李平教授从阴虚论治心房颤动经验※

刘玉旋 戴方圆 姬新珂 郝千莹 李 平

(1.北京中医药大学第三临床医学院2021级博士研究生,北京 100029;2.北京中医药大学第三临床医学院2020级博士研究生,北京 100029;3.北京中医药大学第三临床医学院2020级硕士研究生,北京 100029;4.北京中医药大学第三附属医院心血管科,北京 100029)

心房颤动(以下简称房颤)是临床上最常见的心律失常之一,由不协调的心房电活动引起并继发无效心房收缩[1]。随着社会的发展,人口老龄化加速及房颤危险因素增加,房颤的发病率持续升高。房颤在普通人群中的发病率为1%～2%,在未来30年将大幅增加,2018 年我国房颤患病率为0.71%,75 岁以上老年人增至 2.35%[2]。房颤患者由于心律不规则,其卒中、栓塞及心力衰竭的风险远远高于窦性心律人群,造成患者认知功能障碍和运动能力下降,严重影响患者生活质量,同时给家庭和社会带来巨大的经济负担[3-4]。目前房颤的现代医学治疗以抗凝、控制心室率、恢复及维持窦性心律以及上游治疗为主,主要采用抗心律失常药或射频消融术来干预房颤,但抗心律失常药物常可导致其他新的心律失常发生,射频消融术后依然存在一定的复发性,部分患者疗效不理想,生活质量低[5-6]。而中医辨证治疗房颤有其独到之处,不仅可以控制房颤发作次数,减少发作持续时间,并且可以改善患者症状,在减少复发方面尤为突出,有着整体调节的优势。李平,北京中医药大学教授,师承国医大师路志正、王永炎院士,从事心血管疾病的医疗、科研、教学工作 30 余载,基于朱丹溪“阴常不足”理论,认为房颤的根本病机为心阴不足、心血耗伤,并在此基础上演变为阴虚火旺、阴虚风动血瘀、阴虚痰火扰神证,临证以滋阴学说立论,辨证治疗,疗效颇佳,兹将李教授从阴虚论治房颤经验介绍如下。

1 房颤“阴虚”病机源流

元·朱丹溪被后世称为“滋阴派”创始人,他倡导“阳常有余,阴常不足”。《格致余论》曰“人受天地之气以生,天之阳气为气,地之阴气为血。故气常有余,血常不足”。“日,实也,亦属阳,而运于月之外;月,缺也,属阴,禀日之光以为明者也。人身之阴气,其消长视月之盈缺”。朱丹溪认为,人禀赋天地之气以生,是将阳与气为同类,阴与血为相关,而其有余不足与天地阴阳之气有关,并且以日月为喻,认为人身阴气的消长有类于月的盈缺。《内经》曰“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”。又曰“男子六十四岁而精绝,女子四十九岁而经断。夫以阴气之成,止供得三十年之视听言动,已先亏矣”。以精绝、经断为阴衰的标志,则勿论男女,至中年必成阴亏之体。朱丹溪依此认为“阴”难养且易伤,并提出滋阴学说。

中医学中没有房颤病名的相关记载,根据症状可归属于中医学“心悸”范畴,自觉心中悸动、惊惕不安,甚至不能自主的一种病症。在对心悸的认识上,朱丹溪认为心悸多由阴虚、血虚、郁痰、水停等导致。《丹溪心法》指出“惊悸,人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气不守,此惊悸之所肇端也”“惊悸者血虚,惊悸有时,以朱砂安神丸。痰迷心膈者,痰药皆可,定志丸加琥珀、郁金”“心虚而郁痰,则耳闻大声,目击异物,遇险临危,触事丧志,心为之忤,使人有惕惕之状,是则为惊;心虚而停水,则胸中渗漉,虚气流动,水既上乘,心火恶之,心不自安,使人有怏怏之状,是则为悸”。

2 房颤“阴虚”病机思考

李教授在继承朱丹溪对心悸病机认识的基础上,衷中参西,结合当今时代的变化发展以及多年临证经验,认为随着现代人生活条件的改善和生活方式的改变,长时间熬夜耗伤心阴;或饮食不节,脾胃失和,痰湿内生;或情志不调,郁而化火;或年老体虚,劳倦内伤,阴血亏虚,阴虚则火热内生,心火失于涵养不能下潜,相火失于滋养,随心火而妄动,扰乱心神,损伤血脉,继而出现心悸、胸闷、头晕、心烦等一系列症状,发为房颤。李教授提出心阴不足、心血耗伤是房颤的根本病机,并在此基础上演变为阴虚阳亢、阴虚风动血瘀、阴虚痰火扰神证。

2.1 阴血不足证 心阴不足、阴血耗伤是房颤的根本病机,阴血不足证是房颤的基础证型。《素问·灵兰秘典论》曰“心者,君主之官,神明出焉”。《灵枢·邪客》曰“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也”。心主血脉藏神,血液的正常运行和人的精神意识思维活动,都离不开心阴的滋养。心阴不足,心不藏神,则致心悸。《格致余论》提出“阳常有余,阴常不足”。《素问·调经论》曰“阴虚则内热……有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热”。若久病体虚,思虑劳神太过,或情志不畅,暗耗心阴,或肾阴不足不能上济心阴,虚热内生,则可见心悸,五心烦热,骨蒸潮热、面部烘热、消瘦、盗汗全身性的虚热征象。《灵枢·邪客》指出“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”。《灵枢·痈疽》指出“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血”。津血同源,因此阴虚同时多伴血虚,心血耗伤可见乏力,气短,头晕等;阴虚内热,热迫血行,脉流薄疾,影响心主血脉之功能,故阴血不足证的患者脉来细而且数。

2.2 阴虚阳亢证 肝脏“体阴而用阳”,肝主藏血,主疏泄,肝脏依赖阴血的滋养才能发挥其疏泄的生理功能。若患者久病不愈,阴血持续耗伤,阴不敛阳,阳亢于上,心神不安,则见心悸。肝性喜条达,内寄相火,主升主动。若患者情志不遂,肝气不舒,郁而化热,热扰神明,则见心悸,心烦失眠。《杂病源流犀烛》谓“阴虚所生病……口干咽痛,舌疮,涕唾稠黏,手足心热,大便燥,小便赤”。临证时阴虚阳亢多集中于机体某一部位的火热征象,如阴虚于下,阳亢于上所致的头晕目眩,耳鸣,口燥咽干,牙痛,齿衄、咽痛等。

2.3 阴虚风动血瘀证 阴虚风动血瘀,是指肝肾阴虚,筋脉失养所致风动,同时有瘀血的病理状态。房颤患者,久病耗阴,或年迈肝肾之阴自然亏耗,阴液不足,不能滋养濡润筋脉,除心悸、气短、头晕、盗汗之外,常表现为手足蠕动、筋惕肉瞤等风动之状。《素问·阴阳应象大论》指出“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”“年六十,阴痿,气大衰”,人体的阴气随年龄增长而渐衰。津血同源,津液调和,则血行流畅,在部分高龄房颤患者中,阴虚津亏,难以载血,血行不畅,血脉涩滞,可见言语不利、半身不遂等中风、瘀血症状。

2.4 阴虚痰火扰神证 随着社会发展,生活节奏加快,生活作息不规律,长时间熬夜伤津耗血已成常态。《素问·经脉别论》指出“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”。随着快生活节奏时代的到来,快餐、速食也应运而生,伴着工作压力的增大,三餐不齐,饮食失节,脾胃亏虚,“脾为生痰之源”,脾失健运,则水湿停聚,酿湿生痰,故可见头晕,乏力,咯痰,形体肥胖,肢体沉重;脾胃升降失和,气机郁滞,郁而化热,津液被灼,可见口干渴,便秘;痰热搏结,舍位于心,上扰神明,故可见心悸,失眠,心烦等。

3 以“养阴”为主的房颤用药经验

3.1 养阴生津、养血定悸是治疗房颤的基石 治疗阴血不足证,以养阴生津、养血定悸为法,李教授门诊常用滋阴药有熟地黄、山茱萸、黄精、枸杞,以此为基础,再随证加减。王硕《易简方》谓“男子多阴虚,宜用熟地黄……熟地黄能补精血”。熟地黄,味甘,性微温,入肝、肾经,有补血滋阴、益精填髓之效。临证见心悸怔忡,骨蒸潮热,盗汗遗精,内热消渴,眩晕,耳鸣,须发早白等可用之。山茱萸,味酸、涩,性微温,入肝、肾经,有补益肝肾、收涩固脱之效。临床见眩晕耳鸣,腰膝酸痛,大汗虚脱,内热消渴等可用之。黄精,性味甘平,入脾、肺、肾经,有补气养阴、健脾、润肺、益肾功效。《本草便读》载“黄精,为滋腻之品,久服令人不饥”。但临证时要注意,若患者脾虚有湿,则不宜服之,因恐其腻膈也。张锡纯认为,枸杞能退虚热,且味甘多液,性微凉,为滋补肝肾最良之药,故其性善明目,退虚热,壮筋骨,除腰疼,久服有益,此皆滋补肝肾之功也。

3.2 治疗阴虚阳亢证滋阴为主,潜阳为辅 对辨证为阴虚阳亢的房颤患者,李教授用药时以滋阴为主,潜阳为辅。善用天王补心丹加生龙骨、生牡蛎治疗,而不是常用的镇肝熄风汤,因为李教授认为阴虚则阳不秘,而滋阴则阳自潜,故遣方用药时滋阴为主,潜阳为辅。天王补心丹中重用生地黄,一滋肾水以补阴,水盛则能制火,一入血分以养血,血不燥则津自润,是为主药。玄参、天冬、麦冬有甘寒滋润以清虚火之效;丹参、当归用作补血、养血、活血之助,以上皆为补阴虚不足之本;人参、茯苓益气宁心,酸枣仁、五味子酸以收敛心气而安心神;柏子仁、远志、朱砂养心安神,以上皆为补心气,宁心安神而设。《灵枢·大惑论》云“卫气不得入于阴,常留于阳,留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故目不瞑矣”。阳不入阴则阴气虚,阴虚不能敛阳,故夜不能寐,因此在本方中用了大量安神药,以达“阳入于阴,寐则安”之效。在原方基础上,李平教授加上少许生龙骨、生牡蛎以平肝潜阳,重镇安神。诸药合用,阴血不虚,阴平阳秘,所生诸症,皆可自愈。

3.3 治疗阴虚风动血瘀证善用虫类药搜风通络 李教授治疗阴虚风动血瘀证,除了养阴活血之外,善用虫类药物搜风通络。唐容川在《本草问答》中提到“动物之攻利尤甚于植物,以其动物之本性能行,而又具有攻性”。叶天士亦谓“病久则邪正混处其间,草木不能见效,当以虫蚁疏逐”,以“搜剔络中混处之邪”。李教授常用虫类药为全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、水蛭等。全蝎、蜈蚣常以药对出现,二者药味辛平,入肝经,有熄风、解毒、通络功效。《本草纲目》曰“蝎,足厥阴经药也……蝎乃治风要药”。张锡纯在《医学衷中参西录》中提到蜈蚣“走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之”。研究证实,全蝎、蜈蚣有明显抑制血栓形成的作用[7-8]。地龙咸、寒,入肝、脾、膀胱经,清热定惊,通络,平喘,利尿。有研究表明,地龙具有抗血栓、保护心肌细胞、稳定斑块等作用[9-11]。水蛭咸苦平,入肝经,有破血逐瘀作用。吴鞠通说水蛭“以食血之虫,飞者走络中气分,走者走络中血分,可谓无微不入,无坚不破”,可见水蛭菀除瘀血之功非凡。现代药理研究证实,水蛭有抗凝、抗血栓、抗动脉粥样硬化和调节脂质代谢的作用[12-15]。

3.4 治疗阴虚痰火扰神证独创“连夏宁心方” 李平教授在治疗阴虚痰火扰神证时,认为“古方不能今用”,结合临床,以清热化痰为法,以黄连温胆汤为基,研发出连夏宁心方(黄连、姜半夏等9味药,连夏宁心方申请专利,组成尚未公开)。研究表明,连夏宁心方有抗心律失常作用[16-18]。连夏宁心方由黄连温胆汤化裁而来,黄连温胆汤方出自清代陆廷珍的《六因条辨》,载“伤暑汗出,身不大热,而舌黄腻,烦闷欲呕,此邪踞肺胃,留恋不解。宜用黄连温胆汤,苦降辛通,为流动之品,仍冀汗解也”。方中黄连为君,取其苦寒清热、燥湿泻火之功,半夏辛温,入脾则使湿去脾健痰无生源,入肺则肺得宣化而痰无留所,二者寒热并用,调和阴阳,辛开苦降,调畅气机,有相辅相成之妙用。全方清热化痰以畅血脉,宁心安神以调神明,达到血脉、神明共治之效。临证时凡有阴虚、痰、热证素时,拘其法而不泥其方,应用连夏宁心方随症加减,可获良效[19-20]。

4 典型病例

李某,男,75岁。2021年10月17日初诊。主诉:心慌时作3年,加重1个月。现病史:3 年前患者无明显诱因出现心慌,胸闷。于当地医院就诊,心电图示:房颤,ST-T改变,诊断为房颤,后因频繁发作,行射频消融术,术后1年房颤复发,患者拒绝再次射频消融手术,口服琥珀酸美托洛尔、利伐沙班治疗。近2年来,心慌时作,1个月前患者劳累后心慌加重。刻诊:心慌,胸闷,偶有头晕,乏力,心烦,纳食一般,眠差,入睡困难,盗汗,小便调,大便偏干,两日一行,舌红,苔薄黄,舌上可见 3 条裂纹,舌下脉络迂曲,脉细涩。辅助检查:2021年10月13日查心电图:房颤,ST-T轻度压低。心脏B超:左室舒张功能减低,射血分数(EF):55%。甘油三酯:1.85 mmol/L,总胆固醇:5.9 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇:2.6 mmol/L,脂蛋白(a):135 nmol/L。甲状腺功能七项正常。既往史:高血压病病史10年,血压最高180/105 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),目前口服苯磺酸氨氯地平片,1片,每日1次,血压控制可,高脂血症病史8年,口服瑞舒伐他汀钙片,1片,每晚1次。西医诊断:房颤;原发性高血压3级;高脂血症。中医诊断:心悸。证属阴虚风动血瘀,痰火扰神证。治宜养阴定悸,清热化痰,搜风通络。予连夏宁心方加减治疗。药物组成:黄连6 g,姜半夏6 g,枳壳10 g,竹茹12 g,陈皮10 g,茯苓15 g,石菖蒲10 g,郁金15 g,首乌藤30 g,熟地黄30 g,山茱萸15 g,全蝎6 g,蜈蚣3 g,生龙骨30 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次温服。服7剂。2021年10月24日二诊,服上药后心慌次数减少,发作时间缩短,胸闷缓解,心烦,眠差,盗汗较前好转,食欲渐佳,仍有乏力,二便调。舌质淡红,苔少,舌上可见 1 条裂纹,脉细。初诊方去竹茹,加黄精20 g、山药20 g、枸杞20 g。服14剂。2021年11月10日电话随诊,患者诉服上药后已无明显不适,心慌未再发作,复查心电图正常。嘱患者多休息,避免劳累,饮食清淡,情绪平和。

按:患者为老年男性,以心慌时作就诊,结合既往心电图,明确诊断为房颤,西医曾行射频消融术,恢复窦性心律,缓解了心慌等症状,但是1年后,患者房颤复发,拒绝再次进行射频消融,口服西药控制心室率、抗凝药物治疗,但是仍旧有心慌、胸闷、头晕、心烦等症状,影响日常生活。《素问·阴阳应象大论》指出“年六十,阴痿,气大衰”,患者年过60岁,体内阴气大衰,加之久病耗阴,阴血亏损,阴虚则火旺,故可见心慌、乏力、盗汗;患者形体肥胖,脾胃虚弱,脾胃运化失调,痰浊内生,气机升降失司,气机郁滞,郁而化火,痰火搏结,上扰心神,故见心烦、失眠;患者舌红,苔薄黄,舌上裂纹,舌下脉络迂曲,脉细涩,依此可辨证为阴虚风动血瘀,痰火扰神证。方以连夏宁心方清热化痰,熟地黄、山茱萸养阴生津,生龙骨潜阳熄风,再加全蝎、蜈蚣等虫类药物搜风通络,活血化瘀。患者1周后复诊,心慌次数明显减少,发作持续时间缩短,疗效显著,根据症状在前方基础上稍作调整,继服2周后未再发作,后期随访疗效尚可。

5 结语

《格致余论》指出“人之一身,阴不足而阳有余”,故李教授在继承朱丹溪滋阴学说的理论基础上,认为阴虚是房颤的根本病机,并在此基础上演变为阴虚阳亢、阴虚风动血瘀、阴虚痰火扰神证,临证中,“养阴”不仅是治疗房颤的基石,而且贯穿了疾病治疗的始终,针对阴虚变证重滋阴、巧用虫类药,独创“连夏宁心方”,为临床治疗提供了新思路、新方法。