“1+1+1”培养模式下临床同步线上课堂对高职医学生临床思维能力的影响

刘瑾春，郑秀花，张瑞霞，杨晓红，李丽丽

（河南护理职业学院，河南 安阳 455000）

医药卫生类高职院校作为实施“健康中国”战略、培养医疗卫生人才的主阵地，对深化我国医学教育改革发挥着至关重要的作用。为培养技能型、实用型的高素质人才，我院结合自身特点，积极探索和实践“1+1+1”校企合作、医教协同的联合培养模式，即第一学年在学院完成公共课程和基础课程的学习，第二学年在教学医院完成专业课程的同时进行专业见习，第三学年在医院顶岗实习，这种分段递进式的培养模式促进理论教学、实践教学及岗位实践紧密衔接。在实践教学中，培养临床医学生清晰、严谨、高效的临床思维能力至关重要[1]。研究显示，目前高职医学生临床思维能力的培养存在片面性、被动性和缺乏逻辑性的问题[2-4]。临床同步线上课堂是任课教师和临床医生共建的一种新型实践课堂，以真实病例学习为中心[5]，利用先进的“互联网+教育”信息技术[6]，构建临床同步线上课堂作为学生早期接触临床的实践平台，本研究通过分析“1+1+1”培养模式下临床同步线上课堂对高职医学生临床思维能力的影响，探索高职临床专业新的实践教学模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2020级三年制高职临床医学专业二年级4个班376名学生为研究对象，1、2班为实验组，共195人，其中男生83人，女生112人，年龄18～20岁；3、4班为对照组，共181人，其中男生77人，女生104人，年龄18～20岁。两组学生年龄、性别、第一学年考试成绩比较，无显著差异（P>0.05）。

纳入标准：（1）高中起点经全国高考统一录取者；（2）已采取“1+1+1”培养模式完成第一学年医学基础知识的学习；（3）表达能力良好，愿意表达自己的真实感受；（4）知情同意并自愿参与本研究。排除标准：中途退出无法完成本研究者。

1.2 方法

1.2.1 构建临床同步线上课堂 利用网络平台构建线上课堂，以任课教师为主导、学生为主体、临床医生病例采集和临床病例分析专家团队为支撑。临床医生病例采集团队创设典型、客观、连续、动态的病房情景；临床病例分析专家团队在线点评解读病例，与学生互动答疑；任课教师制订临床同步病例学习计划，并负责联络专家、引导学习和讨论总结等，构建临床同步线上课堂。

1.2.2 实施临床同步线上课堂教学 实验组和对照组教师相同，教学内容相同，所用病例相同。实验组采用临床同步线上课堂实践教学模式，即根据专业课程理论教学进度，在保障患者隐私的前提下，定期选取典型的临床患者，跟踪患者入院、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院指导以及随诊复查，搜集患者即时的所有资料并实时上传线上课堂，任课教师定期组织学生成立学习小组，每组5～6人，每组先自主讨论分析病情变化，然后由临床专家在线点评病例，学生可向临床专家互动请教。对照组采用传统实践教学模式，即任课教师按照实践教学计划与大纲授课，先向学生一次性展示病例全部内容，然后学生分组讨论，最后教师点评总结。

1.2.3 教学效果评价（1）医学生临床思维能力测评。采用宋俊岩[7]研制的医学生临床思维能力测评量表来测量两组学生的临床思维能力。该量表分为3个维度，即批判性思维能力、系统思维能力、循证思维能力，包括 28个条目，采用 Likert 5级评分法，从“非常差”至“非常好”分别赋值1～5分。（2）教学效果评价问卷调查。教学完成后对两组学生采用问卷形式进行教学效果评价。调查问卷以Bloom教学目标分类法为指导，分为理论知识（5个条目）、操作技能（7个条目）、情感表达（5个条目）3个维度共17个条目，采用Likert 5级评分法，设置“非常同意”到“非常不同意”5个选项，分别赋值5～1分。

1.3 统计学分析

所有数据采用IBM SPSS 25软件。单因素K-S法进行正态检验，正态分布的连续变量采用（±s）描述，方差齐的独立组间比较采用方差分析，分类变量用频数和百分比表示，两两比较应用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组临床思维能力比较

干预前两组临床思维能力各维度得分及总分比较，差异无统计学意义（P>0.05），干预后实验组临床思维能力各维度得分及总分均明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后两组临床思维能力比较（±s，分）Table 1 Comparison of clinical thinking ability between the two groups before and after the intervention （±s，score）

表1 干预前后两组临床思维能力比较（±s，分）Table 1 Comparison of clinical thinking ability between the two groups before and after the intervention （±s，score）

组别实验组对照组tP 30.23±5.19 29.38±5.01 0.841 0.402批判性思维能力干预前 干预后31.71±4.34 29.66±3.92 2.420 0.017 32.62±5.56 31.32±6.17 1.115 0.268系统思维能力干预前 干预后35.49±5.13 32.74±4.24 2.856 0.005

续表1Continued table 1

2.2 两组教学效果评价比较

实验组教学效果评价各维度得分及总分均明显高于对照组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组教学效果评价比较（±s，分）Table 2 Comparison of teaching effect evaluation between the two groups（±s，score）

表2 两组教学效果评价比较（±s，分）Table 2 Comparison of teaching effect evaluation between the two groups（±s，score）

组别 理论知识 操作技能 情感表达 总分实验组对照组tP 23.06±2.94 20.89±2.78 3.889 0.000 32.48±3.82 29.02±4.58 4.274 0.000 23.45±2.49 20.76±3.25 4.878 0.000 79.00±8.92 70.67±10.06 4.543 0.000

3 讨论

临床实践中，临床思维是医疗行为的核心[1]，其也是对疾病进行调查、分析、综合、判断及推理等的一系列思维活动[8-9]。良好的临床思维能力是提升诊疗方案准确性的重要保证[10]，也是临床医生胜任力的体现[11]。对临床医学生而言，临床思维能力就是正确运用医学理论知识分析、解决临床问题的能力[12-13]，因此，建立理论与实践相结合的临床思维极为重要。临床思维的培养需要以患者为中心，应用各学科综合知识，采集病史、进行体格检查和实验室检查，获取第一手资料，并强调有效交流和沟通，结合患者实际情况，充分利用最佳信息和证据进行综合判断分析，制订出有效、安全、合理的个性化诊疗方案，并不断进行修正和反馈，最后对思维过程进行整合和执行[14]。

3.1 “真临床”提高临床思维能力

本研究结果显示，干预后实验组学生的临床思维能力各维度得分及总分较对照组有显著提高（P＜0.05），分析原因可能为，通过创设逼真的“病房”情景，临床同步线上课堂促使学生在接触“患者”的过程中不断发现、分析、解决临床问题，培养了学生的临床思维能力。“病房”中的“患者”与临床病房患者在时效上保持高度同步，“患者”是采集人员通过影像信息技术实时传输临床患者的资料所形成，医学生线上接触“患者”，在临床专家的带领下，全程参与“患者”的诊疗过程，实时跟踪，同步临床，精选有丰富临床经验的一线骨干医生组建病例采集团队，从临床繁杂的病例中选出具备典型性、针对性的病例[15]，跟踪患者入院、辅助检查、诊断、治疗、护理、出院指导以及随诊复查，搜集患者即时的所有资料并实时上传线上课堂，任课教师把控课堂节奏，指导学生自主分析病例、聆听专家解读、向临床专家请教互动，完成每个病例的实践学习，巩固理论知识，增强诊疗能力和逐步培养临床思维。本研究协调了教师、医生和学生三方，搜集病例的及时性和教学示范性、教师的启发性和引导性、点评专家的权威性和指导性、学生的积极性和主动性，保证了线上课堂教学顺利高效开展。

3.1.1 临床互动提高批判性思维能力 批判性思维包括思维过程中洞察、分析和评估的过程。本研究通过组建具有较强疾病诊疗和临床带教能力的病例分析专家团队，对各个入选线上课堂的病例进行实时动态点评，成功实现了学生与临床专家的互动，学生聆听专家解读、向临床专家请教互动，从而开阔思路，面对症状时能从不同角度去分析现象的本质，寻找事实的真相，从而做出正确判断；能客观对待病情变化，从实践中反思自己的诊疗过程，积极改正不足；对事物的认知能力（如对患者病情变化的认知、对做出的相应操作的认知）也不断提高。通过临床同步线上课堂实践教学平台，实现了多元互动，开阔了学生的视野，拓展了思维[16]，从而提高了其批判性思维能力。

3.1.2 病例辨析提高系统思维能力 系统思维就是人们运用系统观点，把对象互相联系的各个方面及其结构和功能进行系统认识的一种思维方法。学生在对病例的整理分析中，不同的信息在脑子里归类，选取本次疾病重要且有效的信息，去除混杂信息，辨识各种体征，提高了对临床症状体征的辨识能力。随着病情的发展，定期收集整理信息并与自己的想法印证，通过以上方法提高了学生的系统思维能力。临床同步线上课堂能使医学生通过对患者入院的问诊以及体格检查、辅助检查结果的判读，到住院期间病例的分析、诊断、治疗方案的制订、修改、治疗后效果，最后直至跟踪患者出院、复查及预后，使医学生对相关疾病有整体的认识，能将碎片化的医学知识有机结合。

3.1.3 检索查证提高循证思维能力 循证思维以解决实际问题为出发点，重视问题解决过程中的科学性和严谨性，旨在应用当前所能获得的最佳研究证据有效指导实践活动[17]。本研究中相关病例涉及临床新的检查方法或治疗措施时，指导学生使用循证医学数据库和互联网进行信息检索和数据收集，并鼓励其提出问题，以提升创造力[18]，促使学生的思维从课本的框架中挣脱出来，引导其对新的想法进行反复求证，建立科学的认知。

3.2 激发动力提升学习效果

本研究结果显示，实验组教学效果评价各维度得分及总分均明显高于对照组（P＜0.05），说明临床同步线上课堂这种新的实践教学模式的教学效果优于传统的实践教学模式，学生在接触临床病例、同步诊疗的过程中，体会到知识的实用性，激发了学习的动力和兴趣，求知欲增强，不断接受新的挑战、新的难题。学生在实践过程中，内化了理论知识，提升了临床实践技能，这种基于病例和问题的交互式教学促进学生从被动学习转变为主动学习，提高了学生的自主学习能力，活跃了课堂气氛，提高了教学效果[19-20]。