我国不同人群维生素D缺乏的流行病学研究进展

张旭飞,蒋志滨,陈云志

贵州中医药大学(贵州 贵阳 550025)

维生素D是钙和磷酸盐的关键调节因子及其维持人体骨骼正常发育所必需的一种脂溶性维生素,并且维生素D缺乏与多种疾病密切相关。近年来相关研究表明[1]维生素D的缺乏增加了人体各种慢性疾病的风险,包括心血管疾病、II型糖尿病、自身免疫性疾病等。而维生素D缺乏在人群中普遍存在,无论年龄、性别、种族、国家、地区、膳食、信仰、经济等因素。人体所需的维生素D 80%～100%通过皮肤经太阳照射获得,其主要来源于皮肤中7-脱氢胆甾醇的转化[2]。随着生活方式以及生活节奏的改变,人们日照时间相对不足,导致皮肤中维生素D的合成减少,这会增加维生素D缺乏的发生率。由于富含维生素D的食品供应量相对较低,并且暴露于阳光中的天然紫外线B辐射不足,因此有很大一部分人面临维生素D缺乏的风险[3]。维生素D缺乏定义为:血清25-羟基维生素D[25(OH)D3]<50nmol/L。由于维生素D缺乏对各个年龄段的人群健康产生巨大影响,成为不可忽视的疾病因素,因此被确定为全球性健康问题[4]。我国高龄老人、育龄妇女、学龄儿童的维生素D水平状况成为社会关注的公共卫生健康问题。目前已经证实维生素D缺乏与佝偻病、骨质疏松症、骨软化和骨折等骨骼系统疾病密切相关,但同时与老年慢性疾病、妇产科疾病、儿童疾病等也有密切的相关性。

1 维生素D缺乏与高龄老人

1.1 我国高龄老人维生素D状况一项针对中国大陆居民[5]和一项针对中国老年人[6]的维生素D现状普查均显示我国80岁以上人群中维生素D缺乏高达70%～90%。国内一项基于老年人群的调查显示,上海市高龄老人中维生素D缺乏的比率很高,按照美国NHANES-III标准,25(OH)D3<37.5nmol/L占55.8%,25(OH)D3≥75.0nmol/L仅占3.9%,该比率与北京高龄老人的比率大致相当[7]。调查陕西省西安市2017-2018年间在体检中心查体的556例65岁以上老年人维生素D状况,血清25(OH)D3水平进行测定,调查显示80岁以上高龄老人相比其他年龄段老年人25(OH)D3水平明显更低[8]。随着经济水平的发展,科学技术的进步,尽管我国医疗水平和生活水平发展不够平衡,但都在持续提高,而人们的健康养生意识也逐步加强,由此我国平均寿命也在不断升高。我国目前80岁以上老人已经在社会人群中占有相当的比例并持续增长。高龄老人的健康问题也逐渐受到社会的关注,但至今对高龄老人的维生素D状况研究仍比较少。

1.2 维生素D缺乏与相关疾病近年来在老年人群中,慢性疾病发病率不断上升,其发病机制也更为复杂。当前我国80周岁以上人群普遍有维生素D缺乏的情况,并且与多种慢性或衰老有关的疾病密切相关[9],容易诱发各种相关疾病[10]。在新疆地区将245例80岁以上老年人作为研究对象,轻度认知功能障碍(MCI)的老年患者出现维生素D水平下降[11]。将2016-2018年浙江省嘉兴市的130例慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者作为研究对象,利用血清25(OH)D3对患者认知功能障碍进行诊断,研究提示血清25(OH)D3低水平会导致COPD患者出现认知功能障碍,血清25(OH)D3对认知功能障碍的诊断展示出理想的诊断价值,未来可能成为衡量COPD患者认知功能障碍治疗效果的指标之一[12]。通过选取135例老年原发性高血压患者的血清25(OH)D3与血压变化呈负相关性[13]。选取神经内科诊治的卒中患者和体检中心健康检查者各66例作为研究对象,结果表明维生素D水平与卒中后抑郁程度呈负相关[14]。将2016-2017年北京市434例80岁以上高龄老人进行非酒精性脂肪肝(NAFLD)与血清25(OH)D3水平变化研究,结果显示NAFLD患者血清25(OH)D3水平明显低于无NAFLD高龄老人[15]。

1.3 维生素D缺乏的相关因素由于高龄老人户外活动减少而太阳照射不足,加上皮肤老化,合成维生素D的功能下降,导致25(OH)D3水平较低[16],其他相关因素还包括性别、季节变化、膳食营养、是否饮酒吸烟等[17]。选择50例80岁以上高龄老年女性作为研究对象,分析发现高龄女性血清25(OH)D3水平随季节的更迭而变化[18]。将浙江省330例80岁及以上高龄老年男性作为研究对象,对是否饮酒和饮酒种类进行问卷调查,并检测血清25(OH)D3水平,结果显示:高龄老年男性饮酒行为将导致血清25(OH)D3水平降低,切勿过分相信药酒及葡萄酒的保健功能,应逐渐减少饮酒或戒酒[19]。

经济发展水平、社会养老体系、医疗保障等社会因素是否与高龄老人维生素D缺乏存在着关联,还需要通过大样本的调查研究来证实。关于维生素D缺乏的流行病学调查研究中,高龄老人是最不可忽视的群体。我国正迈向老龄化社会,高龄老人的健康问题成为社会关注的焦点,我们应当让高龄老人高度重视维生素D缺乏对身体的危害,其次还需要大量的研究,探索维生素D缺乏在老年慢性疾病中的发病机制,合理的补充维生素D。

2 维生素D缺乏与育龄妇女

2.1 我国育龄妇女的维生素D状况通过分析2010-2012年中国育龄妇女中血清25(OH)D3水平,将来自大都市和中小城市的1514名育龄妇女作为研究对象,其中只有15.1%的育龄妇女维生素D营养状况正常,其余大多数城市育龄妇女的维生素D水平较低[20]。将2010-2012年我国农村地区1520名育龄妇女作为调查对象,同时收集民族、文化程度、家庭经济收入等信息,结果显示我国农村地区中少数民族妇女和低收入妇女维生素D缺乏而导致的疾病风险令人担忧[21]。国内外许多学者已经证实维生素D缺乏与妇女生殖系统疾病密切相关,育龄女性适量补充维生素D有利于女性生殖健康。研究显示67%～85%的多囊卵巢综合征(PCOS)育龄妇女血清中25(OH)D3的浓度<20ng/mL,并随着维生素D缺乏的加剧而加重排卵功能障碍或无排卵[22]。分析2014-2015年江苏省无锡市288名不孕女性患者25(OH)D3水平,其中80%的不孕女性维生素D严重缺乏[23]。2011年对四川省成都市的135名室内工作的育龄妇女进行25(OH)D3水平测定,由于长期在室内工作加上穿着比较传统导致皮肤在紫外线中暴露的时间减少,造成维生素D合成严重不足[24]。由于部分地区空气质量变差、环境污染严重,以及现代女性以白为美的审美观念导致户外运动减少也是维生素D缺乏的因素之一。

2.2 维生素D缺乏与妊娠期妇女孕前的BMI、季节性和多种维生素的使用是影响妇女妊娠期维生素D状况的因素,而妊娠期维生素D缺乏与中国育龄妇女早产的风险增加有关[25]。2015-2017年北京市17 351例妊娠妇女孕中期血清25(OH)D3<30ng/ml占62.1%[26]。对上海市1695名孕妇进行第1次产前检查,超过90.5% 25(OH)D3低于最佳水平[27]。分析2010-2012年间中国农村孕妇的维生素D的营养状况发现,中国农村孕妇维生素D缺乏率高达75.38%[28]。通过对比有正常生育史的育龄妇女和有复发性早期自然流产史的育龄妇女二者间血清25(OH)D3水平,结果发现有复发性早期自然流产史的育龄妇女血清25(OH)D3水平低下的发生率明显高于有正常生育史的妇女[29]。从2015-2016年对上海827名孕妇首次产检时检测,显示首次产检时低25(OH)D3浓度与妊娠期糖尿病风险增加有关[30]。对2016-2017年江苏省南京市产检的421名孕妇进行血清25(OH)D3水平测定,结果怀孕第1～13周末期间的孕妇血清25(OH)D3水平明显低于怀孕第14～27周末期间的孕妇[31]。

众多研究表明在我国15～49周岁的育龄妇女中维生素D缺乏已经成为了一种极为常见的情况,开展血清维生素D筛查并且合理补充维生素D对于育龄妇女减少生殖健康问题具有重要意义,但确切的分子生物学机制还需大量的研究进一步验证。

3 维生素D缺乏与学龄儿童

3.1 我国学龄儿童的维生素D状况有研究选取了代表我国东部、华西、华南、华北和华中的城市,以及不同经济发展水平的一线、二线、三线城市和农村,并根据样本量和代表性在每个城市或农村随机选择一所大型学校的学龄儿童作为研究对象,在这项跨多地区的研究中发现超过4/5的学龄儿童维生素D摄入量和25(OH)D3水平低[32]。检验2016-2017年河南省郑州市的3587例学龄儿童血清25(OH)D3含量,有272名学龄儿童血清25(OH)D3<50nmol/L,其相关因素包括每天户外运动少于3h、挑食厌食等[33]。2012-2013年江苏省南京市进行体检的2266名学龄儿童维生素D缺乏率为31.1%,明显高于其他年龄段的儿童,而到了冬春季节维生素D缺乏或不足率高达98.8%[34]。对广东省广州市13502名儿童进行血清25(OH)D3含量检测,结果显示学龄儿童25(OH)D3水平明显低于非学龄儿童[35]。选取2014-2017年在广东省佛山市体检抽取的16709份儿童血清为研究样本并检测25(OH)D3水平,其中学龄男童维生素D缺乏率为16.8%,而学龄女童为16.9%,均高于学龄前男童和女童[36]。抽取河北省贫困地区的700名学龄儿童作为研究样本检测血清25(OH)D3,分析显示贫困地区学龄儿童维生素D缺乏率高达71.7%[37]。

我国地域广阔,经济发展水平不平衡,特别是贫困地区寄宿制小学的学龄儿童营养状况不容乐观,维生素D缺乏的状况远远高于经济发达地区的学龄儿童,社会应该给予更多的关注,同时学龄儿童家长应该重视维生素D缺乏给儿童成长带来的疾病风险,并鼓励其参与户外活动,有规律地服用鱼肝油。

3.2 维生素D缺乏与儿童肥胖维生素D缺乏和肥胖是影响学龄儿童的两个相互关联的全球流行病,儿科护士在肥胖学龄儿童维生素D缺乏的预防、筛查、评估、治疗和咨询中起着至关重要的作用[38]。流行病学研究表明维生素D缺乏与学龄儿童肥胖密切相关,但二者间的相关机制尚未完全阐明[39]。学龄儿童中维生素D不足或缺乏与脂肪堆积密切相关[40],肥胖患儿维生素D水平显著低于非肥胖患儿[41]。有研究认为维持正常的维生素D水平可降低肥胖相关疾病的风险[42]。将湖北松滋市117例学龄儿童作为研究对象,研究表明松滋市肥胖和超重的学龄儿童血清25(OH)D3水平存在严重缺乏的现象[43]。

3.3 维生素D缺乏与儿童呼吸道感染国内有观点认为维生素D缺乏与学龄儿童呼吸道反复感染有直接联系。将河南100例呼吸道感染病学龄儿童和80例健康体检正常学龄儿童分为两组,分别进行维生素D水平检测,结果显示学龄儿童出现反复呼吸道感染与血清25(OH)D3水平较低有关[44]。选取2018-2019年川北医学院附属医院确诊的30例反复呼吸道感染的学龄儿童作为观察组,同期进行体检的30例健康学龄儿童作为对照组,结果提示维生素D缺乏与学龄儿童反复呼吸道感染相关[45]。

3.4 维生素D缺乏与其他儿童疾病选取2015-2018年吉林省长春市110例确诊的过敏性紫癜(HSP)学龄患儿作为观察组,并选取同期门诊健康体检学龄儿童110例作为对照组,观察发现HSP患儿血清25(OH)D3水平不同程度地下降,25(OH)D3对HSP的疾病过程产生影响[46]。将2015-2018年从濮阳市共筛选69例患有糖尿病肾病的学龄儿童作为研究对象,维生素D缺乏促使儿童糖尿病的发生[47]。对2016-2018年三亚市的69名患有手足口病的学龄儿童和同期门诊体检的30名健康学龄儿童为对象进行了一项前瞻性观察研究,其中危重手足口病组的血清25(OH)D3明显低于其他组,并且与手足口病的严重程度和预后相关[48]。

维生素D缺乏严重影响着我国学龄儿童的身体健康发育,国内已有许多学者针对血清25(OH)D3低浓度引起的疾病展开研究调查,但也有研究样本量小,研究周期短,缺乏动态监测等不足,有必要扩大样本量并延长研究时间,从而进一步明确25(OH)D3水平和学龄儿童相关疾病进展的关系,并明确维生素D补充剂是否能够降低相关疾病的风险。

4 总结与展望

维生素D缺乏在全球范围内普遍存在,但也出现了明显的地区差异,在人群中的分布也有所不同,其引发了许多全球性健康问题。已经证实维生素D缺乏与佝偻病、骨质疏松、骨软化、骨折等疾病密切相关,另外与老年慢性疾病、女性生殖健康疾病、儿童健康疾病等也有关联,但相关的科学研究还需要进一步的深化。通过大规模、多样本、长周期的随机对照实验来探索维生素D缺乏与高龄老人、育龄妇女、学龄儿童的相关性,以及补充维生素D是否能预防或治疗相关疾病,使这类人群从中获益。相信随着人类对维生素D研究的深入,能够进一步增强对疾病防治的认识。