DRG支付背景下医院运营管理分析

任 巍 武汉大学中南医院

从国家深化医改的发展进程可知，持续攀升的医疗费用与人民群众因病致穷的矛盾突出，为缓解看病难、住院难等社会问题，推动全民医保机制的充分落实，控制医疗费用的不合理增长，国家医保局于2019年印发了《疾病诊断相关分组(DRG)付费国家指点技术规范和分组方案》，2021年，发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。各大使用DRG付费方式的医院开始按照新的支付方式要求，通过对诊疗疾病进行细分，将以往的按项目收费方式转变为按疾病类型进行打包付费的方式，向群众提供优质的医疗服务。DRG支付方式的普及提高了医院对于成本控制、医疗服务的重视，由此，如何发挥DRG支付方式的优势，推动医院的高质量、可持续发展成为医院当前面临的主要问题。

一、DRG支付方式对医院运营管理的影响

(一)制定发展战略

在目前DRG支付方式不断深入落实的背景下，以往一味扩大运营规模的发展战略方针无法保证医院的可持续性运营，医院唯有尽量提升自身的诊断水平、服务质量，方可有效缩短转型升级进程，回归公益性，满足社会及患者需求，取得医院社会及经济效益间的平衡。当前，大部分医院在DRG支付改革的影响下开始重新判断自身定位，在实际工作中更侧重内部的精细化运营管理，并以提高医疗质量、提升医疗服务效率为主要工作原则，利用发扬特色、控制成本、改革制度等多种方式，有效提高医院诊疗与运营能力，在一定程度上增强了竞争优势，引领了公立医院实现高质量发展。

(二)重塑管理体系

DRG支付方式需要全方位落实到医院管理与临床应用中，如信息中心、财务处、临床科室等，具有系统化、协同管理的特征，医院可抓住DRG支付改革工作的契机，完成院内管理机制的创新升级，利用培养并引进专业人才、规范工作流程、强化成本控制等方式，打通各相关科室之间的沟通壁垒，保证决策、运营、业务、管理等工作的协调发展。

(三)提升信息水平

现代化的信息机制是保证DRG支付改革有效落实的基础。公立医院为保证DRG支付改革工作进程、推动院内已有医疗系统与医保平台的有效衔接，不断提升对信息化建设工作的重视，例如，升级医院现有信息系统，创建全新的护士站工作平台，整合院内信息机制，实现各部门信息数据的共享性、精确性、时效性，将DRG支付方式与医院的信息化技术手段相融合，保证支付工作的智能化及自动化。

(四)增加运营风险

DRG支付方式为医院带来了极大成本管理与运营挑战，在按照疾病进行诊断治疗时，若是成本费用远大于DRG支付方式的额度，则超额部分将无法得到相应的补偿，医院将不得不承担相应的费用。在落实全新支付方式的最初一段时间里，部分医院不能很好地掌握二者之间的关系，就使得医保结付环节长期处于超支状态，极大提升了医院的运营风险[1]。

二、DRG支付方式在医院的具体应用

(一)医保控费

DRG/DIP支付改革的全面铺开极大有利于医保控费。第一，利用大数据的技术优势，可创新多种分析方式，实现对患者的医保医疗费用的全面监测，对于可能出现超支情况的病例进行及时的反馈预警，对各医生的干预工作提供可靠参考。第二，对在院治疗的患者进行分组、预测、管控，并通过病组异动状态判断医保超支情况，使得医生不断提高诊疗质量与服务水平，强化费用控制力度。第三，综合出院患者的实际花费状况及DRG平台数据，对各超支状况进行详细分析，并以此为基础提出合理的管理与调整方案。

(二)临床路径

以DRG付费标准为参考，可建立包含超支异动预警、临床路径调整、可行性判断、诊疗方案标准化的全链条管理流程，在确保医疗质量的同时，对各不同病种标准化临床路径下的成本进行反复测算，对其药品、耗材使用情况进行详细分析，保证临床路径的合理性及费用控制的有效性。

(三)绩效评价

以医院的实际服务质量、工作效率、患者满意度、业务量等信息作为参考进行绩效考核，并将DRG支付中的关键指标：时间消耗指数、费用消耗指数、CMI值纳入医院现有的绩效考核体系中，可有效提高医院服务效率、诊疗质量及疑难杂症诊治力度。同时，利用先进的互联网科学技术优势，可精准判断医保结算与医院运行管理工作中的各类潜在风险隐患问题[2]。

三、DRG支付方式对医院运营管理工作的压力

(一)成本构成转移

全新支付方式的落实使得患者的费用支付压力逐渐化为医院的成本压力，成本构成的转移对医院医疗服务能力、财务及运营等部门的工作质量提出了新的要求，医院应提前制定可行的应对方案，创新并升级全新的内部运营体系，一方面要保证医院整体服务质量，另一方面则需要实现医院运营资金的节约，保证医院的长效化发展。

(二)管理要求提高

在DRG支付方式落实后，医院各科室在实际工作中需要尽量保证工作内容精细化，运营成本可控化，诊治流程规范化。各科室应积极引进专业的质控人员对不同的病患病例、成本效率等因素进行分析，并通过病案诊断、手术监管、医院清算等方面保证工作质量，可通过招聘医护工作者或引进专业人员的方式，实现专事专办，缓解在岗人员的工作压力，使其有更多的时间参与精细化管理工作。

(三)绩效核算升级

不同病例的DRG支付结算方式存在不同，可能原本处于结余状态的科室逐渐转向超支，以往的奖惩机制无法适应当下的工作需要，会导致对应的科室规模、人员构成的运转压力增加，与医院的原本的战略规划冲突，在此情况下，需要相关部门积极创新全新的绩效核算方式，将医院的战略发展与政策的推行关联，实现同频共振，同时保护患者与医务人员的利益。

(四)成本控制压力

在全新的付费管理模式中，同一类型的病组其收费方式相对固定。当实际付费低于DRG定价时，则医院可获得相应的结余，否则将处于超支状况。若是医院的部分科室长期处于超支状况，将直接降低医院的运营能力，进而在竞争中处于劣势。在DRG付费改革的全面铺开下，各医院必须做好成本控制工作，一方面需要在保障医护人员科学合理薪资待遇的基础上，减少滥用药物与医疗耗材的浪费情况，另一方面则需要控制各类仪器设备、水电基建、办公科研等资金投入状况，以实现医院的全成本管理，提升医院自身可持续发展水平[3]。

四、医院落实DRG支付方式的策略

(一)树立正确的发展理念

医院的相关管理领导层应当深入学习、挖掘上级部门下发的各项政策法规，充分了解落实全新支付方式的必要性及重要性，坚持以治病救人为主要工作理念，落实公益特性，明确健康、正确的价值观，并以此为基础，综合医院自身的发展定位，创建财务部门、临床科室、运营部门、医保部门、医务处及其他相关职能部门的综合管理机制，并形成配套的统筹发展体系。在实际工作中，紧抓医疗行为与病案质控，严禁随意修改病例病案、盲目调整手术或诊断流程等情况，避免由于人为因素混淆DRG支付的分组方式，进而入错歧义组的情况。医院需要时刻将患者的需求及利益放在首位，以脚踏实地、求真务实为主要原则，做好医院的日常医疗服务、运营管理工作。

(二)提升成本管控意识

在国家全面推行DRG/DIP支付方式的背景下，医院需要对现有可控成本进行全面梳理与管控，采用到三级科室的成本核算方式，依据各科室的具体状况有针对性地运用绩效杠杆进行调节，帮助各临床医护工作者提升成本管控意识，并创新定额、限量等方式实现成本的有效节约，避免出现不必要的浪费，影响医院的可持续运转。

(三)结合临床管理工作

在医院升级并完善内部管理工作期间，相关管理人员需要注意保证各项费用管控机制的落实，从医疗成本的方面控制资金流向。例如，管理部门可将不同病种的具体管理方式与临床路径、DRG支付方法相结合，严格遵循院内的各项工作规章制度，在保证临床诊断、治疗等服务工作质量及成效的同时，实现成本的有效控制。将DRG支付方式与临床管理工作相结合，将保证各医疗项目及诊疗环节成本管控工作的有序推进。

(四)创新DRG病组化

利用全新的DRG支付方式推动医保机制的全面执行，可创新超支自负、结余留用的工作制度，并以质量结付代替以往的数量付费方式，激发预算管理工作先进性及智能性，促进医院多角度、全过程、不间断预算管理工作的实行[4]。

(五)推动全面预算管理

通过对当前的DRG支付方式进行深入分析可知，医院可综合自身发展优势确定科学、可行的收支管理方案，并以年度为周期建立全面预算管理机制，深入挖掘各项医疗诊断业务的需要，保证整体管理方案的精细化。第一，明确预算管理工作的整体目标，对现有的预算作业流程进行完善，为整体预算管理体系的制定与执行提供可靠的参照，保证预算管理工作的公信力及影响力。第二，加强财会管理部门与临床科室的沟通交流，保证各项预算机制的有效落实，为其有序推进提供有力保障。第三，相关人员需要主动创新并改良预算管理考核制度，对于各考核指标进行较为科学的评估，提升数据结果的精确性及客观性。第四，引进当前较为先进的信息技术，为预算管理工作提供可靠的技术支撑。

(六)创建全新的管理方式

DRG支付方式涉及多个医院部门，覆盖面较广，由此，医院应当认识到DRG支付方式的系统性与全面性，从医院管理决策层的角度详细划分各部门的实际权责范围、工作权限，并从各部门选调较为专业的医护工作者创建监管责任小组，保证各项管理条款的执行、落实情况，并组建多部门联合、响应迅速的全新MDT管理体系。

(七)做好病案质控作业

病历病案是对患者的发病、诊断、治疗、护理、转归等过程进行客观记录、全面管理的载体，详细记载了整个诊疗流程的具体行为，可以为后续的教学、治疗、科研等工作提供精确的信息资料，同时也反映了医院整体的医疗服务成效及管理水平，为后续的DRG支付分组及保险赔付工作提供可参考的依据。若是无法保证病例各项信息的完整性及精确性，将导致大量不必要的医疗资源消耗，使得医保结付额度低于实际花费，医院自身的经济利益受损，长此以往将导致其无法维持正常运营，另外，也极易被相关医疗保险监管单位怀疑有骗保行为，产生大额的罚款。由此，病案的质量之际医院的医疗服务能力挂钩，关系到DRG支付分组、收费的科学性及真实性，进而影响全新支付方式的实施进程。保证病例的客观性与完整性需要从以下三方面进行考量。一是基础质量管理，即建立专业、标准的二级质控标准及配套工作体系，明确病例的书写规范及奖惩措施，并对专门负责编写临床病例的医护工作者定期开展常态化培训教育工作。二是环节质量管理，即对在院病患的病案提高管理力度，定期对各科室的医护工作者及病案质控人员进行监管，保证其可严格依据医院的要求书写病案，保证其格式、标准均符合预定规范，确保病案的完整性及时效性，重点关注病情诊断及手术环节，保证流程的有序性，对于不合规的部分督促相关人员及时改进。三是终末质量管理，即对已经出院的患者的病案进行结算前的质量评定工作，保证第一时间发现并改正病案问题，并依据整改建议制定可行的管理措施，提升医院病案的书写、管理质量。

(八)重视信息运作能力

在全新的时代背景下，医院应当将电子病历作为主要的工作方式，促进医院的信息化、智能化发展，其优势如下。首先是可极大满足医院现阶段的发展、转型需要，促进其有序运行。其次是实现了医院的精细化管理，对疾病类型、DRG支付分组、负责团队及医师进行详细分析管理工作奠定基础。再次是增强了医院的自治及管理能力，符合医保资金的管理、使用条件，为医保单位的飞行检查工作铺平道路。最后是满足上级主管单位对于电子病历的考核需要，可极大提升医院自身的知名度，在群众中树立良好的形象及口碑[5]。

五、结语

综上所述，将DRG支付方式落实在医院运营的各环节难度较大，在为医院创造发展机遇的同时，也为其带来了挑战。在DRG支付方式的影响下，医院需要保证内部管理工作的标准化、系统化、规范化，不断提升医院的服务成效，相关管理人员可从树立正确发展理念、提升成本管控意识、结合临床管理工作、创新DRG病组化、推动全面预算管理、创建全新管理方式、做好病案质控作业、重视信息运作能力等方面进行综合考量，组建覆盖全面、流程完善的运营管理体系，为实现百姓信赖、病患满意、医院高质量发展的目标而努力，进而推动整体医疗卫生行业的健康发展。■