不同入路拔除儿童上颌前部低位埋伏多生牙的效果比较

张时松，郭凯杰，姜瑞中

(1.河南理工大学医学院，河南 焦作 454000；2.焦作市人民医院 口腔科，河南 焦作 454000)

多生牙是指超出人体生理牙齿数目的牙，又称“额外牙”，好发于上颌前牙区，其中以儿童上颌前牙区最常见[1]。多生牙常导致儿童相邻恒牙的阻生、迟萌、萌出方向异常、牙根吸收或牙根压迫弯曲，伴随有牙间隙增大、乳牙滞留等症状，还可能形成牙源性囊肿，甚至影响儿童颜面美观、咀嚼功能以及心理健康等，临床上大多建议拔除[2-3]。关于拔除上颌前牙区低位埋伏多生牙手术入路的相关文献较多，经过锥形束CT(conebeam computed tomography，CBCT)指导定位后，大多选择腭侧入路或唇侧入路。对于上颌前部低位埋伏多生牙的拔除，考虑其位置较低且距离乳前牙较近，通过大量的临床实践，发现一种新的拔除方式，即乳前牙拔牙窝入路，先拔除埋伏多生牙相近的乳前牙，而后从乳牙拔牙窝入路拔除上颌低位埋伏多生牙。此手术方法的相关临床研究较少，本研究通过比较唇侧入路、腭侧入路和乳牙拔牙窝入路分别拔除儿童上颌前部低位埋伏多生牙的临床效果，探讨更加安全、快速和有效的手术方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2019年10月至2022年6月就诊于焦作市人民医院的44例上颌前部低位埋伏多生牙患儿作为研究对象，40例有1颗多生牙，4例有2颗多生牙的，共48颗。将患儿分为4组，对照组1中男8例，女3例，年龄4.2～8.0(5.8±1.2)岁；对照组2中男7例，女4例，年龄4.3～8.1(5.8±0.9)岁；试验组1中男9例，女2例，年龄4.1～7.0(6.2±1.1)岁；试验组2中男7例，女4例，年龄4.5～8.1(6.2±1.2)岁。4组一般资料均衡可比(P>0.05)。本研究经焦作市人民医院医学伦理委员会审核批准。(1)纳入标准：多生牙邻近的乳前牙未脱落，且近期(6个月内)要替换或拔除；CBCT显示为上颌前部低位埋伏多生牙即多生牙位于乳前牙根方，倾斜角度≤45°，乳前牙根尖与多生牙之间的骨质厚度<1 mm；无本研究药物过敏史及全身系统性疾病；无颌骨疾病；患儿家属签署门诊手术知情同意书。(2)排除标准：上颌前牙外伤史；不能配合局麻手术；依从性差。

1.2 具体分组方法先将44例患儿按多生牙数目分为单颗多生牙组和双颗多生牙组。然后分别按照随机数表法将两个区组的患儿分为4组，每组单颗多生牙10例，双颗多生牙1例，共11例，12颗低位埋伏多生牙。(1)对照组1：多生牙整体位于乳牙唇侧，接受唇侧入路拔除。(2)对照组2：多生牙整体位于乳牙腭侧，接受腭侧入路拔除。(3)试验组1：多生牙整体位于乳牙唇侧，接受乳牙拔牙窝入路拔除。(4)试验组2：多生牙整体位于乳牙腭侧，接受乳牙拔牙窝入路拔除。

1.3 手术方法

1.3.1术前准备 术前通过口腔CBCT定位，确定多生牙位置、方向、大小、数目及与邻近恒牙之间的关系，测量埋伏多生牙唇腭侧骨质的厚度，确定手术入路方式。所有患儿均接受局部麻醉，为减轻患儿痛苦，提高患儿的配合程度，局麻前先行笑气麻醉处理，为保证术区创面视野清晰，行1:100 000肾上腺素阿替卡因唇侧局部浸润麻醉及腭侧腭大神经阻滞麻醉。洗必泰含漱1 min，碘伏消毒口周，为了避免患儿皮肤着色，采用酒精脱碘。根据CBCT精准定位以及患儿口内情况，本研究中所有患儿在术中均未因保护恒牙胚而改变手术入路的方式，术前和术中手术入路选择符合率达100%。

1.3.2对照组1 接受唇侧入路拔除埋伏多生牙。待麻醉起效后，在唇侧牙龈缘做切口，扩展至多生牙周围1～2颗牙，在远中合适部位(避开牙乳头处)做一纵行附加切口，形成三角瓣。(1)根据CBCT定位埋伏牙的体表位置，用高速手机去骨，直至暴露多生牙，操作过程中使用吸引器，保持创口视野清晰，在少去骨多分牙的总体理念下利用高速手机分牙及微创牙挺的旋转力和楔力，拔除多生牙。(2)生理盐水冲洗创面，搔刮清理牙囊及可能存在的炎性肉芽组织后，将组织瓣复位，使用可吸收线严密对位缝合。(3)术后嘱患儿术区紧咬棉卷30 min。

1.3.3对照组2 接受腭侧入路拔除。待麻醉起效后，在腭侧牙龈缘做一切口，扩展至多生牙周围至少2颗牙，翻开黏骨膜瓣，在翻瓣及去骨过程中注意保护鼻腭神经，其余同对照组1中的(2)(3)(4)。

1.3.4试验组1、2 待麻醉起效后，根据CBCT定位埋伏牙与乳牙之间的位置关系，通过微创牙挺从乳牙拔牙窝入路挺松并拔除埋伏牙。操作过程中使用吸引器，保持拔牙窝术区视野清晰，使用微创牙挺轻柔挺出多生牙，术中注意勿向邻近恒牙牙胚方向过度用力，刮除牙囊及可能存在的炎性肉芽组织。术后嘱患儿术区紧咬棉卷30 min。

1.4 观察指标(1)手术时间：从麻醉起效后到缝合结束。(2)术中出血量：采用纱布称重的方法评估。(3)术后3 h疼痛程度：采用视觉模拟法[4]评价术后疼痛，疼痛评分为0～10分。0分为无疼痛， 1、2、3分为轻度疼痛， 4、5、6分为中度疼痛 ， 7、8、9、10分为重度疼痛。(4)术后2 d肿胀程度：无肿胀(0分)；轻度肿胀(1分)，仅术区黏膜肿胀；中度肿胀(2分)，术区黏膜肿胀及前庭沟肿胀；重度肿胀(3分)，术区黏膜、上唇及前庭沟均有肿胀。(5)鼻腭神经损伤：术后患儿上前牙腭侧黏膜麻木记为1，无麻木记为0。

2 结果

2.1 对照组1与试验组1指标试验组1手术时间、术中出血量、术后3 h疼痛评分、术后2 d肿胀评分均低于对照组1，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 试验组1与对照组1相关手术指标比较

2.2 对照组2与试验组2指标试验组2手术时间、术中出血量、术后3 h疼痛评分、术后2 d肿胀评分均低于对照组2，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 试验组2与对照组2相关手术指标比较

2.3 对照组与试验组术后腭侧黏膜麻木情况试验组患儿未出现腭侧黏膜麻木，对照组出现1例腭侧黏膜麻木，发生率为1/22(4.76%)。Fisher精确检验结果显示，试验组术后腭侧黏膜麻木情况与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.999)。

3 讨论

多生牙是口腔临床中比较常见疾病，国内研究报道其发生率为1%～3%[5-6]，国外研究报道其发生率为0.3%～3.5%[7]。儿童上颌前部埋伏多生牙对患儿颜面美观、咀嚼功能和心理健康会造成的较大的影响，因此早期诊断及早期拔除儿童埋伏多生牙尤为重要[8]。Omer等[9]通过研究126例患儿共170颗上颌埋伏多生牙，分析在不同年龄段拔除多生牙对上颌恒切牙牙根发育情况的影响。建议上颌前部埋伏多生牙拔除时机应在6～7岁前。杨华良[10]研究中拔除了90例 4～6岁患儿的上颌正中多生牙，在拔除后6个月及1、2、3 a以及在中切牙完全萌出后复查，以观察上颌中切牙之间缝隙的关闭情况。发现4～6岁及时拔除患儿上颌正中多生牙有助于上颌恒切牙正常萌出，能够有效减少上颌牙列错颌畸形的发生。彭兆伟等[11]和沈燕等[12]均认为拔除上颌多生牙的年龄越小，对邻近上颌恒切牙造成的影响越小。本研究患儿平均年龄6岁，与上述文献建议拔除埋伏多生牙的最佳时间相符。

本研究结果显示，试验组1手术时间、术中出血量、术后3 h疼痛以及术后2 d肿胀情况均低于对照组1。这说明乳牙拔牙窝入路拔除患儿上颌前部低位埋伏多生牙能够节约手术时间、减少术中出血、减轻患儿术后疼痛以及术后肿胀。唇侧入路手术需要从牙龈缘处切开，翻开唇侧黏骨膜瓣，在CBCT引导下从骨质最薄处去骨，去骨过程中需注意保护临近恒牙，这些操作均延长了手术时间。加上唇侧血运丰富，在翻瓣去骨过程中可能会损伤唇侧血管，患儿术中出血较多。术后的疼痛反应大多与手术过程中骨组织损伤、术后软组织肿胀以及术后血凝块不能将手术所暴露的末梢神经完全覆盖有关[13]。唇侧入路中使用高速手机去骨可能会导致术后肿胀；高速手机的噪声使患儿产生恐惧，影响手术的进程。大量研究表明，患儿年龄越小，其颌骨骨质越疏松，且埋伏多生牙与乳牙拔牙窝周围骨质间隙明显，埋伏多生牙越容易拔除[14-15]。乳牙拔牙窝入路手术能够使用微创牙挺穿透患儿疏松的骨质，拔除埋伏多生牙，无需翻瓣、去骨、分牙以及缝合，减少了拔除多生牙的手术步骤，节约了手术时间，且术中无需翻瓣去骨，避免了术中对血管的破坏，故术中出血量少。乳牙拔牙窝入路手术无需使用高速手机去骨，不仅减轻了患儿术后疼痛及术后肿胀，并且整个操作无震动和噪声，很大程度上减少了患儿的恐惧，提高了患儿的配合程度。因此，乳牙拔牙窝入路拔除患儿上颌前部低位埋伏多生牙优于唇侧入路。

本研究结果显示，试验组2手术时间、术中出血量、术后3 h疼痛以及术后2 d肿胀情况均低于对照组2。这可能是因为腭侧入路手术需要从牙龈缘处切开、翻开腭侧质韧的黏骨膜瓣，在CBCT引导下从骨质最薄处去骨，翻瓣以及去骨过程中需注意保护鼻腭神经血管束；同时腭侧入路手术视野相对较差，这些均延长了手术时间。腭侧入路使用高速手机去骨分牙时，可能会损伤鼻腭血管及黏膜瓣，增加术中出血量。腭侧入路高速手机的使用导致腭侧软硬组织损伤，增加了术后疼痛及术后肿胀等并发症。而乳牙拔牙窝入路手术过程简单，操作步骤少，节约了手术时间；不使用动力系统去骨、分牙，减少了组织损伤，不会破坏周围血管，减少了术中出血量。因此，乳牙拔牙窝入路拔除上颌前低部位埋伏多生牙效果优于腭侧入路。

本研究结果显示，对照组有1例患儿手术时鼻腭神经损伤出现腭侧黏膜麻木症状，而乳牙拔牙窝入路患儿均未出现腭侧黏膜麻木症状。在以往的研究中，李璐等[16]研究3种入路术(鼻底入路、唇侧入路、腭侧入路)分别拔除上颌前部高位埋伏多生牙临床效果，结果显示腭侧入路术损伤鼻腭神经2例。本研究中腭侧入路术同样出现损伤鼻腭神经的患儿1例；而乳牙拔牙窝入路术无需翻瓣去骨，不会损伤鼻腭神经。

术后半年随访，所有患儿上颌前部多生牙邻近恒牙胚均无主观疼痛，X线根尖片示邻近恒牙胚均发育正常，周围无阴影。可见本研究中3种手术入路均未损伤邻近恒牙胚。张智勇等[17]、李秀芬等[15]CBCT定位下拔除儿童埋伏多生牙均未损伤邻近恒牙及牙根。由此可见，不论使用何种手术入路方式拔除埋伏多生牙，术前通过CBCT精准定位，术中尽量小心，避免向恒牙胚方向加力，能在很大程度上避免对邻近恒牙或恒牙胚的损伤。

综上，乳牙拔牙窝入路拔除儿童上颌前部低位埋伏牙临床疗效优于唇腭侧入路，在临床上具有可行性并具有明显优势，值得临床推广应用。