陈兴华运用舌咽部火针点刺疗法治疗中风后吞咽障碍的临床经验

2023-03-22余小江杨海涛王圣祺谢雅颖指导陈兴华

广州中医药大学学报 2023年2期

余小江，杨海涛，王圣祺，谢雅颖（指导：陈兴华）

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.广州中医药大学，广东广州 510006）

吞咽障碍是脑卒中后常见的并发症之一，是指由于各种原因导致大脑双侧皮层脑干束及脑干延髓运动神经核受损，引起迷走神经、舌咽神经核及核下损伤，从而出现饮水呛咳、吞咽困难等症状。卒中后吞咽功能障碍可增加患者罹患电解质紊乱、营养不良、误吸、肺炎等风险，其发生率达37%～78%[1]。中风后吞咽功能障不仅延缓患者的康复进程，同时也可引起不良预后及增加卒中患者的死亡率，严重影响患者的生活质量和生命安全[2-3]。根据卒中后吞咽功能障的病症特点，可将其归属中医学的“舌喑”“喑痱”“喑哑”“舌謇”等范畴。

火针是指将针加热后快速刺入人体相应穴位以治疗疾病的一种针灸疗法。目前临床上，火针已广泛应用于内科、外科、骨科、妇科、五官科等各科病症的治疗，且均取得较好疗效。陈兴华教授是广州中医药大学第一附属医院康复护理中心主任，广东省中医药康养学会会长，“靳三针”创始人靳瑞教授的学术经验传承人。陈兴华教授从事中医临床与科研工作30余年，认为局部气血阻滞、枢机不利是引起中风后吞咽障碍的重要因素；使用舌咽部火针点刺疗法治疗卒中后吞咽功能障，其局部点刺具有针刺的作用，可以刺激咽喉部的经络，使咽喉部的气血得以恢复，进而恢复患者舌咽部的局部功能；另外，火针又具有温热刺激的作用，通过在咽部、舌根部进行火针点刺，可以温通局部的经脉，激发局部的经气，促进舌咽部的局部功能恢复。现将陈兴华教授运用火针治疗中风后吞咽障碍的思路与经验总结如下。

1 陈兴华运用舌咽部火针点刺疗法治疗中风后吞咽障碍

目前临床上已有研究者使用火针疗法治疗卒中吞咽障碍，并取得较好的疗效。如金泽等[4]使用火针针刺廉泉、双侧人迎穴治疗中风后假性延髓麻痹，对于改善吞咽障碍有较好效果。袁影等[5]用火针针刺廉泉、水沟、风池、完骨、内关、足三里穴对中风后假性延髓麻痹患者进行治疗，患者的吞咽功能经治疗后得到明显改善。现有的火针疗法治疗中风后吞咽障碍具有一定的疗效，但也存在一些不足，表现为火针治疗选择的穴位如风池、人迎、内关等较分散，各腧穴的下方多有重要的神经血管经过，且针刺操作时进针多较深，容易对患者造成损害等。陈兴华教授认为，局部气血阻滞、枢机不利是引起中风后吞咽障碍的重要因素；运用火针治疗中风后吞咽障碍的点刺点集中在舌咽部，取穴较集中，操作时程较短，可较显著改善舌咽部的局部功能。

1.1 舌咽部火针点刺疗法治疗中风后吞咽障碍的部位与操作陈兴华教授运用舌咽部火针点刺疗法治疗中风后吞咽障碍所选部位为患者的舌根、咽后壁。操作时选用规格为0.8 mm×50 mm的火针；保证患者所处的病房光线良好；患者取仰卧位，一名医护人员取浸过生理盐水的纱块3块，拧干使其不滴水，分别平铺在上唇、下唇及舌体表面，再使用一次性压舌板将患者的舌体压低。点刺点设定如下：在腭咽弓、腭舌弓的头尾和中间各取1个点；而舌根部则在中部及两侧各取1个点；咽后壁则以其中心为参照，在中心及上下左右各1 cm的地方共定为5个点。

火针的操作手法采用特有的“雀啄法”点刺。即操作者常规消毒手部，左手持酒精灯使火焰靠近针刺的部位，距离针刺部位10 cm左右，右手持火针针柄，将针尖针体置入火焰外焰中，将火针体下1/3烧至通红。趁热在一个刺激点，点刺3下，按前两下采用轻刺激，第三下以重刺激的频率进行操作。因操作动作形似鸟雀啄食，故陈兴华教授将其称为“雀啄法”。该手法对于施术者的手部灵敏度要求较高，前两下点刺深度应在1 mm左右，第三下点刺深度在2 mm左右，而且要求速度要快，方能一气呵成。这个操作手法是陈兴华教授在使用火针治疗中风后吞咽障碍的患者时总结出来的特有手法，可使局部刺激量得到保证，以更有效地改善吞咽障碍患者的吞咽功能。

1.2 舌咽部火针点刺疗法的取效机制陈兴华教授认为，中风后吞咽功能障碍除与中枢神经的损伤有关以外，还与舌咽局部功能失调有密切关系。中医学中，早在《灵枢·忧恚无言》[6]中就提到：“咽喉者，水谷之道也”，可见吞咽与咽喉有直接关系。同时，陈兴华教授认为，舌、咽部是多条经脉循行交会之处，是诸多经脉气血运行的关隘。与运化水谷有关的经脉有足阳明胃经、足太阴脾经，此两条经脉均经过咽部，且“脾足太阴之脉，……属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”（《灵枢·经脉》），即足太阴脾经与舌直接相关。另外，与神志有关的手少阴心经，“其支者，从心系上挟咽”，挟食道上循咽喉；与脑髓相关的足少阴肾经，“其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，从肺向上循行至喉咙，挟舌根。故陈兴华教授认为，在舌咽部进行针刺，不仅可改善吞咽功能，还能调节患者的神志及改善患者脑髓功能，从而改善患者与中风后吞咽功能障碍相关的症状。

现代医学认为，参与吞咽动作的5对颅神经的末梢感觉感受器分布在口腔及舌咽部神经，通过舌咽神经、迷走神经传入到孤束核，汇总末梢感觉信息，启动延髓网状结构的吞咽中枢，经三叉神经、面神经、迷走神经、舌下神经到达吞咽有关的肌肉[7-9]。研究表明，脑卒中后皮质及皮质下投射损伤是导致吞咽肌肉麻痹、咽反射减弱或消失的原因。在高频刺激下，突触发生传递效能的变化和突触形态结构的改变，使存活的神经网络内突触联结重组，经过长期强化作用，可以促进患者康复[10-11]。通过同一方式或不同方式的反复刺激，可以使刺激信号通过神经通路传达到对侧半球的脑梗死边缘区功能尚存的星形细胞或神经元，激发其活性，从而重建与周围神经元的信息络网[12-13]。而在局部进行火针点刺可以升高局部温度，改善局部的血液循环和新陈代谢[14]。有研究表明，温热刺激咽喉部可以改善患者的吞咽功能[15]。而现代康复医学临床实践中，也有通过利用冰冻柠檬棒来刺激咽喉基本反射区，以治疗脑卒中后吞咽障碍患者，其机理也是通过局部的感觉刺激，增强吞咽前感觉冲动的传入，降低口咽运动启动的阈值，加速吞咽的进程，改善吞咽肌群的张力，提高吞咽肌群的敏感度，进而改善咽反射，取得治疗效果[16-17]。而火针疗法既有针刺的治疗作用，也有温度刺激的治疗作用，可对神经系统产生调整作用，促进代谢与神经修复，且其产生的刺激较冰冻柠檬更强[18-20]。故陈兴华教授采用火针点刺疗法治疗中风后吞咽障碍所选部位为舌根、咽后壁。

2 病案举隅

患者陈某，男，55岁，于2020年9月15日初次就诊。患者家属代述：右侧肢体乏力伴吞咽困难2个月余。患者于2个月前无明显诱因感右侧肢体乏力，随后出现言语不能，无口眼歪斜、头晕头痛、恶心呕吐等不适，急呼120送至当地医院就诊。入院后颅脑CT检查结果提示：左侧基底节区及放射冠区脑出血，予以颅内血肿清除术等治疗后，病情好转而出院。出院时患者遗留右侧肢体乏力、吞咽困难。出院后多次于外院行康复治疗，疗效欠佳。患者既往高血压病史5年，一直服用苯磺酸氨氯地平片（5 mg，qd）治疗，血压控制在正常范围。患者刻下症见：神清，精神可，右侧肢体乏力，言语不能，留置胃管在位，无恶寒发热、头晕头痛，无胸闷气促，无恶心呕吐，纳眠可，二便调。查体：言语不能，定向力、理解力、记忆力及计算力无法配合。粗测嗅觉、视力、视野无法配合，双眼球各方向运动灵活，无复视，无眼球震颤，双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0 mm，直接及间接对光反射存在，调节反射、辐辏反射正常。面部痛觉、触觉正常对称，双侧颞肌、咬肌无萎缩，咀嚼动作对称有力，张口下颌无偏斜。双侧额纹对称，双眼闭合有力、对称，右侧鼻唇沟变浅，口角无歪斜，鼓腮无漏气。粗测双侧听力正常。咽反射减弱，构音障碍，饮水呛咳，吞咽困难。双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩，双侧转颈对称有力。伸舌向右侧歪斜，舌肌无萎缩、无震颤。四肢浅深感觉、复合觉正常。右侧肢体肌肉少许萎缩，无假性肥大。右侧肢体肌力0级，肌张力下降；左上肢肌力5级，左下肢肌力5-级，肌张力正常。右侧指鼻试验、轮替动作试验、跟-膝-胫试验不能配合，闭目难立征不能配合。右侧巴氏征（+）。脑膜刺激征（-）。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细。洼田饮水试验评级5级，吞咽能力评级1级。吞咽造影检查提示：吞咽功能障碍（口腔期、咽期）。

西医诊断：（1）脑内出血（左侧基底节、放射冠区，恢复期）；（2）吞咽功能障碍；（3）言语功能障碍；（4）高血压病（3级，很高危组）。中医诊断：（1）舌喑；（2）舌謇。辨证属痰瘀阻络。治疗上予降血压、营养神经等西医常规对症与支持治疗；中药内服以活血祛瘀、化痰通络为法，采用温胆汤加减治疗，具体药物如下：陈皮5 g、半夏10 g、竹茹15 g、枳实10 g、甘草6 g、茯苓15 g、大枣20 g、生姜15 g、石菖蒲10 g。口服西药：厄贝沙坦片0.15 g，qd；胞磷胆碱钠胶囊2粒，tid。同时，从2020年9月18日开始，隔日予以舌根部、咽部的火针点刺治疗，共治疗15次。

经过15次治疗后，患者吞咽功能较前改善，洼田饮水试验评级为3级，吞咽能力评级为3级。暂停14 d后，患者于2020年11月5日开始隔日予以火针点刺治疗，继续治疗15次。经治疗后，患者吞咽功能较前好转，洼田饮水试验评级为2级，吞咽能力评级为5级。吞咽造影检查提示：吞咽功能障碍较前改善。予以拔除胃管，1个月后电话随访，患者家属述病情稳定，偶有饮水呛咳。

按：该病案患者经过两个疗程共30次的舌咽部火针点刺治疗后，吞咽功能障碍得到明显改善，虽未能完全好转，但已达到满意的疗效。患者吞咽功能障碍已有2个月余，之前虽进行相关治疗，但疗效不显著。分析原因，考虑其脑部损伤范围较大，神经功能损伤较为严重，而之前的康复治疗对其舌咽部的直接刺激不足，故疗效不明显。患者在采用火针治疗前已经服用西药和中药方剂2个月余，疗效并不理想。因患者所服用的药物主要是针对脑卒中患者的二级预防和整体调节，对患者病情确有一定的收益，但并不能针对患者的吞咽障碍。而舌咽部火针点刺疗法可以通过对舌咽部较强的痛觉、温觉刺激，使刺激信号传导至中枢神经，促进神经功能的恢复，从而有效改善患者的吞咽障碍症状。