参芪举陷方联合温针灸治疗盆腔器官脱垂49例

王艳艳 田丽颖 程晓嫚 李梦华

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse,POP)是女性常见多发病,通常是由于盆底、肌肉、筋膜、韧带等支撑结构损伤或缺失,造成盆腔器官下移,出现排尿、排便、性生活等功能异常的临床综合征,该病的发病机制复杂,与年龄、妊娠、分娩方式、肥胖、盆腔手术、遗传等因素有关[1]。中医将POP归为“阴脱”“阴挺”的病症范畴,其核心病机为肾虚、气虚,主要病因为年老体虚、分娩产伤、难产,或产时用力过度,可导致气虚下陷,产肠不收,或年老肾虚,导致肾中精气衰竭,气下冲致子脏下脱,固摄失司[2]。中医通常采用联合治疗方法,如针药联合、灸药联合等,杂合以治,各得其所宜。张靖敏教授[3]治疗POP以补虚泻实为主要原则,采用补中益气汤和四妙散联合百会、关元、三阴交等腧穴联合治疗,正虚治以健脾补肾,泻实治以清热祛湿、化瘀,临床疗效显著。曹可林等[4]对POP患者在物理治疗基础上,运用中医熏洗与温针灸联合治疗,取得较理想的治疗效果。本研究拟对POP患者采用参芪举陷方联合温针灸治疗,以期获得理想治疗效果。

1 对象与方法

1.1对象

选取2020年8月至2022年7月间在安徽中医药大学第二附属医院就诊的105例POP患者,依据随机数字表法分为观察组53例和对照组52例。观察组49例(脱落4例)患者年龄20～63岁,平均(35.17±6.89)岁,病程6个月～8年,平均(3.24±0.75)年,产次0～3次,平均(1.53±0.41)次,月经周期25～36天,平均(30.88±4.19)天,POP-Q分为Ⅲ度21例、Ⅳ度28例。对照组49例(脱落3例)患者年龄21～62岁,平均(35.03±6.71)岁,病程7个月～7年,平均(3.13±0.81)年,产次0～3次,平均(1.61±0.43)次,月经周期25～36天,平均(30.52±4.07)天,POP-Q分为Ⅲ度23例、Ⅳ度26例。两组的基线资料比较无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究通过安徽中医药大学第二附属医院伦理委员会批准(批准号:202006276)。

1.2纳入标准

(1)符合《盆腔器官脱垂的中国诊治指南》中POP的诊断标准[5];(2)满足《中药新药临床研究指导原则》中脾肾两虚证的诊断标准[6],主症为污物自阴道下坠、腰膝酸软、神疲乏力;次症为腰腹疼痛、下腹坠胀、排便不畅、尿失禁、带下量多,舌淡苔薄白,脉沉细;(3)患者自愿参加,签订知情同意书;(4)近半年内无盆腔相关手术治疗史。

1.3排除标准

(1)满足手术治疗的指征,需进行手术治疗;(2)近3个月进行手术、激素、电刺激、康复训练等相关治疗;(3)先天性盆腔器官畸形或结构异常;(4)盆腔宫腔粘连、子宫肌瘤、卵巢囊肿、腺肌病等其他原发性病变;(5)精神、认知、语言等功能障碍;(6)心、脑、肾、肺、肝等严重功能不全;(7)月经不调,影响疗程进行。

1.4脱落标准

(1)病情恶化或发生严重并发症;(2)自行退出;(3)未按医嘱治疗、复检;(4)出现严重不良反应。

1.5分组与治疗

对照组:进行生物反馈电刺激法治疗,使用生物反馈神经重建治疗系统(心潪心XZX-FSY-2-FK型),患者排空膀胱后,取截石位,将探头放于阴道,调节电刺激0～60 Hz,以患者无不适感为度,脉宽200 μs,刺激5秒,间歇5秒,同时医师指导患者进行盆底肌放松锻炼,每次治疗20分钟,每周治疗2次,连续治疗8周。

观察组:在对照组基础上,运用参芪举陷方联合温针灸治疗:(1)参芪举陷方,方药组成:炙黄芪30 g、党参15 g、续断15 g、当归10 g、杜仲15 g、升麻15 g、白芍15 g、柴胡10 g、炙甘草6 g、枳壳10 g、炒白术10 g;随症加减:小便频多者,加乌药10 g、覆盆子15 g;便秘者,加火麻仁10 g、肉苁蓉10 g;脘腹胀满者,加木香6 g、佛手10 g;便溏者,加砂仁6 g、煨木香10 g;每日一剂,由我院药剂科统一煎制,每剂取汁400 mL,平均分装成2个真空袋,每日早晚各服用1袋。(2)温针灸,选取双侧子宫、足三里和关元、气海、四神聪为主穴,使用一次性无菌毫针(0.3 mm×40 mm)进行针刺,子宫、足三里、关元、气海直刺1～1.5寸,四神聪平刺0.6～1寸,型提插捻转补法,行针2分钟,以患者自感酸麻胀感为度,得气后,于针柄放置艾柱(15 mm×20 mm,郑州市乐康医疗器械有限公司)进行施灸,以患者耐受为度,每穴施灸2壮,留针30分钟,隔日治疗1次,共治疗8周。

1.6观察指标

1.6.1 临床疗效比较 参考《中药新药临床研究指导原则》综合疗效标准拟定[6],(1)痊愈,症状消失,肌力5级,盆腔器官脱垂定量分度法(quantitive grading method for pelvic organ prolapse,POP-Q)为0级,盆底表面机电正常,中医证候评分降低95%;(2)显效,症状显著减轻,肌力提高≥2级,POP-Q下降2度,盆底表面机电明显改善,中医证候评分降低70%;(3)有效,症状减轻,肌力提高1级,POP-Q降低1度,盆底表面机电好转,中医证候评分降低30%;(4)无效,症状、肌力、POP-Q、盆底表面机电无改变,中医证候评分降低<30%。总有效率(%)=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

1.6.2 POP-Q比较 运用盆腔器官脱垂定量分度法(quantitative grading method for pelvic organ prolapse,POP-Q)评估患者的脱垂程度,选取处女膜残缘为参考点,将阴道顶部、前壁、后壁6点作为指示点,测量会阴体长度、阴道全长、生殖道裂孔,运用3×3表格法计算脱垂的具体数值,拟定:0度为无脱垂,Ⅰ度为脱垂最远端距处女膜缘>1 cm;Ⅱ度为脱垂最远端(内外侧)距处女膜缘<1 cm;Ⅲ度为脱垂最远端(外侧)距处女膜缘>1 cm,但<2 cm;Ⅳ度为全部脱出,最远端(外侧)距处女膜缘≥2 cm。数据由同一主治医师进行测量,每组数据连续测量3次,取3次数据平均值。

1.6.3 肛提肌裂孔大小 采用彩色多普勒超声仪(大为DW-F8型)测定患者肛提肌裂孔大小,患者检测前排空大小便,取截石位,待呼吸平静后,在静息状态时采集患者会阴部肛提肌的彩色清晰图像,运用4DView软件检测肛提肌裂孔的左右径、前后径及面积,全部操作由同组超声科医师进行检查,研究内容及最终选取指标对医师保密,各数据重复检测3次,取平均值作为最终数值。

1.6.4 血清理化指标 在治疗前后,患者于晨起空腹状态时入院进行静脉血标本采集,经离心处理后,保留上层清液,选用酶标仪(科迪云享KD-810A型)采用酶联免疫法测定血清中松弛素(relaxin,RLX)、转化生长因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、弹性蛋白(Elastin)的水平,试剂盒由深圳迈瑞公司生产。

1.7统计学处理

2 结果

2.1临床疗效比较

治疗8周后,观察组总有效率91.84%明显高于对照组的73.47%,经统计学比较,组间差异比较有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组POP患者的临床疗效对比(%)

2.2两组POP-Q比较

两组治疗后POP-Q显著改善,观察组改善程度明显优于对照组,经统计学比较,组间差异显著(P<0.05)。见表2。

表2 两组POP患者的POP-Q比较例)

2.3两组肛提肌裂孔大小比较

两组治疗后肛提肌裂孔的左右径、前后径、面积明显低于治疗前(P<0.05);观察组治疗后肛提肌裂孔的左右径、前后径、面积低于对照组,经统计学比较,组间差异具有显著性(P<0.05)。见表3。

表3 两组POP患者肛提肌裂孔的左右径、前后径及面积比较

2.4两组血清指标比较

两组治疗后的RLX低于治疗前,TGF-β1、Elastin高于治疗前(P<0.05);观察组治疗后的RLX低于对照组,TGF-β1、Elastin高于对照组,组间差异显著(P<0.05)。见表4。

表4 两组POP患者血清RLX、TGF-β1、Elastin比较

3 讨论

POP已成为全球性女性健康问题,POP不仅在器官功能上影响患者的生活质量,还加重患者焦虑、抑郁、自卑等负面情绪,给社会、医疗带来较大负担[7]。随着人类健康观念的转变和对生活质量的要求逐渐提高,该病的就医率也明显上升,如何提高患者疗效、逆转POP的进程,已成为妇产科工作关注的重点[8]。目前,西医治疗POP尚缺乏特异性治疗方式,以盆底肌训练、生物反馈、电刺激等物理治疗为主,生物反馈是种主动行为训练,通过仪器将肌肉运动信号转化为视觉信号,使患者直观感受肌肉运动,掌握盆底肌活动正确方法,物理治疗对患者的依从性要求较高,大部分患者常因工作、生活、路程等因素缺席治疗,难以按时就诊,无法保证治疗效果[9]。

女子进入“五七之年”后,身体机能逐渐降低,筋骨逐渐劳损,素有房劳多产,耗气过度,或因脾肾虚弱、生化失源,或形体肥胖、筋骨松懈,或金刃损伤胞络,均为导致阴挺的重要原因[10]。女性常脾虚肾弱,益虚益损,泉源固竭,固摄无力,子宫下垂。笔者认为该病的根本病机为脾肾两虚,脾主气,脾虚则气不足而发为下陷,肾为胞,主藏精,肾虚则冲任不固,无力系胞,导致子脏下脱;气虚下陷者,当以提升之法,以固其元,提其气[11]。本文选用参芪举陷方治疗,方中重用炙黄芪、党参为君药,能大补元气,健脾固元,升阳举陷;杜仲、续断能补中益气,以助君药健脾固肾之效,用为臣药;白芍、当归能补血养血,气血互生,补血又可使气有所附,气有所载,升麻、柴胡能理气,升阳举陷,枳壳能宽中理气,消胀行滞,炒白术加强健脾益气之效,用为佐药;甘草能补中益气,调和诸药,用为使药。全方合用,共同发挥健脾益肾、活血补血、补中益气、升阳举陷之效,诸药合用脾肾同补气,血同调,固本培元。温针灸将针与灸连用,可发挥温经通络、温阳补气、扶正助阳的作用[12]。温针灸将热量沿针体快速传递至体表特定部位,施加针灸温习效应,通过经络循行传递到内脏组织,发挥治疗作用,其中子宫穴能理气和血、调经;四神聪能升阳举陷;关元、气海能补肝益脾益肾,调理冲任、气血。关元能固本培元,调畅三焦[13]。

本研究结果显示,观察组在联合参芪举陷方和温针灸治疗后,临床疗效显著高于单纯生物反馈治疗的对照组。提示,参芪举陷方联合温针灸能显著提高POP的疗效。本研究从POP-Q分度法评估患者治疗前后脱垂程度的变化。结果显示,观察组POP-Q改善程度明显优于对照组。提示,参芪举陷方联合温针灸能显著减轻POP患者脱垂程度,促使盆底功能和结构的恢复。

肛提肌裂孔大小与盆腔脏器脱垂密切相关,是POP的独立危险因素面积增大[14]。本文显示,观察组在治疗后肛提肌裂孔面积明显缩小,其缩小程度显著优于治疗组。表明,参芪举陷方联合温针灸能进一步缩小POP患者肛提肌裂孔大小。TGF-β1参与成纤维细胞的分化及细胞外基质的合成,其表达降低可促使MMP上调,加快细胞外基质降解,导致盆底结构支持组织发生异常[15]。RLX能维持脏器结缔组织稳态,Elastin是构成盆底支持结构筋膜、韧带的主要成分,可维持盆底结缔组织稳态,RLX与Elastin存在负反馈调节机制,二者相互作用,共同维持盆底支持组织功能及结构[16]。本研究显示,观察组治疗后的RLX低于对照组,TGF-β1、Elastin高于对照组。本研究从分子水平角度探讨,结果提示,参芪举陷方联合温针灸可能通过调节RLX、TGF-β1、Elastin的分泌发挥治疗POP的作用。

综上所述,参芪举陷方联合温针灸治疗POP的疗效确切,能减轻减轻脱垂程度,降低肛提肌裂孔面积,其机制可能与调节RLX、TGF-β1、Elastin有关。