基于“诸痛痒疮,皆属于心”浅谈纤维肌痛综合征的治疗思路与方法

席雅婧 康天伦 侯秀娟 朱跃兰

纤维肌痛综合征(fibromyalgia,FM)是一种病因不明的、以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征,常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状[1]。全球发病率约为2%～8%[2],其中女性发病率约为男性的3倍[3]。因其发病机制尚不明确,缺乏针对性的诊疗手段,给患者带来了极大的负担[4]。中医学将FM归属于“周痹、筋痹”等范畴[5]。各医家在临床实践中过程中对此病有不同的认识。姜泉教授[6]认为肝郁脾虚是纤维肌痛的病机。张华东教授[7]认为FM的发生、发展与五脏均密切相关。还有从阳气不足角度探讨纤维肌痛的发病,以补肾助阳为治疗核心[8]。

《素问·至真要大论篇》的病机十九条是指导分析治疗疾病的重要理论依据,“诸痛痒疮,皆属于心”即出自此。认为凡以痛、痒、疮为主要表现的疾病,大多可从心来探讨治疗。目前,很多医家都已经认识到,痛、痒、疮作为3种独立的病证,尽管病因、表现各不相同,但其病机均与心有关[9]。FM的发病特点是精神、神经症状与严重疼痛同时存在,结合其发病特点以及对条文的解读,FM的发生、发展与中医“心”的功能失常密切相关。因此笔者在阐释对该条文理解的基础上浅析FM的论治。

1 “诸痛痒疮,皆属于心”的理论内涵

“诸痛痒疮,皆属于心”是《黄帝内经》病机十九条中的经典条文。从古至今对本条文有不同阐释。其一,将各种疼、痒、疮疡类的病症归属于心,心病则生痛、痒、疮疡之证[10]。其二,对痛、痒、疮之间关系理解不同。或认为痛、痒为疮疡症状,对此句应理解为具有疼痛、瘙痒症状的外科疾病[11];或认为痛、痒、疮为三种独立的病证,不应局限为外科疾病。其三,认为原文有误。如现代医家王辉武教授认为“疮”是“病”字之讹,“痒”与“痛”是最基本的心主神识感知,“痒”与“痛”是泛指一切神识感知所出现的病症, 除“痒、痛”之外, 听觉、味觉、嗅觉、触觉、视觉等异常均应从心论治[12]。

笔者认为,从《黄帝内经》的整体学术思想及后世医家的认识来看,原文痛、痒、疮三者并列,且痛、痒居前,疮居后,其用意并不是把痛、痒仅作为疮的证候,而是将三者视为地位均等、各自独立的病证[13];原文中的“心”是指“心”的全部生理功能和病理状态。主血脉和藏神是心最主要的生理功能。心气运血使血充盈于脉,循环不休, 而血脉运行水谷精微,营养四肢百骸,维持人体的生理功能。心神总管人体感知、情志、思维、意志等精神活动,并对外界刺激做出反应。心气充足, 血脉通畅,心神内守是心功能正常的体现。“心寂则痛微,心躁则痛甚,百端之起,皆自心生,痛痒疮疡生于心也”。FM以疼痛、精神神经症状为主要表现,同时兼有多种伴随症状,正是心主血脉与心主神明功能异常的表现。“痛由心生”“心烦则意乱”直接表达本病的发生和发展与“心”之间的联系。

2 FM从心论治的关键在于血与神

2.1血脉与心神失司导致FM疼痛的发生

疼痛是FM的核心症状,表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏[14]。疼痛的产生与血脉“不通”和“不荣”有关。心为五脏六腑之大主,主血脉。心失所养则心主血脉的功能失常。一方面,心血亏虚,血液无以周流全身,致使全身肢体筋脉失养,不荣则痛。正如张景岳所言:“凡人之气血,盛则流畅,少则壅滞。”另一方面,心气不足运血无力,不能推动血液运行,使血流不畅,瘀血阻滞不通则痛,导致局部疼痛,久则弥漫全身。现代研究也发现,纤维肌痛患者斜方肌活组织中肌肉毛细血管的内皮增厚[15]、血浆中可能通过促进血管收缩从而引起疼痛的白细胞介素-6等促炎细胞因子高于健康人群,都可以说明纤维肌痛存在心主血脉的功能失常[16]。

另一方面,疼痛是一种常见的感觉,疼痛发生与否和严重程度也受心神的影响。在《黄帝内经》中,有“所以任物者谓之心”的说法,认为心有接受刺激并做出反应的功能。当人的“神”出现异常时,可能出现对疼痛的敏感度和耐受力的改变。在现代研究中,FM患者有较高的感官敏感度[17],可能由于中枢敏化,常表现出痛觉过敏(对疼痛刺激的反应增强)和痛觉超敏(正常非疼痛刺激引起疼痛)。他们对疼痛的敏感性增高可能与心神的理论相联系。

2.2FM的其他症状与血脉和心神功能失常相关

《素问·五脏生成篇》云:“诸血者,皆属于心。”临床中FM患者除常见全身多部位疼痛和压痛外,还可有眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁行感等伴随症状,都与气血运行不畅,周身失于濡养有关。同时,《素问·刺禁论篇》开篇讲“心部于表,肾治于里”,体现了人体气机升降出入相互制约的特点。心火主阳在上, 故其气部于表。“心部于表”主要依靠“心主血脉”的作用化生心阳之气布散于表[18]。心与五脏之气相通,虽然皮表状态由多个脏腑经脉所调节, 但均受心所主宰、统领和部署[19]。FM患者由于心神失养,气血关系失衡,心阳不能外达于体表,营卫失调,腠理不固,则易受风寒湿气侵袭而痹阻经络,引起寒冷、麻木等异常感觉。现代医家也认为FM为少阳兼太阳病同时伴气血不利[20],从经络辨证上责之于太阳、少阳经阳气的虚损或者气机不利[21]。

《素问·六节藏象论篇》云:“心者,生之本,神之处也。”五脏之中的心,主司精神意识、思维活动,主宰着人的生命活动。因此凡涉及精神意识等方面的疾病,可以从心来讨论。FM患者常伴有情感及认知障碍,是心神失养的表现。而临床中的患者亦可由于疼痛难忍而使心神浮越、心神失养,出现失眠、心烦、多梦甚至焦虑、抑郁的症状。同时,心为君主之官,五脏之首,主宰五脏六腑、形体官窍之间的相互协同关系,维持人生命活动的正常。若心神失去统摄,则导致全身气机的紊乱,出现一系列异常表现,即所谓“主明则下安……主不明则十二官危”。FM患者易伴有肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征等神经肌肉症状,这些表现与心神失于统摄密切相关。现代研究发现,心脏的泵血功能、内分泌功能、心磁场等与脑功能密切相关;“心主神明”是对“精神—神经—内分泌—免疫—靶组织”这个机体最重要调控网络的整体概括,心神失常则影响了神经的正常传导[22]。这为“心主神明”的内涵提供了科学依据。

2.3血与神的相互作用是导致诸症加剧的重要因素

心主血脉与心主神明密切关联,二者不可分割,相辅相成。《灵枢·营卫生会》中言:“血者,神气也。”心血充盛、血脉通畅是心神清明的重要物质基础,正如《杂病源流犀浊》云:“血盛则神明湛一,血衰则神气昏蒙。”同时,神也是生成血液、促进血液运行的重要物质,如《侣山堂类辩》载:“血乃中焦之汁,流溢出于中以为精,奉心化赤而为血”,即说明神可生血;《素问·诊要经终论篇》曰“脉者, 神之用”,说明心神主导经脉运动和血液流行。FM的诸多症状并非单纯由血脉失和或心神不敛单方面导致,而是两方面综合作用的结果,一方失常则必会导致另一方功能异常,致使症状不断加重。比如临床中常见疼痛持续不缓解引发焦虑,而焦虑又会放大疼痛的感受,最终导致疼痛与焦虑不断加重,就是血与神相互交织、相互作用的结果。因此需要“血”与“神”并重,身心同调。

3 从心论治FM的治疗

3.1调血与调神并重

FM以疼痛为主要表现,治疗上应以止痛为主。但《灵枢·九针十二原》云:“粗守形,上守神”,说明还应重视神的调护。“神不使则病不可愈也”,只注重身体不适而忽视调神会影响治疗效果甚至延缓治疗进展。所以,FM患者在治疗时,除重视止痛之外,更应积极缓解焦虑抑郁情绪,尽量避免因情绪不畅加重躯体不适。FM疼痛多由气血瘀滞或血脉失养所致,治疗方面应以行气活血或养血为主,解气血之郁、荣血脉之虚以止痛;同时重视养心安神。

气血瘀滞甚者,可选川芎、郁金、香附、夜交藤等活血止痛、开郁通滞。还可应用越鞠汤合身痛逐瘀汤加减治疗,瘀滞重者酌加桃仁、赤芍、红花、木香、厚朴等行气活血,化瘀止痛[23]。血脉失养者,由于心与肝在血液运行、贮藏功能上密切联系,因此方用四物汤等养血方剂,多用白芍、当归、地黄等以养血、柔肝,缓急止痛。疼痛也是造成患者焦虑、抑郁等症状的原因,因此缓解疼痛也是养神的重要一步。

FM患者常伴有焦虑、抑郁,还会出现疲惫、难眠等症,是心神失养的表现。另外,由于肝主疏泄,心、肝在情志调节方面联系密切,因此在治疗上常常心肝同调,可在养心神基础上加用柴胡疏肝散、逍遥散等疏肝解郁之剂。有睡眠障碍者,可加酸枣仁、茯神、炙百合、合欢花、刺五加等以解郁、养心、安神;症状较重者常加用生龙骨、生牡蛎以重镇安神。对于情绪低落明显、抑郁偏重者,酌加贯叶金丝桃、柴胡、陈皮等;焦虑严重、烦躁不安者,酌加生龙牡等。西药抗抑郁治疗也与中医调神理论相似,但相对于单纯抗抑郁药物治疗,中药或中西医结合治疗本病具有很大优势,在缓解纤维肌痛患者疼痛、焦虑、睡眠治疗情况效果显著[24-25]。

3.2调和营卫

体表位外属阳,卫气充盈肌肤,与心同为阳中之阳,因此对于FM患者出现的怕风怕冷、肌肤麻木等症状,可从调和营卫的角度来治疗。《景岳全书》中言:“卫主气而在外,然亦何尝无血。营主血而在内,然亦何尝无气,……但行于内者便为营,行于外者便谓之卫,此人身阴阳交感之道”,说明营卫之气互根互用,保持阴阳气血平衡,则身强体健。FM患者由于心失所养,心阳不能外达于体表,营卫失调,腠理不固,在治疗上,可选用桂枝汤、桂枝新加汤、桂枝龙骨牡蛎汤等,以交通内外阴阳,疏通血脉经气,使心阳正常布散于肌肤。同时根据季节气候等因素加减化裁,可改善患者疲劳,减轻疼痛,提升生活质量[26]。

3.3以心为主,五脏兼顾

FM发病与心密切相关,但五脏为一整体,心为君主,五脏所藏五神也皆由心神统帅,心的统领功能失调势必会影响他脏,因此治疗上应整体调治,以治心为主,兼顾五脏。心与肝共司情志调节,因此在治疗上还应酌情疏肝气、养肝血、泻肝火等以助疏泄。心与脾在血液的生成与运行中共同发挥重要作用,同时脾藏意,与记忆、思考等认知思维活动相关。因此在治疗时,根据情况采取益气健脾、温中健脾、运脾化湿、疏肝健脾等法。心气部于表,而“肺主皮毛,外行卫气”,因此在治疗时常可补肺固表,固护卫阳。心与肾精血同源,精神互用,疾病日久可酌情补肾、填精等以益血生神。

4 中医外治法有重要的治疗作用

中医外治法是中医学的一大特色,一方面外用中药在局部发挥作用,能直达病所,增强口服中药的效果;另一方面在中医理论指导下,运用外治法可弥补中药治疗的不足,具有创伤小、无毒副作用、依赖性低等优势[27]。FM患者常为局部压痛、广泛性疼痛,伴随症状多,与心主血脉和心主神明密切相关,因此在外治法上也从调血脉和养神为主,即《理瀹骈文》云:“外治之理即内治之理。”

中药塌渍或泡洗对于缓解疼痛、寒冷等异常感觉有很好效果。塌渍疗法,最早起源于《五十二病方》,清代《理瀹骈文》载:“熏蒸渫洗之能汗,凡病之宜发表者,皆可以此法。”药物本身的作用配合药物加热后产生的热能,可使局部血管扩张,加速血液循环;也通过肌肤毛孔直接作用于病灶,或使药物经肌腠毛窍而入脏腑,从而达到疏通气血、通经活络、活血化瘀等功效,同时在治疗时起到安神作用。通常可用桂枝、肉桂、羌活、木瓜、葛根、透骨草、伸筋草、红花、乳香、没药、延胡索等几味中药煎煮为汤剂、泡洗或者于患部塌渍,每日2～3次。方中桂枝、肉桂、葛根、透骨草、伸筋草温经通络;羌活、木瓜祛风除湿;红花、乳香、没药、延胡索活血化瘀,通络止痛。血脉得通,则心神清明,疼痛与紧张、焦虑情绪也会得到适当减轻。

针刺疗法是中医常用的外治法之一,针灸疗法不仅通调血脉,还能调心、疏肝以达到安神作用。如调心神取神道、灵台、百会等;疏肝调神取百会、印堂、四关穴等[28];调血脉选双侧间使、三阴交行气活血以畅肢体经脉[29]。

5 小结

FM在临床表现的异质性和核心症状的多样性,使得其在治疗上存在很大的挑战,虽然聚焦核心症状的缓解能暂时起效,但对症治疗并不能完全消除患者的痛苦,还可能产生不同程度的毒副作用。本文以“诸痛痒疮,皆属于心”为指导,从心的角度出发,对FM进行了剖析,希望在对本病的认识上提供新的思路。临床中患者的情况复杂多变,还应根据实际情况整体把握。同时,应格外重视对患者情志的调节,以患者为中心、医患共同决策的叙事医学是值得推荐的。而对于本病的治疗还应有更多的研究来继续深入探讨。