付于主任皮部浅刺法学术特点及治验举隅

黄 桃 李 盾 孙 洁 付 于△

(1.天津中医药大学第一附属医院针灸科,天津 300381;2.天津中医药大学2021级博士研究生,天津 301617)

付于,天津中医药大学第一附属医院针灸科主任医师,博士后。付主任从事中医临床20余年,对《内经》经络皮部理论及“毛刺”“扬刺”刺皮针法有独到见解,创新性提出皮部浅刺法,并结合现代解剖、组织功能学说进行了针刺量化处理,临床治疗神经精神病症、内科病症疗效显著。兹将其皮部浅刺法学术特点及治验举隅介绍如下。

1 皮部浅刺法理论基础

1.1 调控“皮部-络脉-经脉-脏腑”网络 《素问·皮部论》言“凡十二经络脉者,皮之部也”,皮部的实质是十二经脉及其所属络脉的皮肤分区,皮部经络是呈皮部-浮络-孙络-缠络-系络-络脉-经脉的面-网枝状分布的复杂三维立体结构[1]。该篇多次提到“视其部中有浮络者”,皮部浅行着诸多浮络,浮络向深部经孙络、络脉与经脉相通,而经脉内属于脏腑,如此机体形成了“皮部-络脉-经脉-脏腑”的信息传递和调控机制[2]。皮部受邪,邪气可由此途径由表及里、逐层深入,“邪客于皮,则腠理开,开则邪入客于络脉……注于经脉……入舍于腑脏”。反之,脏腑、经络的病变也可以反向通过此途径外现于体表,使相应皮部出现形态、皮色、皮温、感觉的异常改变[3],如《素问·刺热》曰“肝热病者,左颊先赤……肾热病者,颐先赤”。因此,皮部作为经络系统的重要组成部分,与经络、脏腑气血存在紧密联系,在皮部施以针刺刺激,能够激发皮部经气,通过“皮部-络脉-经脉-脏腑”途径疏通经络,运行气血,调整脏腑功能,从而起到治疗作用。

1.2 激发卫气,平衡阴阳 《素问·五脏生成》记载“人有大谷十二分,小溪三百五十四名……此皆卫气之所留止,邪气之所客也,针石缘而去之”,说明影响针刺取穴的重要因素是卫气的留止、聚集[4]。“用针之类,在于调气”,人体经气由营气、卫气、宗气、元气组成,皮部是以卫气扩散、弥漫为主的经络层面[5]。卫气性质慓疾滑利,不能入于脉,《素问·痹论》言其运行“循皮肤之中,分肉之间”,《灵枢·本脏》则指出卫气具有“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖”的功能。可见,卫气分布在体表皮肤、腠理和分肉之间,与皮部相通,针刺皮部主要激发卫气。此外,皮部也是营气、卫气在体表交会生化之所[6]。营气、卫气同源于水谷精气,营气属阴行脉中,卫气属阳行脉外,二者相伴而行,行于皮肤时通过孙络的调节作用而交会生化,保持相对的平衡,如《黄帝内经灵枢集注》所言“盖大络之血气,外出于皮肤,而与孙络相遇,是以脉外之卫,脉内之荣,相交通于孙络皮肤之间”。因此,付主任认为,针刺皮部,会迅速激发卫气运行,促进营卫之气在皮部络脉的交会生化,调整脏腑、经络中气血分布的不均衡,恢复机体的阴阳平衡。

2 皮部浅刺法的操作特点

2.1 针刺深度表浅,旋转法进针 付主任对皮部浅刺法操作进行了量化处理:针刺时选用0.25 mm×40 mm毫针,以单手进针法操作,即刺手拇指、示指夹持针柄,中指指尖对应需针刺的皮部区域,中指指腹抵于针身下段,当拇指、示指向下轻度按压令针尖抵于施术区域时,中指随势屈曲,稍加旋转针体(顺时针旋转45°～90°),运用指力将针快速刺入皮肤真皮层,深度约2～4 mm,再施以小幅度(小于90°)高频率(120～160次/min)的捻转手法并行针10～20 s,留针30 min。根据现代解剖、组织功能学说,皮肤真皮层内含有肥大细胞、树突状细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等多种免疫细胞,这些细胞是皮肤免疫系统的重要组成部分[7]。针刺效应的关键机制在于肥大细胞脱颗粒释放5-羟色胺(5-HT)[8],而这种现象更多的在真皮层中被观察到[9],故付主任将皮部浅刺法的刺激层面定位于皮肤真皮层。人体皮肤由表皮、真皮和皮下组织构成,皮肤表皮分布有大量的神经末梢,对外界刺激的敏感度高,针尖入皮时会兴奋神经末梢而产生强烈痛觉[10]。而皮肤(不包括皮下组织)厚度为0.5～4.0 mm,其中表皮平均厚度为0.1 mm,但掌跖部位的表皮可达0.8～1.4 mm[11]。故皮部浅刺法针刺深度约2～4 mm,并采用旋转进针法,使针体在旋转中刺破表皮,比起常规直刺手法更易进针。

2.2 以面代点,刺激区域呈区带性 付主任认为,皮部是五脏六腑生理功能及病理状态在体表的一个反应区域,故以皮部理论为指导的皮部浅刺法选取经脉区域皮部而非单个穴点。《素问·皮部论》言“欲知皮部,以经脉为纪”,皮部浅刺法的刺激点位于人体的十四皮部内,即根据十二正经及任督二脉在体表的循行部位而划分的带状区域[12]。其位置不像传统经穴那样固定,只要在皮部施术区域内即可,一般为3～5针,针与针间隔5～15 mm,也可视患者具体情况适当调整针刺间距及用针数目,即体型较小者,针刺间距宜小,用针数目相应偏少;体型较大者,针刺间距宜大,用针数目相应偏多。

2.3 隐性针感,留针以候气至 “刺之要,气至而有效”,常规针刺法多以取得穴位的显性感觉(酸麻胀重)及其循经感传为操作标准,但付主任认为,针感只是得气的一种表现形式,并不能等同于针感,“隐性针感”亦可取得临床疗效。针感主要是指针具刺入皮肤后患者产生的感觉,其性质与针尖所刺激的组织结构相关,“胀”感主要出现在皮下浅筋膜层,“重”感出现在深筋膜层,“酸”感出现在肌肉层,“麻”感则出现在针刺到神经时[13]。付主任指出,皮部浅刺法仅刺入皮肤真皮层,患者不会出现强烈酸麻胀重的针感,但当针刺入皮肤,机体自然将其视为入侵的邪气,调动卫气迅速趋向、奔聚于针刺部位,施术区域会很快出现气血聚集的泛红现象。此外,医者刺手指下存在紧涩的得气感。皮肤真皮层在组织学上属于不规则的致密结缔组织,皮部浅刺法旋转进针及施行捻转手法时,针体带动针刺部位的结缔组织一同扭转,随着捻转方向的不断改变,引起真皮结缔组织左右扭转而得气[14]。总之,皮部浅刺法操作时强调医者刺手指下的得气感,不采用强烈的行针手法激发针感,而是通过轻微小幅度、高频率的捻转手法以催气。并采取留针手段进一步激发经气,最终达到气血和调顺畅、阴阳平衡的气至状态。

2.4 浅刺之要,治神守神 《灵枢·本神》云“凡刺之法,必先本于神”。付主任认为,治神守神是针刺施治的基础和前提,也是针刺取得疗效的关键因素,包括医者守神和治患者之神两方面。皮部浅刺法的得气表现形式为隐性针感,故医者守神尤为重要。医者在针刺操作过程中,必须思想纯净,专一其神,意守神气,方能灵敏感知患者经气往复情况,体会到刺手指下的得气感及细微变化。医者守神非仅一般的集中精神,而是要求达到一种较高水平的精神内守、心境安定状态,即《素问·宝命全形论》所说的“深浅在志,远近若一,如临深渊,手如握虎,神无营于众物”的“上守神”境界。如此,医者方能充分利用自身之正气去调整患者失调之气,从而提高临床疗效。治患者之神则要求医者神情内敛,聚精会神,态度认真,手法娴熟,观察掌握患者的神志状态,注重与患者的目光交流,以安定其内心,达到守神状态而能应医者之神。

3 施术区域的选择

3.1 基于标本理论按经选区 对于病位明确、且症状存在明显经络分布特点的经络病,如颈型颈椎病、臂丛神经损伤、非特异性腰痛、化疗后周围神经病变等,付主任认为,应以标本理论为指导,选取病变部位的皮部为主,同时循经远取腕踝附近的本部皮部,远近配合共同疏通经络气血。《灵枢·卫气》云“能知六经标本者,可以无惑于天下”,标本理论强调了四肢末端、经络远端穴位在针刺临床中的重要作用。标本理论说明了十二经脉之气的分布状态,“木下为本,犹如草木之根柢”,本所指的部位在下、在四肢末端,是经气本源之处,是经气循行所出之地;“木杪之末为标”,标所指的部位在上、在头面胸腹,是经气归结之所。标出乎本,十二经脉之气起始于四肢末端,向心性运行,终止于头、胸、腹部。因此,皮部浅刺法治疗疾病时,除了在病变部位选取穴位发挥腧穴的近治作用,也重视循经远取,从经气的本源处间接调节远道弥散的经气,远近配穴共同发挥治疗作用。张志聪对标本的注解言“此分别十二经脉之本出于手足之腕踝,其标在于胸腹头气之街”,进一步指出经脉本部在腕踝附近,故皮部浅刺法远端配穴时常取腕踝附近的本部皮部。如臂丛神经损伤[15],若症状表现为肩后、臂外尺侧疼痛及感觉减弱、肩关节活动受限,则辨为手太阳经证,主要选取肩关节的手少阳三焦经皮部、手太阳小肠经皮部进行浅刺,直达病所,疏通肩部经络气血,同时配合选取腕部的手少阳三焦经、手太阳小肠经皮部从经气本源处激发整体经气运行。

3.2 基于气街四海理论按部选区 对于症状错综复杂的脏腑病,如卒中后顽固性呃逆、功能性消化不良、原发性痛经、失眠、小儿多动症等,付主任认为,应以气街四海理论为指导按部选区。《灵枢·动输》载“四街者,气之径路也”,气街是经脉之气汇聚、转输的共同道路,核心是横向分布为主,紧邻脏腑,联络前后、上下分部,横贯脏腑经络,纵分头、胸、腹、胫四处气街[16]。《灵枢·海论》言“经水者,皆注于海”,十二经脉中流行的气血汇聚入海,即体现“四海”。四海是人体气、血、精、髓等精微物质的聚集之处,是经气的汇聚和化生之所。气街四海所在位置大致相同,脑为髓海,而头气街止之于脑;胸气街与气海膻中相对应;胃者水谷之海、冲脉为血海,与腹气街相应;而胫气街是冲脉循行经过之处。气街旨在阐明经气的联系通道,四海着重强调经气的汇聚,四街通行气血,四海化藏气血,两者共同构成了一个统一的整体。头、胸、腹气街中的腧穴与体内脏腑器官直接相通,并前后相应,胫气街中的腧穴则主要与腹腔脏器相联系[17],其气止于气街穴、承山、踝上以下,故皮部浅刺法治疗腹部疾病时常配合选取踝部皮部。如原发性痛经[18],其病位在胞宫,故施术区域厘定在腹气街、胫气街,具体则选取少腹部的任脉皮部、肾经皮部、胃经皮部以及踝部的脾经皮部进行浅刺以调和冲任、理下焦气血。又如失眠症,症状表现为脑神不宁,病位虽然主要在心,但也与肝、脾(胃)、肾的功能失常相关,故施术区域厘定在头气街、腹气街。该病病机总属阴阳失调、阳不交阴,督脉为“阳脉之海”,且循行属脑络脑,任脉为“阴脉之海”,故主要选取头部督脉皮部、腹部任脉皮部从整体上平衡阴阳、调整脏腑功能,证属心肾不交者则配以腹部肾经皮部,证属心脾两虚者配以腹部胃经皮部。

4 典型病例

吴某,女,39岁。2021年10月21日初诊。主诉:反复经期头痛发作1年,加重3个月。现病史:患者近1年出现经期右前额胀痛,每于经前1天开始发作,持续3～5天,劳累后症状明显,休息后疼痛可减轻。近3个月因工作压力大,疼痛程度加重,充分休息后症状未见缓解,于外院查颅脑MRI未见明显异常,现为寻求针灸治疗而就诊。刻诊:月经行经第1天,右侧前额部连及眉棱骨胀痛,太阳穴区搏动样疼痛,伴头晕心烦,周身酸软无力,月经量少色淡红,经期5～7天,周期28～30天,面色少华,食欲不振,二便正常,舌淡红,苔薄白,脉细弦。西医诊断:经前期综合征。中医诊断:经行头痛。证属肝郁血虚。予皮部浅刺治疗。施术区域:头部督脉、足太阳膀胱经皮部(百会至印堂水平),踝部足厥阴肝经、足阳明胃经皮部(三阴交至太冲水平)。治疗后头晕、头胀痛减轻,连续治疗3天,每日1次。第2个疗程于下次月经来潮前5天开始治疗,治疗至月经期第2天,此次月经来潮时仍有右前额胀痛、周身乏力,但症状较前明显减轻,心情平和。第3个疗程仍于月经来潮前5天开始治疗,共治疗5天,此次经期头痛未发,纳寐可。治疗结束3个月后随访,未复发。

按:本例患者头痛仅出现在经前及经期,伴随月经周期发作,其余时间未见,故诊为经行头痛,结合症状及舌脉,辨为肝郁血虚证。《傅青主女科》云“经欲行而肝不应,则拂其气而痛生”,肝经郁滞,气血运行不畅,加之行经之际气血变化剧烈,冲气夹肝经痰浊上逆,上扰清窍,阻于脑络,则发为头痛。头痛病变部位在脑,故首先浅刺头气街的督脉、足太阳膀胱经皮部鼓舞阳气、疏调头窍气血。并且肝经循行“与督脉会于巅”,针刺督脉有助于肝经气血的调节。再结合辨证选取肝经、脾经皮部以疏肝解郁,健脾益血。

5 结语

付主任认为,皮部是经络系统的重要组成部分,皮部浅刺法主要通过干预皮部系统,激发卫气,在“皮部-络脉-经脉-脏腑”调节机制作用下,调整脏腑经络功能,恢复机体阴阳平衡,从而起到治疗作用。相比于常规针刺,皮部浅刺法操作时有以下特点:①针刺深度仅位于皮肤真皮层,不易伤及深部血管、神经、脏器等组织,操作安全性较高;②皮部是呈面状分布,以皮部理论为指导的皮部浅刺法选取经脉区域皮部而非单个穴位,具体施术区域主要依据标本理论按经选区或依据气街四海理论按部选区;③针刺时强调医者手下的得气感,不采用强烈行针手法使患者出现明显酸麻胀重针感,产生的强烈不适感较弱,针刺接受度较高。临床上被广泛用于治疗神经精神病症、内科病症[15,18-20],疗效显著,且在改善躯体不适同时能明显缓解焦虑、抑郁负性情绪。未来可开展大样本的随机对照研究及基础实验进一步证实皮部浅刺法的临床疗效和作用机制。