呼吸与危重症医学科专科医师规范化培训的实践与思考

沈茜 周建英

专科医师规范化培训（以下简称专培）是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训（以下简称住培）基础上，继续深层培养规范化、独立从事专科疾病诊疗工作临床医师的必经之路[1]。培养高素质、严谨、责任心强的医学专业人才是深化医疗改革、保障患者生命健康、提高医疗服务质量和水平的基本保障。为了贯彻落实《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，呼吸与危重症医学科（pulmonary and critical care medicine，PCCM）、神经外科和心血管内科率先启动专培制度试点[2]。对于刚结束住培的医学生而言，虽然经历了3 年的临床轮转，掌握了基础的内科临床疾病诊治，但对于PCCM 的专科知识及临床实践能力仍是薄弱，同时欠缺专科的操作诊断治疗能力及基础的医患沟通能力。PCCM 的疾病具有老年化、病情变化快、病种复杂、症状不典型、病情重等特点，是一门理论性和实践性都很强的学科[3]。PCCM 的临床医师是否具有扎实的专业理论基础和临床操作能力，是否能有效运用最新的指南理论知识和技术手段去分析复杂多变的PCCM 疾病，将会成为限制临床PCCM 发展的关键因素。文章将对PCCM 专培所存在的问题提出初步解决方案，使PCCM 专培质量进一步提高，为以后培养优秀的PCCM 专科医师奠定坚实的基础。

1 PCCM 专培的现状

1.1 PCCM 专培的水平和质量需要进一步提高

PCCM 的疾病病种多、病情复杂，要求专科医师从不同的亚专科角度综合分析呼吸系统疾病，从而制定全面的个体化治疗方案。在实际的专培过程中，缺乏对PCCM 疾病综合诊断和专科技能的针对性培训。PCCM的亚专科发展不均衡，是我国PCCM 专科医师培训基地普遍存在的问题[4]。本院作为PCCM 专科医师培训基地，有呼吸肿瘤、肺部感染、慢性气道疾病、间质性肺疾病、肺血管疾病、呼吸睡眠障碍、烟草病学、呼吸介入、呼吸重症、肺结核等亚专科，各个亚专科之间的均衡发展为PCCM 专培提供了良好的平台，根据PCCM 亚专科的特点并结合PCCM 专培的实施细则，各个亚专科需要3～4个月的轮转。但是在实际的轮转过程中，还是存在一定问题：（1）对于每一个亚专科轮转之前没有进行严格的入科培训，包括常规的工作流程、每个亚专科需要重点掌握的知识点和临床操作技能。（2）没有规范化的教学查房，规范化的教学查房应该包括合适病例的选择、规范化的床旁问诊、体格检查、胸部影像学的阅读、肺功能血气分析的解读、疾病诊断与鉴别诊断、文献的结合、疾病诊疗的最新进展等。现PCCM 专培的学员（以下简称专培生）的教学查房并没有完整的包括以上内容，带教老师认为学员经历了3 年的规范化培训阶段，已经掌握了基本的PCCM 疾病的问诊和体格检查，所以在专培阶段并未将专培生带到患者床旁进行严格的问诊及体格检查，也没有让专培生进行完整的病历汇报和病史总结，而这些势必也会影响专培生对PCCM 疾病的深入认知，影响PCCM专培的教学质量。（3）没有建立健全的出科考核制度，对专培生设定的考核包括过程考核、中期考核和结业考核[5]，但在实际的专培轮转中，过程考核和中期考核的执行并不规范。没有健全考核制度会一定程度影响到专培生的积极性和认真度，最终影响PCCM专培的水平和质量。

1.2 PCCM 专科医师对专培的认知度不一致

PCCM 专培目的是提升医师的临床思维能力，提升专培生的业务素质。部分参加PCCM 专培的专培生存在抵触心理，抱着敷衍的态度进行专培，造成这种情况的主要原因有学员完成规陪后着急上岗，对专培制度的认识不够全面，对专培的重要性缺乏长期深刻的认识。学员对PCCM 急症如呼吸衰竭、大咯血、大面积肺栓塞、气道梗阻等危重症和急症的处理依赖上级医生，因此他们从内心并不重视PCCM 的专培。更为重要的是专培缺乏合理的经济基础，专培是建立在住培完成的基础上的，参加专培医师的学员部分是毕业后走入社会参加工作的学员，对经济已有着符合年龄层次的社会要求，需要合理的经济支撑才能满足个人甚至家庭的生活需求。因此这些因素在不同程度上都会影响PCCM 专培生的主观积极性。

1.3 PCCM 专科医师的科研能力薄弱

PCCM 专培学员的学历参差不齐，大部分专培生在本科及住培轮转阶段很少参与过科研项目，不具备基本的科研思维[6]。主要体现在：（1）专培生自身重视度不高，大部分学员认为科研培训对于他们的临床能力提升没有任何帮助，而且在以后的工作中，认为医院并不把科研能力作为衡量他们临床能力标准及职称晋升的要求，所以在专培的轮转中，专培生不参加本院组织的科研讲座及读书报告会是较为普遍的现状。（2）专培生文献检索能力不足。大多数专培生没有经过严格和系统的科研训练，有的学员甚至不知道CNKI、Pubmed、Web of Science 这些常用的数据库[7]，更谈不上结合文献参与临床诊治及从临床提炼科研问题。（3）带教老师的科研能力薄弱，带教老师是专培的中坚力量，而部分带教老师也未经历过系统的科研工作，对自己的学员并不强调科研的重要性，没有组织文献汇报及科研组会工作，这样也会淡化专培生对科研重要性的认知。

1.4 PCCM 专科医师的医患沟通欠缺

医患关系是一种以医疗职业为基础，以医学道德为核心，在医疗实践活动中的产生的一种人际关系[8]。在诊疗的过程中，良好的医患沟通是减少医疗纠纷的重要方式之一。然而对于PCCM 的专培生而言，对于专科疾病的诊断和转归的第一判断的准确度及临床工作强度导致缺少和患者沟通病情的时间，使得学员与患者病情焦虑和沟通并不充分，现部分患者对自己病情依赖于网络途径进行臆断，造成医患之间沟通理解的障碍，势必影响医患矛盾的加深。

2 对PCCM 专培医师存在问题解决方案的探索

为更好地完成PCCM 专培，针对上述存在的问题，结合本院PCCM 自身特点制定了解决方案，主要包括建立健全的PCCM 专培制度、多种教学模式提升专培生的科研能力，力求在专培阶段提升专培生的临床专项操作技能和专业理论知识、培养良好的科研思维，顺利地完成PCCM 专培任务。

2.1 建立健全的PCCM 专培医师培训制度

专培的主要目标是培养具有良好的职业素质、扎实的医学理论基础、熟练掌握专科疾病的病因、发病机制、临床症状、诊断及鉴别诊断，诊疗计划，并能独立的处理临床疑难杂症，对危重症急症有独立抢救能力，并且还要具备一定科研写作能力的优秀医师[9]。目前专培的质量水平和专培的制度标准还有待进一步完善。（1）需要建立严格的专培准入制度，一是培训基地的准入，专培基地基本条件必须是国家的基地；二是学员准入制度，住院医师必须在完成相关专业的住院医师规范化培训后并取得相应的资格证书才能进行专培。那么对于PCCM的专培学员必须顺利完成大内科的住培并通过考核。（2）需要严格按照标准化培训制度进行培训。根据专科人才培养规律，参照国内外相关培训经验并结合专配基地的自身条件和培养能力，需要制定严格的轮转计划和学习体系。对于PCCM 专培医师而言，需要轮转的科室包括PCCM 病房、呼吸危重症监护室、其他专科重症监护室、肺功能室、睡眠监测室、支气管镜室、科研与机动。在轮转之前，需要每个学员严格的制定好各个亚专科的轮转计划，由科室指定的临床业务水平高、教学严谨、科研能力佳的高年资人员负责带教，学习PCCM 专科的相关理论知识和操作技能，参与到疑难病例讨论、教学查房、出院病例讨论、死亡病例讨论中，培训的内容需要涵盖最新的临床指南进展及专家共识、临床新技术、医学人文知识、科研能力培训等。（3）建立健全的考核体系。对专培设定的考核包括过程考核、中期考核、结业考核。过程考核需要专培生完成每个科室或专培后，由专业负责组织负责出科考核[包括迷你临床演练评估、操作技能直接观察评估（direct observation of procedural skills，DOPS ）等形成性评价]，并如实记录该医师的培训情况，对于轮转时间较长的亚专科可以适当增加考核次数。对于培训3 年的专科医师可以在第二年结束时组织中期考核，主要考查专培生对PCCM 专科理论知识、技能和临床综合能力的掌握情况（包括专业理论、专业操作、专业英语、临床思维），根据中期考核的成绩，学员们可以找到过去2 年轮转中自身的不足和缺陷，以便在第三年的轮转中更加有针对性地进行培训。最后各个亚专科应当在培训结束时按照结业考核的标准组织结业考核，重点考察专培生对PCCM 专科知识、操作技能和新技术新进展的掌握情况，以及结合文献解决临床疑难杂症、危重症的能力，对有特征及疑难临床病例进行总结提炼。总的命题原则应该依据各个亚专科的培训细则，密切结合临床实际，着重考察分析和处理临床问题的能力。

2.2 利用多种教学模式加强临床理论知识和操作培训

一流的师资力量和多元化的教学模式决定了专培的质量。专培体系的合理构建需要结合良好的教学方法，问题教学法（problem-based learning，PBL）是以学生为主体，通过提出问题、分组讨论、带教老师引导的模式对学员进行相关知识点的授课[10]。而基于PBL 发展来的以病例为基础的教学模式（case-bases learning,CBL）是一种全新的问题驱动型教学模式，主要以病例为导向，问题为基础，学生为主体，教师为主导[11-12]，更加适用于临床实践教学，受到了PCCM 专培学员和导师的极大关注和认可。PCCM 专科涵盖呼吸肿瘤、肺部感染、慢性气道疾病、间质性肺疾病、肺血管疾病、呼吸睡眠障碍、烟草病学、呼吸介入、呼吸重症、结核病等多个亚专科，具有疑难杂症多、危重症急症多、与其他学科紧密联系等特点，学员通过CBL 教学模式，可以了解不同疾病的理论知识和诊疗思维，有助于临床思维的拓展。PCCM 的带教老师也将CBL 教学模式应用于自身的临床带教中，具体步骤为：（1）每周指派一名专培学员，在临床工作中选取一例典型或疑难病例，查阅该疾病的诊疗最新进展，并制作成PPT 并形成自己初步的病史总结、诊断思路及诊疗计划，并根据该病例的特点设置与该疾病相关的病因、发病机制、鉴别诊断和诊治相关的问题，专培生提前告知大家自己所讲的病例，以便其他学员查阅相关的文献资料和最新进展了解并熟悉该疾病。（2）每周固定时间由带教老师组织专培生对该病例进行讨论。学员对该病例的病史特点、诊疗经过进行汇报，汇报期间其他学员可以各抒己见提出自己的疑惑并引出各种问题，讨论过程中，带教老师不要急于纠正错误，而是通过引导、启发学员们有自己的临床思维判断，在结束后带教老师对病例进行系统分析，根据该病例的临床特点制定出个体化科学的诊疗方案。

2.3 培养PCCM 专培生的科研能力

PCCM 的专培生不仅仅局限于掌握临床工作，同时也需要具备临床科研能力，掌握阅读英文文献的方法技巧和进行专业知识英语交流的能力。（1）带教老师要在引导专培生开展科学研究的过程中采取循序渐进的方式，鼓励学生在临床中发现问题，然后通过数据库资源查找相关资料去解决临床问题。（2）定期开展学术活动和科研交流会对专培生具有重要的意义，可以拓展学员的科研创新性思维，学员们需要积极参加医院组织的PCCM 专题学术讲座，本院每个月会有《浙一大讲堂》[13]，会定期邀请国内外专家学者进行科研熏陶，学员可以参与学术讨论与同行交流科研心得。（3）导师可以鼓励学员在国内外学术会议投稿，一方面了解PCCM 学科的科研新进展，另一方面学员在学术会议上以壁报交流、口头汇报、学术提问的方式展示自己的科研成果，可以增加学员对科研的激情和自信心，获得科研认同感和成就感。（4）导师每周开展读书报告会，文献汇报可提高学员的文献检索、阅读以及分析文献的综合能力。导师可以要求每位学员定期阅读PCCM 经典期刊的文献，如Annals of Oncology、Journal of Thoracic Oncology、European Respiratory Journal、Journal of Clinical Oncology等，从这些经典的期刊中检索自己需要的文献，学习文献中科研思路，提高英语阅读水平。（5）导师和每个学员共同选定一个科研课题，每周或每月开展一次科研组会，学员汇报近期的科研成果、存在困难以及下一步工作计划，导师和其他学员可以对该学员汇报的内容各抒己见，活跃课题组的学术氛围，增加学员自主学习的积极性，开拓学员的科研思维。

2.4 加强PCCM 专培生医患沟通能力

除了医学治疗外医生还应学会与患者进行有效的沟通和交流，而有效的沟通并不仅仅局限于单纯的交代病情，而是巧妙地利用不同沟通技巧让患者及家属充分理解医生的医疗决策及患者的预后，对于PCCM 专培生而言，有效的沟通包括：沟通要形象化及具体化，应该让患者及家属了解所患何种疾病？该疾病的治疗方案有哪些？最佳的治疗方案是什么？治疗方案的风险是什么？该疾病的治疗效果及预后如何？通过有效的沟通可以让患者及家属对该疾病形成明确的认识，让他们能都切身的感受到医生的专业和认真。沟通时要学会换位思考，部分专培生在沟通时只知道将书本知识点灌输给患者及家属，而忽视了他们的心理需求。学员可以站在患者的角度去进行沟通，塑造一种给予患者帮助、了解患者痛楚的形象，适当的换位思考能够建立良好的医患关系。另外，学员还可以利用其他方式去进行沟通，除了语言外，眼神、手势等等也是很重要的沟通方式，能在减少医患隔阂增强信任感[14]，尤其是眼神，专培生坚定自信的眼神可与向患者家属传递出自身专业的水平、自信的心理素质，在一定程度上可以增加患者对学员的信任感。

3 总结

本院在PCCM 专培制度实施过程中在不断地进行探索、思考和总结。但完善的PCCM 专培制度建立过程是任重而道远的，PCCM 专培在我国尚处于起步阶段，而在本院开展PCCM 专培，是处于责任和担当，为探索与国际接轨的专培模式，建立完善的专培体系积累经验教训，同时应该借鉴发达国家的培训经验，扬长避短，完善PCCM 专科医师的配套政策和激励机制，建立合理的专科医师准入制度，形成一套完善的PCCM专科医师培养机制。