曾意荣应用消肿方加减治疗全膝关节置换术后下肢肿胀经验

黄艺伟， 张海涛， 黎嘉澔， 李宜金， 陈锦伦 （指导：曾意荣）

（广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

随着我国人口老龄化现象的加剧及关节外科的发展，人工关节置换手术在我国患者中的应用越来越广。人工关节置换主要用于膝关节骨性关节炎、髋关节骨性关节炎和股骨头坏死等诸多疾病。晚期膝骨性关节炎患者行全膝关节置换（TKA）术较普遍，手术之后患者的症状有显著改善，但术后下肢肿胀是常见的并发症[1]，可严重影响患者的生活质量。中医学中并无关节置换术的相关记载，但根据术后患者的局部肿胀、疼痛等临床表现，可将其归属“痹证”范畴。

目前西医治疗TKA术后下肢肿胀主要采用消炎、镇痛、抗凝、脱水治疗等措施。但对于顽固性水肿及慢性水肿，无论采用口服用药还是注射用药，西药的消肿效果虽较满意，但其不良反应也较多，尤其对于老年患者，如长期使用甘露醇能引起肾功能和水电解质平衡的紊乱；七叶皂苷钠可导致静脉炎等；低分子肝素、利伐沙班等抗凝药物的应用仅仅对于预防静脉血栓有效，而对其他原因如低蛋白血症引起的水肿效果欠佳。目前对于TKA术后下肢肿胀的治疗缺乏有效、系统、高级别循证医学证据支持的治疗方案。

有关中医药治疗下肢肿胀的记载可见历代中医典籍。如《医宗金鉴》[2]记载：“跌打损伤之证专从血论，而内损者多有瘀血，有瘀血者，宜攻利之”，认为治肢体肿胀，当用攻利之法；又如《金匮要略》[3]提出“血不利则为水”，认为下肢肿胀可由痰瘀互结所致。现代中医在继承先贤经验的基础上，针对骨伤科疾病术后的并发症进行辨证论治，可提高术后患者的疗效，减少不良反应，促进机体恢复[4-5]。

曾意荣教授是广州中医药大学第一附属医院关节骨科主任，博士研究生导师，专科学术带头人。曾意荣教授从事医疗、教学、科研工作30余载，在采用中西医结合治疗骨伤科疾病方面较有建树。针对TKA术后下肢肿胀患者，曾意荣教授基于《伤寒论》《医林改错》《世医得效方》《血证论》等经典著作的理法方药进行辨证论治，自拟经验方“消肿方”治疗TKA术后下肢肿胀，疗效较显著。现将曾意荣教授运用消肿方治疗TKA术后肢体肿胀的经验总结如下。

1 曾意荣对TKA术后肢体肿胀的中医病机及治则的认识

现代医学认为，TKA术后产生肢体肿胀的原因是多方面的，涉及炎症反应、深静脉血栓、低蛋白血症、止血带反应、淋巴回流障碍和隐性失血等[6-7]。TKA术后下肢肿胀的病理机制最初是由于手术后机体产生炎症反应，炎症反应出现后可导致各种炎症因子的释放，如白细胞介素6（IL-6）、白细胞介素8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等，均为临床常见的炎症因子，其中IL-6可介导其他炎症因子的产生，IL-8可损伤组织细胞，TNFα可发挥免疫调节作用[8]。之后，机体通过蛋白酶类的释放，对微循环产生影响，导致肢体肿胀。所以炎症反应的核心是微循环系统的紊乱。此外，手术后纤维蛋白原大量渗出，蛋白质参与修复伤口消耗更多蛋白质，使人体出现低蛋白血症，进一步引起血浆胶体渗透压降低，最终导致组织肿胀。再者，手术后机体的各种负反馈调节的参与可加重水肿。如下丘脑-垂体系统可释放多种激素，其中抗利尿激素可提高肾小管对水分的再吸收，致水分在体内潴留，使水肿加重。

《医宗金鉴》[2]曰：“人之气血周流不息，稍有壅滞，即作肿矣”；《黄帝内经》[9]有“形伤则肿”之说。故外伤之人，肿胀严重，色紫暗，刺痛，是为瘀血。手术和创伤属外来伤害，二者作用于人体，可引起皮肉筋骨甚至内脏损伤，由表及里，引起局部气血瘀滞，经络不通，最终导致肢体肿胀。

曾意荣教授根据“形伤则肿”“不通则痛，不荣则痛”理论，认为TKA术后下肢肿胀的发生乃因外伤致皮肉筋骨血脉运行不畅，气滞血瘀，不通则痛；同时，根据“诸湿肿满，皆属于脾”“肺为水之上源”，以及因行TKA术的患者多为老年人，认为TKA术后下肢肿胀患者的病机以气滞血瘀、痰瘀互结、气虚血瘀、肝肾亏虚为特点，处方用药基于防己黄芪汤合桃红四物汤加减，自拟消肿方治疗TKA术后下肢肿胀。

2 曾意荣运用消肿方加减治疗术后肢体肿胀

自拟消肿方由防己黄芪汤合桃红四物汤加减而成，共由当归、熟地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、防己、黄芪、甘草、白术、牛膝、醋三棱、醋莪术等13味药组成，该方具有养血益气、活血化瘀、利水消肿、补益肝肾的作用。

现代药理学研究发现，防己黄芪汤[10]具有抗炎作用，并且可以改善微循环，缓解关节肿胀。相关研究表明，桃红四物汤[11]应用于全膝关节置换术后患者，可有效调节转化生长因子β（TGF-β）信号通路，降低炎症反应，促进肿胀消退和骨愈合，改善膝关节功能。唐荣霜等[12]研究发现，三棱具有抗血小板聚集、抗血栓、镇痛的作用，莪术具有抗血小板聚集、增加血流量、抗炎等作用。Cao Y等[13]研究了川牛膝提取物及其有效部位对急性血瘀证模型大鼠的血液流变学及抗炎作用，并对其进行成分分析。结果表明，川牛膝提取物（CO）和川牛膝有效部位（ACO）对急性血瘀模型大鼠具有明显的改善血液流变学和抗炎作用，活性成分cyasterone和chikusetsusaponinⅣ在体外具有明显的抗炎、抗氧化和抗凝血作用。

临床上，根据TKA术后下肢肿胀的病症特点，可将其辨为气滞血瘀型、痰瘀互结型、气虚血瘀型等。曾意荣教授基于TKA术后肢体肿胀患者的临床病症特点，运用消肿方加减辨证治疗TKA术后肢体肿胀患者。

2.1 气滞血瘀型 气滞血瘀型TKA术后下肢肿胀患者的病症特点为：术肢多见瘀斑，痛有定处，刺痛拒按，舌质紫暗，或有瘀斑，脉多弦涩。TKA术后患者的肢体肿胀，多由于老年人肝肾不足，气血亏虚，皮肉筋骨损伤，气滞血瘀，血脉不通而致，属本虚标实证。治疗当标本同治，扶正祛邪。由于气血亏虚，当以桃红四物汤（桃仁、红花、当归、熟地黄、赤芍、川芎）为主，行补血活血之功；又因老年患者多肺脾气虚，故采用防己黄芪汤（主要由防己、黄芪、甘草、白术组成）以益气祛风、健脾利湿。防己黄芪汤以防己和黄芪为君，防己具有祛风除湿、利水消肿的作用，黄芪具有补气健脾补肺、固表行水之功，二药相合，祛风除湿不伤正，益气固表不恋邪。白术为臣药，补气健脾燥湿，助黄芪补气固表，又助防己祛湿利水。甘草益气健脾和，调和诸药。又因为术后创伤多气滞血瘀或气滞血结，故佐以醋三棱、醋莪术，破血行气，消积止痛。莪术，辛苦温，归肝、脾经；三棱，辛苦平，归肝、脾经。两者经醋制后可用于祛瘀止痛。三棱偏于破血，莪术偏于破气，二者为破血消癥的要药。酌加牛膝引血下行，补益肝肾。

2.2 痰瘀互结型 痰瘀互结型TKA术后下肢肿胀患者的病症特点为：患者体型多胖大，术肢周径较大，局部青紫，痛有定处，刺痛拒按，脘腹痞闷，纳呆，口腻口淡不渴，舌苔多腻，脉濡滑。行TKA手术的患者人群特征多肥胖[7]，体质量指数（BMI）较高，多属中医的痰湿体质。《血证论》[14]曰：“瘀血既久，化为痰水。”中医学认为，津血同源，可相互资生、相互转化。血行瘀滞，水液不行，则化生成痰。痰瘀互结之肢体肿胀，多顽疾，需辨痰之性质。《医方集解》[15]曰：“治痰通用二陈。风痰加南星、白附、皂角、竹沥；寒痰加半夏、姜汁；火痰加石膏、青黛；湿痰加苍术、白术；燥痰加瓜蒌、杏仁；食痰加山楂、麦芽、神曲；老痰加枳实、海石、芒硝；气痰加香附、枳壳；胁痰在皮里膜外加白芥子；四肢痰加竹沥。”《丹溪心法》[16]曰：“善治痰者，不治痰而先治气”。依据以上论述，治疗痰瘀互结型TKA术后下肢肿胀患者可在消肿方的基础上酌加祛痰和行气类（木香、香附）中药，消除生痰之源，以防微杜渐。

2.3 气虚血瘀型 气虚血瘀型TKA术后下肢肿胀患者的病症特点为：术肢多隐隐作痛，局部青紫，痛处不移，面色淡白，神疲乏力，少气懒言，舌淡紫有瘀点瘀斑，脉细涩无力。《景岳全书·血证》[17]曰：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛，痛则形强。人生所赖，唯斯而已。”气属阳，血属阴，互根互用。《血证论·阴阳水火气血论》[14]则提出：“运血者，即是气。”气是血液运行的推动力，气行则血行，因而有“气为血之帅”之说。TKA术后患者多为老年人，多气血亏虚，加之TKA术中出血，气随血脱，进一步加重气虚，无力推动血液运行，肿胀难以消退。曾意荣教授认为，治疗气虚血瘀型TKA术后下肢肿胀患者，需行补气活血、消肿止痛之法，可在消肿方的基础上，减醋三棱、醋莪术，加人参、白术，以及加大黄芪、白术的剂量。

3 病案举例

患者林某，女，67岁。患者因“左侧全膝关节置换术后1个月，下肢肿胀14 d”于2021年9月27日来我院门诊就诊。患者自诉1个月前因左膝严重骨关节炎行左侧全膝关节置换（TKA），术后经抗炎、止血、止痛等常规术后处理后，现仍见下肢肿痛。刻下患者神志清楚，左膝术口疼痛可忍，按之有刺痛，术肢肿胀，夜晚加重，睡眠不佳。且平素痰多易咳，痰白清稀，喜食肥甘厚腻，睡眠可，大便稀溏，小便正常，否认其他病史。舌紫暗苔白腻，脉弦涩。体格检查：跛行，双膝关节无明显畸形，局部肤温正常，左膝可见一长约15 cm的疤痕，术口皮缘对合良好，无明显渗血渗液，皮下有少量瘀斑。左膝稍肿胀，左侧大腿周径56.0 cm，小腿周径37.5 cm；右侧大腿周径51.0 cm，小腿周径32.0 cm。双膝髌上囊压痛（+），浮髌征（-），双膝关节内外侧间隙压痛（+），双膝内外侧应力试验、麦氏征、抽屉试验均（-），右膝关节活动范围为10°～120°，左膝关节活动范围为5°～115°；双下肢足趾皮肤感觉、血运、活动未见明显异常。双侧全腿正侧位+左侧髌骨30°轴位置+右侧髌骨30°轴位X线检查结果示：左侧全膝关节置换术后改变，右膝关节退行性骨关节病。

中医诊断：左侧全膝置换术后（痰瘀互结证）。西医诊断：左侧全膝关节置换术后。治法拟活血化瘀、理气健脾化痰。处方以自拟消肿方加减，用药如下：桃仁10 g，红花10 g，当归10 g，熟地黄15 g，赤芍15 g，川芎15 g，牛膝20 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓6 g，白术10 g，防己10 g，木香10 g，甘草6 g，醋三棱5 g，醋莪术5 g。共处方7剂，水煎取汁约250 mL，分早晚2次服用。

2021年10月5日二诊。患者服药1周后，左下肢肿胀稍缓解，皮下瘀斑消失，左大腿周径53.0 cm，左小腿周径34.2 cm，稍感神疲乏力，食欲一般，睡眠可，二便正常，舌淡红，苔薄白，脉细涩。处方在原一诊方的基础上减木香、醋三棱、醋莪术、半夏和陈皮，加党参15 g、黄芪20 g，以增强补气之功。1周后患者左下肢无明显胀痛，左侧大腿周径52.3 cm，小腿周径32.6 cm，无神疲乏力。

按：患者为老年女性，行左侧TKA术后，左下肢肿胀，皮下稍有瘀斑，舌紫苔白腻，脉弦涩，平素痰多易咳，痰白清稀，喜食肥甘厚腻，大便稀溏，辨为痰瘀互结证。本病标本同治，以桃仁、红花、当归、熟地黄、赤芍、川芎养血活血。老年患者多肝肾不足，又下肢肿胀，加牛膝补益肝肾，引血下行；以半夏、陈皮、茯苓、白术等理气健脾，燥湿化痰；醋三棱、醋莪术活血化瘀。治疗1周后，患者症状明显缓解，但神疲乏力，气虚症状明显，无明显痰湿和血瘀症状，故去木香、醋三棱、醋莪术、半夏和陈皮，加黄芪、党参增强补气之功。继续用药1周以巩固疗效。