性：系统外部资源未能得到重视和有效整合，削弱了联合全社会抵御风险的能力；系统框架内各部分本身具有高依存性的特点，但在实际运行中缺乏互动，配合松散，信息迟滞；在职人员数量不足且应急能力僵化……脆弱的卫生系统不仅无法应对突发且巨大的公共卫生需求，也会使政府、卫生系统和社区之间出现信任危机。基于国内外文献的分析，提出降低卫生系统脆弱性的策略如下。

3.1 提升基层社区卫生治理能力，引导多元主体参与韧性建设

基层卫生设施、人员保障及服务质量未能得到有效的资金支持是卫生系统脆弱的原因之一。社区是基本卫生服务的首要提供者。初级卫生保健是实现卫生安全的途径[36]，此次新冠疫情防控取得良好成效，社区作为最基础的治理单位作用不可小觑。疫情常态化的背景下，一方面，政府应该提高对卫生系统特别是社区卫生服务的重视，包括增加财政支持以保障和完善必要的基础设施、提高基层卫生保健在整体卫生规划的比重，以及规范正式的系统治理结构；另一方面，动员社区各方力量，发挥非营利组织、民营单位等关键群体优势，建立“平时-战时”转换机制，确保社区卫生服务平时准备到位，战时储备充足；再者，引导非正式的社会规范[5]，以强化社区韧性建设，减少卫生系统脆弱性因素。

3.2 支持系统动态协作，提升应急响应能力

系统性风险源于风险之间的联系，具有多个互连的系统中不仅具有独立故障，而且相互依赖或“级联”故障的风险[37]。重大突发公共卫生事件情境下，卫生系统外部环境是高度变化和无序的，因而系统内部的稳定和快速运作是对抗风险逐级传播的关键因素。此外，化解动态风险依靠社会多个政治部门的有效协调和通力配合，特别是利用现代通讯技术和人工智能、大数据的信息监测、预警系统。建议针对突发卫生事件制定灵活可变的管理流程网络，用以支持卫生系统内部应急响应；完善全部门联合应急机制，以容纳横向和纵向层级的快速联动，避免各组织僵化行动而造成危机扩散。

3.3 保障卫生人力数量质量，增强系统可信任度

面对复杂的公共卫生环境，降低卫生系统脆弱性的关键因素之一是提高其劳动力水平。医疗保健质量和可及性会受到卫生人力的制约，从而降低卫生服务双方的信任感。有效的卫生工作者必须掌握提供高质量护理所需的技术知识和技能，也必须具备人际交往能力，才能从事以患者为中心的护理[38]。不仅需要专业知识和人员齐全[39]，也需要在动态响应不断变化的需求和挑战的过程中探索更具前瞻性和包容性的卫生技术[40]。对于政府而言，卫生人员的分布与充足性[40]、工作量与安全性[40]、薪酬福利和包容性的工作环境[41]、支持性监督[42]、赋权[42]和决策回归[43]等都需要科学和创新的管理。最后，也要加强学术界与公共卫生部门之间的伙伴合作关系[44]，以确保充分的教育培训和连贯的人才培养。