医教协同背景下院校合作教学模式的效果及心理效能探究

冯彩云 ，叶永秀 ，罗可望，蔡嘉怡 ，谭晓婷

（1.深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518109；2.广东医科大学护理学院，广东 东莞 523808）

《全国护理事业发展规划（2016—2020年）》指出[1]，教育部门要以市场需求为导向确定护理人才培养规模和结构，强化临床实践教学环节。我国护理本科教育在以学制改革带动教学改革的思路下从五年制改为四年制[2]，即“3年理论+1年实践”模式，此学制以学科理论知识为主，学习阶段较少能与临床实际相接轨，导致毕业生质量与应用型需求仍存在错位[3]。有研究证实，采用“3+1”教学模式的护生在实习时生活、人际环境以及自我身份的快速转换方面很容易引起心理问题[4]。国家医教协同改革的重点在于强化临床实践教育，着力提升医学生的临床思维和解决实际问题能力，提升职业素养和人文教育水平[5]。护理本科“2+2”教学模式是在国家医教协同背景和院校合作基础下，本科一、二年级在校完成公共课、基础平台课和学科基础课的学习，本科三、四年级进入各协作医院，由医院按照培养方案，全面负责护生理论学习及临床见习、实习。“2+2”院校合作教学模式便于护生进行临床实践，巩固专业课理论知识，熟悉临床工作环境。早期接触临床可增强护生的职业认同感，提高学习积极主动性，提高实践及沟通能力[6]。护生职业认同感是对将要从事的护理事业和目前护生身份中逐渐发展、确认其职业角色的过程，是提供高质量护理服务、改善患者预后的关键因素[7]。因此，为验证护理本科生“2+2”院校合作教学模式的教学效果和相关心理效能，现将我院广东医科大学2018级“2+2”护理5班的培养效果汇报如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

研究采用计算机随机整群抽样法从广东医科大学2018级护理本科班抽取5班作为观察组，采用“2+2”院校合作教学模式；抽取6班作为对照组，采用“3+1”教学模式。两班护生均已知情同意，纳入研究。最终深圳市龙华区人民医院“2+2”教学点5班共纳入男生8人，女生26人，平均年龄（21.43±0.728）岁。“3+1”教学点6班共纳入男生7人，女生26人，平均年龄（21.57±0.997）岁。两班护生的年龄、性别对比，均无统计学意义（P＞0.05），基线资料具有可比性。

1.2 研究方法

研究采用随机等组前后测设计，观察组与对照组大一、大二均按照广东医科大学护理本科生培养计划统一开展教学工作。

对照组：大三留校按照培养计划教学，完成内科护理学、外科护理学、妇产科护理学、儿科护理学、急危重症护理学、精神科护理学、老年护理学、社区护理学、护理管理学、中医护理学、护理英语、五官科护理学、护理伦理学、护理研究、临床营养学15门课程的学习。理论课学习由相应课程负责人进行大班授课，实验课均在学校实训室完成。大四的实习医院则由医院与护生双向选择。

观察组：（1）进院时间。34名护生大三即进入“2+2”协作教学医院。（2）机构构成。医院设立教学科，共有专职教学管理人员14名。教学科下辖内科、外科、妇产科、儿科、医技、综合、全科及护理八大教研室，其中护理教研室下设内科护理教研组、外科护理教研组、护理研究教研组、妇儿护理教研组、护理学基础教研组，由临床各科室主任、护士长及教学秘书统筹教学工作。（3）师资情况。教学科及护理教研室每年度组织一次师资遴选活动，邀请2～3个学校的教学专家进行3轮严格的专业遴选，遴选对象为各临床科室获聘中级职称3年以上人群，最终遴选出师资库332人，负责护生大三所需学习的15门课程（课程同对照组）相应系统章节的授课。（4）质量控制。协作医院定期邀请高校教师对授课团队进行培训及指导。每学年寒暑假期间教学科及教研室即组织各授课教师进行集体备课，查漏补缺，保证教学效果。授课前学校及各个教学单位就教学科目逐一进行线上集体备课，共同提高教学质量及标准。（5）授课方式及内容。开学前教学干事将授课大纲逐一发送给相应授课教师，要求授课教师将理论授课与临床实际紧密结合，更新指南与共识，结合临床实际病例书写教案并交至护理教研室进行集体备课探讨，根据病例进行教学设计，直至备课通过。实验课程由带教教师根据教学大纲在临床中检索相符病例进行实地病房学习、观摩及实验。医教协同可依托医院信息网实现师生实时沟通，授课教师在临床工作中遇见较为典型的病例时可快速组织护生进行临床见习，从而有效提升护生的教学资源分配率，保障护生动手实操的机会。护生大四即留在教学点医院实习。观察组护生由学校邮寄试卷进行期末考试，考试要求及标准同对照组。考试结束观察组护生的试卷密封邮寄回学校，由课程负责教师统一批改，保证阅卷的统一性及客观性。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料问卷 由研究者自行编制一般资料问卷，收集护生的年龄、性别等人口学资料。

1.3.2 广泛性焦虑量表（GAD-7） 量表是由Robert等[8]研发的7项自评量表，用于过去两周内广泛性焦虑症的筛查。GAD-7在中国人群中显示出良好的信效度[9]。GAD-7使用从0（完全没有）到3（几乎每天）的李克特计分，询问参与者在过去两周内感到紧张、担心或烦躁等的频率。总分范围为0～21分，5～9分表示轻度焦虑症状，10～14分表示中度焦虑症状，≥15分表示重度焦虑症状。

1.3.3 护生职业认同感量表（Professional Identity Scale for Nursing Students，PISNS） 量表是由Hao等[10]为护生编制的特异性评价量表，共包含17个条目，采用李克特5级计分，从很不符合到很符合分别计1～5分。结构效度为五因素模型：（1）职业自我概念；（2）留职获益与离职风险；（3）社会比较与自我反思；（4）职业选择的自主性；（5）社会说服。量表 Cronbach's α信度和分半信度分别为0.827和0.842[11]。PISNS的总分为17～85分，得分与职业认同度正相关。

1.4 资料收集方法

护生期末成绩均由学校教务系统导出。职业认同感及焦虑水平采用问卷星进行收集，于大三开学第一天进行前测，于护生大四实习满一个月时进行后测。在问卷顶部添加指导语，说明本研究的目的、意义、填写方法等，每个量表前均添加个人信息条目，确保问卷的真实与准确。要求调查对象在20分钟内独立完成调查。本次调查共有67名护生参与，其中有效问卷67份，有效回收率为100%。

1.5 统计学方法

研究使用SPSS 23.0软件进行数据录入与分析，护生的年龄、学习成绩、职业认同、实习前期焦虑水平用均数、标准差描述，护生的性别对比采用Fisher确切概率法计算，用t检验验证两种教学模式效果及相关心理现状差异，α=0.05。

2 结果

2.1 基线资料对比

研究表明，前测时两组护生的性别、年龄、期末成绩、职业认同感总分、焦虑水平差异不具有统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组护生干预前各项指标对比Table 1 Comparison of indicators between two groups of nursing students before intervention

2.2 两组护生考试成绩对比

结果显示，后测时两组护生15门课程期末总平均成绩差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组护生干预后期末成绩对比（±s，分）Table 2 Comparison of the final scores of the two groups of nursing students in the late intervention period（±s，score）

表2 两组护生干预后期末成绩对比（±s，分）Table 2 Comparison of the final scores of the two groups of nursing students in the late intervention period（±s，score）

对照组观察组tP组别期末总成绩74.804±5.322 79.642±4.731-2.141 0.037 n 33 34

2.3 两组护生职业认同感差异

结果表明，后测时两组职业认同感总分和“我乐意成为一名护士”等9个条目得分差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组护生职业认同感差异（±s，分）Table 3 Differences of occupational identity between the two groups of nursing students（±s，score）

表3 两组护生职业认同感差异（±s，分）Table 3 Differences of occupational identity between the two groups of nursing students（±s，score）

条目3.80±0.761 3.63±0.809 3.63±0.669 3.87±0.571 3.43±0.728 3.47±0.730 3.67±0.844 3.63±0.765 3.00±0.871 3.47±0.937 3.90±0.845 3.43±0.971 3.83±0.592 3.70±0.877 2.67±1.061 3.93±0.828 4.03±0.765 61.10±8.907观察组职业自我概念我乐意成为一名护士我不会改变我目前的职业方向我喜欢自己的专业，并准备在这个方向积极发展我为能在护理领域感到自豪从事护士职业令我愉快我确定我能够在护理职业上取得成功留职获益与离职风险我已在护士职业中投入了太多，目前不愿变换职业护理工作能使我施展个人的能力和特长离开护士职业会给我造成一些情感创伤护理工作能使我发挥自己的创造性社会比较与自我反思我常自省兴趣、性格、能力和价值观，探索自己未来的事业发展我曾试图了解各类职业领域的情况，以便更坚定自己的职业信念选择工作时，除了要考虑自己的理想，有必要考虑外在环境的影响职业选择的自主性不管别人怎么说，我会选择我喜欢的工作职业认识完全源于父母教师或其他权威的灌输，自己未认真考虑过社会说服我喜欢了解在护理领域取得成功的人的成长故事我想与护理领域的前辈交流总分3.567 1.353 2.322 4.182 2.065 1.620 3.053 1.593 1.268 2.517 2.537 1.011 2.157 0.681 0.996 1.772 1.728 3.567 P t对照组3.00±0.943 3.32±0.945 3.11±1.031 3.07±0.858 3.07±0.604 3.18±0.612 3.00±0.816 3.32±0.723 2.68±1.056 2.89±0.786 3.36±0.780 3.18±0.945 3.39±0.916 3.54±0.962 2.39±1.031 3.54±0.881 3.63±0.951 53.60±6.695 0.001 0.181 0.024 0.000 0.044 0.044 0.003 0.117 0.210 0.015 0.014 0.316 0.036 0.499 0.324 0.082 0.089 0.001

2.4 两组护生实习前焦虑水平对比

结果表明，后测时两组实习前焦虑总分和“不能停止或控制担忧”等5个条目得分差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组护生实习前焦虑水平对比（s，分）Table 4 Comparison of anxiety level between two groups of nursing students before practice（±s，score）

表4 两组护生实习前焦虑水平对比（s，分）Table 4 Comparison of anxiety level between two groups of nursing students before practice（±s，score）

条目1.80±0.664 1.53±0.571 1.63±0.718 1.40±0.498 1.47±0.571 1.63±0.615 1.33±0.606 10.80±3.295观察组感觉紧张、焦虑或愤怒不能停止或控制担忧对各种各样的事情担忧过多很难放松下来由于不安而无法静坐变得容易烦恼或急躁感到似乎将有可怕的事情发生而害怕总分-1.669-3.171-3.058-3.763-1.882-2.550-2.497-3.367 P t对照组2.14±0.891 2.18±0.945 2.32±0.983 2.18±0.983 1.86±0.970 2.18±0.983 1.89±1.031 14.75±5.448 0.101 0.002 0.003 0.001 0.065 0.014 0.016 0.001

3 讨论

3.1 早期及规律的理论联系实践培养模式可提升教学效果

从本研究可知，两组护生干预后期末成绩差异具有统计学意义（P＜0.05），说明“2+2”教学模式可有效提高教学效果，可能与“2+2”教学模式可为护生提供较多的临床实践与观摩真实案例有关，护生可在临床中拓展临床思维、巩固理论知识，这与王雪红[12]的结论相一致。从记忆过程来说，持久记忆并不能即刻形成，需要一些过程来加强及巩固信息的保存效果[13]。因此，有学者认为护理的理论知识会随着时间逐渐淡化，导致临床工作整体性和规范性不足，通过早期临床见习可有效巩固理论知识[14]。目前护理理论与临床实践之间的差距仍然很大，Jackson等[15]指出，缩小理论与实践之间差距的最佳方式是在临床环境中创造更多观察和学习的机会，让护生参与真实病例的人际交流。“2+2”教学模式与临床环境密切联系，可以帮助护生发展临床推理、批判性评价和解决问题的能力。因此，该模式可有效提高记忆效果，加深护生对书本知识的理解，进而增强教学效果。

3.2 早期适应角色及环境可有效增强职业认同感

从研究结果可以看出，两组护生职业认同感总分差异有统计学意义（P＜0.05），说明“2+2”教学模式可有效提高护生的职业认同感。可能与观察组护生在临床见习、实习时已经较好地适应了护理角色，对未来职业设想和规划清晰明确，职业接受度和认可度更高有关。在“2+2”教学模式中，护生在早期接触临床时通过真实体验护理工作实现自我价值，护理职业态度更明确。研究普遍认为，增强专业实践的时间及频率可提高护生的职业认同[16]。“2+2”教学模式的理论结合实践项目，可增强护生角色接受的心理准备程度，提高护生的自我发展和专业能力，护生在早期临床实践中加深对职业发展、认知、情感的自我教育，从而提高职业认同感[17]。有研究显示，熟悉及认同的实习环境可以减少环境应激，强化护生对工作价值的感知[18]。护生职业认同感低会影响其专业学习能力，增加就职后离职风险[19]。而增强职业认同感可提升护士群体的凝聚力，使护士提升更多的能力[20]。因此建议各教学单位加强院校协作，通过多种干预方法提升护生的职业认同感，制定合适的干预策略，强化临床实践环节，增强护生心理弹性，减少可能发生的职业倦怠。

3.3 创新实践模式可有效降低护生实习前焦虑水平

临床实习作为培养护生的关键环节，是护生将理论与实践技能相结合的重要途径。护生在面对陌生的医院环境和身份角色转变时，常出现焦虑等不良情绪[21]。本研究结果显示，观察组护生实习前焦虑水平显著低于对照组（P＜0.01），可能与职业认同水平较高、早期临床见习使环境应激降低有关。有研究证实，提高职业认同感可有效减少护生在实习期间的焦虑情绪[22]。还有研究认为，1年实习期不足以培养护生的自我管理能力，其面对未来的职业规划会产生挫败感与焦虑情绪[23]。“2+2”教学模式给大三护生提供临床见习机会，为大四实习提供过渡体验，可有效改善因实习导致的环境应激及焦虑情绪。在临床中护理人员与患者高效沟通病情和治疗护理方案至关重要[24]，“2+2”教学模式使护生在真实临床情景下练习护患沟通技巧，完善专业护理技能，减少因实习期护患沟通不畅导致的紧张焦虑情绪。另有研究表明，实习护生面对人际环境改变、毕业择业问题导致的压力使机体失衡，出现情绪低落、恐慌、焦虑、抑郁等心理问题[25]。因此，建议各院校早期为护生提供临床见习机会，对焦虑护生给予高度关注，采用多种疗法预防、缓解护生不良情绪，为保障教学效果提供良好的躯体及心理基础。