社区护士关怀能力培养方案的构建

张晓天 ，徐天梦 ，王蒙蒙 ，许丽杰 ，岳 鹏 *

（1.首都医科大学护理学院，北京 100069；2.温州医科大学护理学院，浙江 温州 325035）

《“健康中国2030”规划纲要》和《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》都明确指出要推进护理事业的发展，大力发展社区和居家护理服务，开展社区护士培训，提高基层医疗机构护理服务能力[1]，满足群众全方位的需求[2]。人文关怀是以病人为本的现代护理理念在临床护理中的具体表现，是提高护理质量的前提和保障[3]。但我国社区护士普遍学历较低，35%～70%的社区护士没有接受过系统的社区护理专业培训[4]，并且对人文关怀的重视程度较低[5]。本研究以课题组前期研究[6]的发现——“社区护理关怀是一种基于护理专业服务和社区人际联结的互惠性互动”为基础，构建以互动活动为主的体验式学习方案初稿，用德尔菲专家咨询的方法对培养方案初稿进行修改，旨在提供适合我国国情的社区护士关怀能力培养方案。

1 方法

1.1 成立课题小组

小组成员共7名，其中人文关怀领域教师2名，护理硕士研究生5名。小组成员中第一作者负责两轮德尔菲专家咨询的实施，第二作者负责前期社区护士与居民的访谈和问卷发放及分析，通信作者负责研究设计、访谈与分析以及前期培养方案的构建，小组成员根据德尔菲专家咨询反馈，共同讨论专家建议并修改方案。

1.2 培养方案的初步构建

1.2.1 方案构建的理论基础 课题组前期访谈了不同社区的15名社区护士和11名社区慢性病病人，形成社区护理中病人和护士对关怀理解的研究报告，根据研究结果：关怀是一种互动系统，包括关怀关系的基础和质量、关怀哲学和互动行为以及关怀互动的积极反馈，构建了基于护患关系的社区照护中的人文关怀[6]（见图1）。

图1 基于护患关系的社区照护中的人文关怀示意图Figure 1 Schematic diagram of humanistic care in community care based on nurse-patient relationship

1.2.2 方案初稿的拟定 运用访谈法探索社区居民对社区护理中人文关怀的服务需求及社区护士人文关怀的学习需求，在需求分析和文献研究的基础上，以2个社区卫生服务中心为研究基地，通过焦点专家小组访谈探索以体验式学习为主的培养方式、实施方案、所需条件和质量控制。初步拟订方案包括5个单元：（1）护士的自我关怀是关怀病人的前提，为了给病人提供更真实和持久的照护，第一单元设置为“社区护士的自我关怀”；（2）社区护患希望建立照护性关怀关系，他们之间关系密切、彼此相互信任，为增加社区护士和病人基于日常的联结，形成照护互惠的互动形式，第二单元设置为“与社区病人建立特殊的联结”；（3）关怀是体验的分享，为了培养护士关心、理解和接纳病人的能力，第三单元设置为“如何学会听病人讲故事”，训练护士的提问方式和倾听，让其了解对病人倾诉和表达的影响；（4）关怀是基于当下的互动，通过正念活动，社区护士能聚焦在此时此刻，投入当前的工作，培养社区护士高效、接纳、不指责的工作和生活能力，设置第四单元为“此时此刻：让护士处于当下”，开展不同形式的正念活动；（5）关怀包含落实在日常生活情境下的问题解决行为，为解决社区护士与社区病人基于日常生活的共建问题，发挥病人自身能力、资源和优势作用，与社区护士的照护建议充分结合，第五单元聚焦“基于病人日常生活的问题解决方案”。

1.3 形成专家函询问卷

专家函询问卷分为3个部分：第一部分为前期研究的结果和方案初稿各单元的培养目标、培养方式、理论依据和活动内容。第二部分为各单元互动活动的评分表，评分表依据Likert 5级评分法，请专家评价各互动活动的重要性和可操作性，从“很差”到“很好”分别赋1～5分，对是否建议保留该项目做出判断，建议保留填“是”，不建议保留填“否”，并设意见栏供专家填写意见。第三部分收集专家一般资料，包括年龄、性别、教育程度、工作年限、专业技术职称和专业领域，并附有专家判断依据及熟悉程度调查表，判断依据分为理论分析、实践经验、国内外同行的了解、直觉4个方面，用大、中、小3个等级来表示，分别赋值为：理论分析（0.3，0.2，0.1）、实践经验（0.5，0.4，0.3）、国内外同行的了解（0.1，0.1，0.1）、直觉（0.1，0.1，0.1），用来判断专家受各因素影响的程度[7]。熟悉程度分为“很熟悉、熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉”6个等级，分别赋值：1.0、0.8、0.6、0.4、0.2、0[8]，用来判断专家对内容的熟悉程度。

1.4 选择专家

征询不同社区和高校的专家学者，专家的纳入标准：（1）本科学历及以上；（2）专家在社区教育、社区护理、社区护理管理、心理学、教育学等领域工作5年以上；（3）中级及以上职称。

1.5 资料收集的方法

研究者于2020年5—10月，通过微信形式进行两轮德尔菲专家咨询，第一轮函询问卷回收后，根据专家评分和建议，小组成员对各项目的统计分析结果进行修改，后进行第二轮函询，再次组织研究小组成员讨论分析，最终确立社区护士关怀能力培养方案。

1.6 数据处理

收集专家函询问卷，将专家提出的具体建议通过Word文档形式归纳整理，互动活动评分用Excel和SPSS22.0进行录入和分析。采用描述性统计和非参数检验等方法计算均数、标准差、变异系数、肯德尔系数、专家权威系数等。若统计结果中的变异系数≥0.25[9]、重要性和可操作性均值小于3.5[7]、建议保留率小于80%，则商讨决定是否删除或修改该条目。

2 结果

2.1 专家基本情况

15名函询专家有9位来自5所不同高校，其余6位专家来自5家不同的社区医院，详见表1。

表1 函询专家一般资料（n=15）Table 1 General information of correspondence experts（n=15）

2.2 专家的积极程度

本研究两轮专家函询问卷共发放15份，两轮回收有效问卷均为15份，有效回收率100%。

2.3 专家的权威程度（Cr）

本研究两轮专家咨询的Cr值均在0.7～1之间。

2.4 专家意见协调程度

通常用肯德尔协调系数（Kendall'S，W）来分析专家意见的协调程度，协调系数越大，说明专家的意见越一致。通常认为，W≥0.7表明专家意见的协调程度较好[10]。本研究两轮肯德尔协调系数分别为0.83、0.86。

2.5 专家意见集中程度

专家意见集中程度通常用各个互动活动的重要性和操作性的算数均数、标准差、变异系数和专家建议保留该项目的比率来表示，具体见表2。

表2 第2轮德尔菲专家咨询互动项目评分结果（n=15）Table 2 Evaluation results of the second round of Delphi Expert Consultation Interaction Program（n=15）

2.6 互动支持方案的修订

第一轮专家咨询后，根据专家意见对方案进行修改：（1）专家建议按照团体工作的逻辑在开始课程之前增加“热身活动”，促进护士对培养目标和护士之间的相互熟悉，形成团体契约，并在最后进行一次总结回顾和反思，按照专家意见增加了第一单元热身和第七单元总结。（2）第二单元中，专家建议将社区护士思考自己在不同角色中的重要性改为思考自己作为社区护士的特殊性，聚焦于社区护士的身份和贡献。因此，为了更好地让护士进入情景，增加了冥想练习。（3）第三单元的故事分享会中，有专家提出社区护士对于与社区病人建立特殊的联结有经验，好和不好的经验都有，在这个环节不仅仅只介绍良好的互动分析，也可以分享有哪些经验和教训。因此，在护士分享和与病人的良好互动的基础上，增加了互动中经验和教训的分享。（4）第四单元中的互动活动——和病人一起制作时光相册，专家认为这项更多针对的是临终病人和生命周期受限的人，经过讨论决定，将此项活动改为可选项，针对有意愿参加的人或是临终者及其家属。（5）多位专家提出所有的互动活动中，如果只是护士扮演，可能会丢失病人存在的信息，建议可以邀请社区真正的病人来座谈和交流。因此，将方案中所有护士扮演病人改为请社区居民参与到活动中来，增加情境的真实性。

第二轮专家咨询后，根据专家意见修改如下：第一单元的互动活动四“我们能够贡献什么？”可以使用逻辑三件套的发问：为什么？要问得深刻；是什么？要问得全面；怎么做？要问得具体。因此更换为具体的说法“我们能够贡献什么？我们能够遵守什么？什么是我们的优势和脆弱之处？我们的行动计划是什么？”第二单元互动活动中，专家建议应该先认识自己，了解自己的重要性后再考虑能否接纳自己和如何关怀，因此将互动活动一“冥想练习：作为社区护士，我的特殊性”和活动二“叩问内心：我是否在角色中保持觉知？我是否如实接纳自己？”互换顺序。在第四单元的互动活动二“学会倾听：听你的人生故事”中，专家提出应考虑倾听的角色扮演，通过两两模拟，反馈给对方自己听到了哪些（3F：事实Fact，感受Feeling，对未来的期望和计划Future），因此，在听完病人所讲述的故事后，增加了社区护士对所听到内容的反馈，反馈形式包括听到病人描述的事实、倾听过程中的感受、对未来的期望和计划。在第六单元的互动活动二中，专家建议找有相应疾病的病人，这样能感同身受，因此为了引导病人探索自己的疾病特点，将邀请社区居民改为邀请有相关慢性疾病的社区病人参与其中，社区护士对该病人带来的健康问题进行指导。最终确定了包括7个单元涵盖18个互动活动的社区护士关怀能力培养方案（见表2）。

3 讨论

3.1 社区护士关怀能力培养方案的构建具有科学性和可靠性

首先，本方案的初步构建基于对社区病人和护士的实际调查，以需求为导向，构建出的方案符合我国国情和文化特点；其次，本方案选择的专家具有学科代表性，选择了来自不同高校和社区的社区护理专业人员15名，全部为本科及以上学历，工作10年及以上者占93.3%，具有丰富的社区护理知识和护理工作经验；最后，两轮德尔菲专家咨询中，专家的积极程度为100%，且较多专家给出了建设性的建议，专家的积极程度高；同时，专家意见协调程度和集中程度均较高，表明专家对于指标的评价结果具有较高的一致性。因此，本方案具有科学性和可靠性。

3.2 为开展社区护士关怀能力培训提供依据和理论指导

本研究为培养社区护士关怀能力提供方案，旨在发展护理人员关怀病人的意识、态度、知识、技巧和能力。本方案对培养者提出要求较高，培养者不仅要有丰富的社区护理经验、护理管理能力、人文关怀能力，更重要的是有人文关怀培养经验，善于营造氛围和设置情景，带动社区护士体验关怀的本质和形成关怀意识，将学到的内容应用到实际工作中。本方案涉及与社区居民的互动活动较多，培训场地首选贴近病人的社区医院，如社区医院内的活动室、洽谈室等能容纳10人的安静场所。

社区护士关怀能力的培养不仅能提升社区护理服务质量和居民社区就诊的满意度，也可以使居民信任社区医院，慢慢接受并适应社区护理，从而完善我国的社区医疗模式[11]。本方案的开发填补了我国对于社区护士关怀能力培养研究的空白，为开展社区护士关怀能力培训提供了依据和理论指导。

3.3 以需求为导向的社区护士体验式教学方案有助于提升社区护士关怀能力

本研究以居民和社区护士的需求为导向，应用体验式学习方法，注重团体动力，构建出适合我国国情的社区护士关怀能力培养方案。首先，本研究在以病人为中心的理念指导下[12]，初期访谈了社区的11名居民和15名护士，以了解不同健康状况、年龄阶段、家庭情境、性格特点的居民和社区护士对关怀的理解和需求[6]，以需求为导向，制定出符合我国国情的社区护士关怀能力培养方案。其次，本研究应用体验式学习法，相比于传统教学法，更易促进学习者主动参与和学习热情，提高护士关怀的实践能力。本研究设立多个互动项目，护士在角色扮演的过程中处于多个辩证对立的角度[13]，促进他们理解病人真正想要的关怀内容，看清自己在工作中对关怀的态度与反馈，从而进行思考和改进，进一步提升社区护士的关怀能力。最后，培养方案的制定注重护士群体本身的动力。在培养初期设立热身活动，增加护士彼此的熟悉程度，为日后团体活动的展开打好基础[14]。同时，小组活动的形式有利于促进社区护士间分享自己对关怀的认知和理解，想法相互碰撞、相互影响，引发成员关怀行为的改变，最终达到提升社区护士关怀能力的目的[15]。