付于皮部浅刺针法理论探析

支佳羽，李 盾，丛漉彦，付 于△

(1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381)

皮部浅刺针法是通过毫针浅刺人体皮部系统，在皮部-络脉-经脉-脏腑共同调节机制下，进而对人体产生治疗作用的新型针刺治疗手法。本法由天津中医药大学第一附属医院针灸部付于主任根据《黄帝内经》皮部相关理论，通过针刺量化处理，基于20余年临床治疗经验总结而成。前期研究表明，皮部浅刺针法不仅临床疗效显著，且因其作用层次局限于人体皮部，不强调传统针刺得气感，因此能够降低临床患者对于针刺治疗的恐惧心理，大幅度提升其在治疗过程当中的依从性[1-11]。现就皮部浅刺针法的的理论基础、操作方法及取效机制进行阐述。

1 皮部浅刺针法的理论基础

“皮部”首次记载于《黄帝内经》中《素问·皮部论》，曰：“余闻皮有分部，脉有经纪，筋有结络，骨有度量，其所生病各异”“欲知皮部以经脉为纪者，诸经皆然”，阐明皮部系统属于传统医学认知下独立存在的人体结构概念之一，虽然皮部的客观分布形式基于经脉的循行分布，但皮部与经脉、络脉、经筋等皆属于人体结构概念下的子系统，且地位等同。《素问·皮部论》则针对不同子系统之间的关系作出如下论述，“皮者，脉之部也。邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满，则注于经脉，经脉满，则入舍于腑脏”，揭示了皮部作为人体子系统之一，与络脉、经脉和脏腑系统之间存在明确的层级调控关系，即在客观上，疾病通过皮部-络脉-经脉-脏腑途径由表及里逐层深入；在诊断上，疾病本身又能够通过皮部-络脉-经脉-脏腑途径反向性地以皮色、皮温和感觉异常等反应作为表征体现于皮部；在治疗上，通过浅刺干预皮部再次经由上述途径影响各层次系统，从而达到周流气血、平调阴阳的治疗作用。

2 皮部浅刺针法的操作方法与辨证治疗

2.1 操作方法

嘱患者取仰卧位或俯卧位，常规消毒相应施术皮部区域，取0.30 mm×40 mm毫针，以单手进针法操作，即刺手拇、食指夹持针柄，中指指尖对应需针刺的皮部区域，中指指腹抵于针身下段，当拇、食指向下轻度按压令针尖抵于施术区域时，中指随势屈曲，快速旋转进针进而刺入真皮层，深度约2～4 mm即可，再施以小幅度(<90°)高频率(120～160次/min)的捻转手法并行针10～20 s，留针30 min。各针间距约控制在5～15 mm范围，视患处部位具体情况适当调整针刺数目以及针刺间距。

2.2 施术区域及辨证治疗

皮部浅刺针法施术区域的厘定，基于在中医经络辨证及脏腑辨证指导下的与疾病本身具有相关性的皮部分布区域。见图1。

2.2.1 经络辨证 当疾病以单纯性经络病变的呈现为主时，往往症状局限单一，不存在复杂的脏腑证候，且症状上存在较为明确的经络分布特点，如臂丛神经损伤、膝关节骨性关节炎、颈型颈椎病、非特异性腰痛、紧张性头痛和带状疱疹等，则根据具体疾病在经络上的皮色改变、疼痛、感觉异常和活动障碍等症状，采取经络辨证来厘定相应的皮部整体区域，而具体皮部施术区域，则取症状局部皮部及与症状相关经络的标本根结区域皮部。症状局部皮部的浅刺有助于激发局部经气，而标本根结区域皮部的浅刺则有助于激发整体经络经气。如臂丛神经损伤，当以手阳明大肠经的疼痛、感觉异常、肩关节与腕关节活动受限为主要症状时，则皮部整体区域选定为手阳明大肠经皮部，具体皮部施术区域则以症状局部皮部即肩关节与腕关节的手阳明大肠经皮部，配合手阳明大肠经的标本根结区域皮部，即手阳明大肠经之始末的食指与下颌部的手阳明大肠经皮部，以上皮部共同采用皮部浅刺进行治疗。

2.2.2 脏腑辨证 当疾病以整体性脏腑病变的呈现为主时，往往症状错综复杂，不存在明确的经络分布特点，且症状上以一系列证候为主要表现形式，如功能性消化不良、多囊卵巢综合征、失眠、慢性疲劳综合征、过敏性鼻炎、功能性便秘、原发性痛经、经前期综合征、周围神经病变、单纯性甲状腺肿和注意力缺陷多动障碍等，则根据具体疾病在脏腑上的综合症状，采取脏腑辨证判断证型，进而厘定相应的皮部整体区域，而具体皮部施术区域，则根据《灵枢》中气街四海理论，取头、胸、腹及胫四大气街处与所选定的脏腑相关皮部进行浅刺，有助于激发气街四海的功能，从而起到整体调节作用。如功能性消化不良，当以脾虚气滞型为主时，则皮部整体区域选定为足太阴脾经、足阳明胃经、足少阴肾经及任脉皮部，因本病主要症状关联于腹部气街，故具体皮部施术区域为腹部脐周的脾、胃、肾经及任脉皮部；又如失眠，当以心肾不交型为主时，则皮部整体区域选定为足少阴肾经、督脉与任脉皮部，因本病主因心肾不交，上焦与下焦气机不得相顺接所致，故主要症状关联于头部及腹部气街，具体皮部施术区域为头部督脉皮部及腹部肾经、任脉皮部，以上皮部共同采用皮部浅刺进行治疗。

图1 皮部浅刺法施术区域示意图

2.2.3 经络辨证与标本根结 标本根结为用于描述人体经络运行过程中四肢远端与头面躯干之间的经气运行关系。《灵枢·根结》针对标本根结作出了基本论述，晋代医家皇甫谧则将标本根结在《针灸甲乙经》中进行了详细归纳，认为“本”“标”分别指人体经气在四肢末端与头面躯干之间的分布状态，即经气在四肢末端的汇聚较为集中，为经气本源之处，故称为“本”，进而向心性地向头面躯干部位进行输布以行使人体生理功能，故称为“标”；“根”“结”则分别进一步地具体定位出了相应的腧穴分布区域，即经气“根”于四肢之井穴而“结”于头面躯干的十二经之末穴[12]。元代医家窦汉卿对此作出进一步引申，基于十二经脉基本循行，提出“四根三结”理论，认为十二经脉经气始发于四肢远端，手足六阳经经气结聚于头面，手三阴经经气结聚于胸而足三阴经经气则结聚于腹。因此，标本根结探讨的是经气的远近输布运行关系，故当局限单一的经络病出现于机体时，在标本根结理论的指导下进行皮部浅刺，能够从整体上激发人体经络的经气，从而达到在经络病方面的治疗作用。

2.2.4 脏腑辨证与气街四海 气街四海为用于描述人体气血运行过程中整体的输布归属关系。气街指人体内经气纵横别行的径路，在《灵枢·动输》中，针对气街的描述如下，“夫四末阴阳之会者，此气之大络也；四街者，气之径路也。故络绝则径通，四末解则气从合，相输如环”，揭示在生理状态下，四肢末端阴阳经之间的沟通络属是通过络脉而实现的；在病理状态下，由脏腑病所引起的经脉气血不相顺接，循环受限时，机体能够开通头、胸、腹与胫四大气街以代偿性地调节人体机能，从而在一定程度上维持脏腑经脉的功能运行。四海指人体内部气、血、精及神的汇聚储藏之处，《灵枢·海论》中对此进行了总结，认为胃为水谷之海，冲脉为血海，膻中为气海，脑为髓海，分别调控人体的气血化生、一身之血、一身之气以及精明元神。因此，四海一方面能够对人体生理机能起到整体调节作用，另一方面能够在生理状态下保证相应的能量储备，以在机体发病时得以进行能量调动[13]。因此，当复杂的脏腑病以症候群的形式表现于机体时，机体能够通过四海发动人体内储存的能量，借由气街作为别行通路，有效调动气血，而在气街四海理论的指导下进行皮部浅刺，能够从整体上激发人体内部的气血，从而达到在脏腑病方面的治疗作用。

3 皮部浅刺针法的取效机制

3.1 皮部与卫气

卫气为机体中由水谷精气化生而成的物质，覆盖于人体肌表，具有抵御外邪、温煦调节的功能。《素问·痹论》中记载:“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间”，认为同源于水谷精微之气的卫气与营气所分别具有的剽悍、精粹的特性决定其在机体中所运行分布的层次，而卫气性质剽悍滑利，故行于皮肤分肉，能够起到保护机体不受外邪侵袭的功能[14]。而皮部作为卫气能够行使功能的物质载体，正是外邪侵入人体的首要途径，正如《素问·皮部论》中载：“百病之始生也，必先于皮毛，邪中之则腠理开”，《素问·汤液醪醴论》曰：“夫病之始生也，极精极微，必先入结于皮肤”，同样强调了人体在病理状态下，皮部为人体首先受到侵袭的系统层次。因此，皮部与卫气之间协调的物质-功能关系，决定了皮部浅刺针法在卫气层面上所存在的影响力。

3.2 皮部与络脉

络脉为由经脉分支所产生的，广泛存在于人体皮部系统与经脉系统之间的网络结构的气血运行通路。《素问·皮部论》记载:“邪客于皮，则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满，则注于经脉”，认为邪气中人，外邪向机体深入的过程中，络脉系统为疾病传变的重要环节之一。同时，络脉系统、皮部系统与卫气功能的三者协同作用，能够使得机体内环境与外环境产生密切的沟通与联络[15]，如《素问·皮部论》记载：“邪之始入于皮也，泝然起毫毛，开腠理，其入于络也，则络脉盛色变”及《灵枢·经脉》论述:“胃中有热，鱼际络赤，其暴黑者，留久痹也，其有赤有黑有青者，寒热气也”，揭示了皮部-络脉机制在诊断及治疗方面的重要作用，即当机体处于病理状态时，能够在皮部-络脉作用下，产生诸如颜色、形态与感觉异常等方面的表征；同时侧面反映了中医望诊法能够实现“视其外应，以知其内脏，则知所病”，需以皮部-络脉系统作为物质基础[16]。因此，皮部浅刺针法能够通过干预皮部从而激发卫气功能，进而通过络脉系统对内在疾病产生治疗作用。

3.3 皮部与经脉

经脉为机体内部传输气血的主要通路，亦为机体内部脏腑功能的延伸。经脉系统与脏腑及络脉-皮部系统主要通过经脉附属的十二经别系统进行交通。经别主要分布于体腔内部，作为十二正经的离入出合别行的次级分支，其主要功能在于辅助加强十二经脉与脏腑之间的关系[17]，同时能够通过与络脉的直接关联，进而与皮部系统构成共同的调节机制。而针对经脉与络脉的关系，《灵枢·经脉》记载:“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见”“脉之见者，皆络脉也”，因此，经脉系统所处位置相对深入，而络脉系统的分布层次相对表浅。络脉-皮部系统能够直接参与加强表里经的属络关系，同时在十二经别系统的调摄下，能够间接与经脉系统产生密切联系，而经别体系又为从经脉系统的次级分支，因此上述系统能够在一定程度上形成稳定的协调关联[18]。

3.4 皮部与脏腑

脏腑泛指人体内部的一切组织器官，是人体生命活动的根本。《灵枢·脉度》论述:“阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫知其纪，终而复始”，认为脏腑对人体的生理病理调节功能实现的基础，需经脉、络脉和皮部系统的协同作用[8]。因此，脏腑系统为机体能够进行内外环境联络的最终环节。《灵枢·海论》记载:“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节”，说明脏腑与经络之间在生理状态下存在明确的相关性，如心“主血脉”或肾“司二便”的功能实现，与皮部-络脉-经脉-脏腑系统的共同协同是相关的[9]。《素问·举痛论》中归纳:“五脏六腑，固尽有部，视其五色，黄赤为热，白为寒，青黑为痛”，则说明了脏腑与经络之间在病理状态下存在的相关性，认为内在的脏腑疾患能够在皮部呈现出病理特征，说明机体内外之所以能够呈现相感的特性，与皮部-络脉-经脉-脏腑的传变途径存在明显的相关性。

综上，人体为以脏腑系统为核心，通过气血津液的运行输布，在皮部-络脉-经脉-脏腑调节机制的协同作用下，行使一切生命活动的有机整体。而从整体上，经脉系统以线性结构纵向分布于机体，络脉系统以网状结构横向分布于机体，而皮部系统则以广泛面状结构覆盖全部体表，因此皮部系统能够将传统针刺治疗施术范围进一步扩展至广谱施术范围[19]。

4 皮部浅刺针法的现代医学机制

基于现代医学的认知下，以皮部理论为基础的皮部浅刺针法主要针对皮肤组织的真皮层进行干预。人体的皮肤组织真皮层的主要结构为纤维与致密结缔组织，包含神经组织、毛细血管以及肥大细胞、成纤维细胞和巨噬细胞等成分，一方面参与体液、细胞免疫，另一方面特异性与非特异性免疫调节[20-21]。在免疫机制的作用下，皮肤组织中的免疫细胞如树突状细胞、淋巴细胞、肥大细胞和巨噬细胞等，以及皮肤细胞如Merkel细胞、纤维细胞和角质形成细胞等，能够分泌细胞因子如IL-1、IL-6、IL-8和TNF-α等，通过与细胞因子、神经递质受体的有效配合，从而构成免疫屏障[22]。一系列研究表明，针刺效应机制与肥大细胞脱颗粒作用具有相关性，认为针刺能够引发肥大细胞向深层组织的趋化，而5-羟色胺作为肥大细胞脱颗粒作用的产物，能够在中枢神经系统与外周组织广泛存在[23-24]，从而参与人体免疫防御机制。因此，皮部浅刺针法对于真皮层的干预能够在免疫及内分泌方面发挥重要作用。

与皮部浅刺针法相关的另一现代医学机制为美国皮肤学家Stokes与Pillsbury于1930年所提出的肠-脑-皮统一理论，即肠-脑-皮轴(Gut-Brain-Skin Axis)，旨在强调肠道功能状态、心理状态及皮肤组织功能状态三者之间的高度相关性在生理病理学方面的意义[25-26]。首先，一系列研究证实，由肠道微生物通过影响宿主所释放的功能性神经递质如DA、5-羟色胺及Glu等，经迷走神经信号交换的直接作用，以及通过对于肠道上皮细胞刺激所产生的免疫因子经血脑屏障对中枢神经递质产生的间接作用，共同形成了肠-脑轴的建立[27-29]；其次，有研究表明，由心理应激机制通过下丘脑-垂体-肾上腺轴等的中枢途径及皮内HPA轴等外周途径，在多种活性物质如激素、细胞因子和活性氧的参与下，则共同形成了皮-脑轴的建立[30]；此外，有研究显示，肠道与皮肤在解剖学上皆属于机体内环境与外环境直接接触的组织结构，且存在信号转输及神经支配上的相关性，肠道与皮肤所存在的微生物能够在人体消化吸收功能的调节、相关活性物质的合成以及免疫功能的维护等方面起到重要作用，因此共同形成了肠-皮轴的建立[31]。综上所述，肠-脑-皮轴的建立是基于人体神经、免疫和内分泌等多系统复杂的共同作用，因此，皮部浅刺针法对于真皮层的干预能够通过肠-脑-皮轴在整体上调节人体的神经、免疫和内分泌功能从而发挥针刺的治疗作用。

5 验案举隅

5.1 验案一

陈某，男，62岁，2021年2月25日初诊，主诉：右上肢麻木伴疼痛3个月。现病史：患者3个月前于外院诊为肺癌并行左肺部分切除术，术后出现右上肢麻木不适，时有疼痛，并逐渐加重。曾就诊于外院查肌电图示：右侧正中神经、右侧尺神经受损，诊为臂丛神经损伤，予膏药外敷与某西药(具体不详)口服治疗后未见明显缓解。现为求进一步诊治就诊于本院针灸科门诊。现症见：神清，精神尚可，右手及右臂麻木疼痛，手掌疼痛较重，手指及腕关节活动受限，疲倦乏力，舌黯，苔薄白，脉弦细。西医诊断：臂丛神经损伤。中医诊断：痿证;证型诊断：气虚血瘀证。治疗：予针灸皮部浅刺法治疗。施术部位：取肩关节手阳明大肠经、手少阳三焦经，上界至肩髎水平，下界至臑会水平的皮部区域；同时取腕关节手阳明大肠经、手少阳三焦经皮部区域，上界至外关水平，下界至中渚水平；并取手阳明大肠经与手少阳三焦经在手指末端的皮部区域，上界至液门水平。每周治疗3～4次。治疗2周后患者右手疼痛减轻，乏力缓解，右上肢麻木持续发作。治疗4周后自诉右上肢疼痛消失，麻木感明显减轻，手指及腕关节活动较前灵活。继续治疗两周，诸证消失，患者对疗效满意。两个月后随访未复发。

按语：患者因病行左肺部分切除术时长久处于右侧卧位，造成右侧臂丛神经损伤，进而出现右上肢麻木疼痛，活动不利，证属中医痿证，根据其症状及舌脉辨为气虚血瘀证。痿证多因气血亏虚、经脉失去气血津液荣养所致，《黄帝内经》曰：“治痿独取阳明。”正因阳明经为多气多血之经，针刺阳明经可以进一步促进气血津液的生成，为荣养经脉提供物质基础。三焦为气血津液化生之处与气化之所，气血化生充足并且运行如常，周流诸经，进而能濡养皮肤，关节得以通利，故取手阳明大肠经皮部以振奋阳明经气，取手少阳三焦经皮部以经由皮部-络脉-经脉-脏腑而激发三焦之化气与气化之能。手阳明大肠经与手少阳三焦经之腕关节及肩关节皮部区域，为经气深聚之处，激发局部经气之效佳，并使气之周流顺畅；两经手指末端皮部区域为经气之源，浅刺此皮部区域意为引气之本源以濡经脉，从而减轻患者右上肢的麻木疼痛感觉，恢复右上肢的运动功能。

5.2 验案二

田某，女，24岁，2020年12月28日初诊。主诉：入睡困难两月余。现病史：患者两月余前因精神紧张、思虑过度出现入睡困难，于某诊所诊为失眠，予艾司唑仑口服治疗，未规律服用，症状未明显缓解。现为求进一步治疗就诊于本院针灸科门诊。现症：神清，精神可，入睡困难，1～2 h方可入睡，寐后易醒，睡眠时间短，每晚睡眠3～4 h，自觉乏力疲倦，时有心慌，纳尚可，二便调。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐;证型诊断：心肾不交证。治疗：予针灸皮部浅刺法治疗。施术部位：取头部督脉皮部区域，上起于百会穴水平，下至印堂穴水平；取腹部督脉与足少阴肾经皮部区域，上起平齐下脘穴水平，下至平齐气海穴水平。每周治疗4次。治疗1周后患者自觉睡眠质量明显提高，乏力心悸较前缓解。治疗2周后患者每晚睡眠时间延长至4～5 h。治疗4周后，入睡时间明显缩短。治疗6周后，患者自诉入睡时间约0.5 h，睡眠质量提高，疲倦乏力等症消失，继续治疗1周，1个月后随访症状为复发。

按语：患者两个月前因情绪紧张焦虑而出现入睡困难等症状，在中医学中属不寐，辨证为心肾不交证。“不寐者，病在阳而不交阴也。”因此付于主任认为治疗本病的关键在于调节阴阳，即为疏通经脉，激发阳气并运行气血津液周流全身。督脉为“阳脉之海”，统周身阳气，任脉为“阴脉之海”，领一身之阴与精，故选取督脉与任脉皮部浅刺之，从人之整体调气和血，平衡阴阳。人之不寐，消耗人体之精，肾主藏精，故少阴亏虚，浅刺足少阴肾经皮部可使肾藏精之能如常。而头与腹均为诸经经气相交之处，故选取头部腹部皮部区域以促进各经之气顺接，从而使各经气血周流顺畅，即为阴与阳调和相交如常，因此缓解患者入睡困难的症状，达到治疗不寐病的目的。

6 结语

本研究以《黄帝内经》中皮部理论、皮部系统在卫气、络脉、经脉和脏腑系统层面上所存在的重要意义、“标本根结”“气街四海”理论以及现代医学角度诠释了皮部浅刺针法的理论基础及取效机制，有助于更全面地理解皮部浅刺针法的作用机制及治疗意义。前期临床实践[5-7]表明，皮部浅刺法在治疗患者躯体不适的同时，可以缓解患者焦虑紧张等不良情绪。此外，皮部浅刺针法作为一种独创的针刺疗法，针刺深度表浅，操作安全性较强，故不易伤及血管、神经和脏器等组织，减少了针刺意外事件的发生；且进针深度的要求仅在真皮层，不要求传统针刺中的“得气感”，行针手法上刺激量较小，产生的强烈不适感较弱，故在临床运用中患者不易产生抵触等负面情绪、接受程度较高，为临床针刺治疗提供借鉴参考。由于前期动物实验及临床观察经验尚不充足，可进行动物实验以探讨皮部浅刺法治疗疾病的现代医学机制，同时进行多中心的随机对照试验，应用客观评价指标，来进一步证实皮部浅刺法的临床疗效。