临沂市某县村卫生室门诊处方费用分析

薛中豪,石丛,褚延全,李晓东

临沂市人民医院,山东 临沂 276002

“看病贵”是我国卫生领域长期存在的突出问题之一,也是人民群众热切希望解决的民生问题,在农村地区尤为明显[1-2]。医务人员为追求药品利润而开具“大处方”“贵处方”则是产生这一问题的重要原因之一[3-4]。2009年我国实施基本药物制度,目标之一就是要减轻患者医药费用负担[5]。2018年,为了进一步优化基本药物制度,促进基层合理用药,国家卫生健康委又颁布实施了2018版基本药物目录。作为农村居民健康守门人和农村三级医疗卫生服务网络的网底,村卫生室承担着农村居民常见病、多发病的基本医疗诊治以及大量公共卫生服务工作,在促进和保障农村居民健康方面发挥着重要作用,也是农村地区基本药物制度最主要的执行机构[6-8],其对基本药物制度的落实情况直接关系到居民的药品费用负担水平。本研究拟对临沂市某县村卫生室门诊处方费用进行系统分析,以期了解村卫生室就诊患者的药品费用负担情况。

1 资料来源与研究方法

1.1 资料来源

采用多阶段分层抽样的方法,将该县各乡镇分为经济发展水平好、中、差3类,每类随机抽取1个乡镇;每个样本乡镇中所有村卫生室均纳入调查范围,因部分村卫生室的处方遗失,所以共纳入31家村卫生室。对村卫生室2022年的门诊处方进行编号,采用机械抽样的原则,每隔(N/30)-1张(N为该村卫生室各月份处方总数)抽取1张处方,每所村卫生室抽取处方30张。处方的纳入标准为字迹清楚且无损坏。排除标准为纯中草药处方。另外根据信息饱和的原则选取部分乡村医生进行定性访谈,以分析处方费用的影响因素。

1.2 研究方法

对收集的处方进行整理与信息转录,记录处方的患者性别、年龄、疾病类别,以及处方类型、费用。本研究中将药品种数>5种的处方定为“大处方”[5]。村卫生室门诊处方费用情况的测量指标包括门诊处方费用水平、“大处方”费用水平、抗生素处方费用水平、激素类处方费用水平、注射剂处方费用水平、中成药处方费用水平。采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料以中位数(四分位数间距)[M(QR)]表示,不同类型患者处方费用比较采用Mann-Whitney U检验和Kruskal-Wallis H检验进行。

2 研究结果

2.1 患者基本情况

本次调查共纳入该县村卫生室门诊处方795张。其中男性患者处方370张(46.5%),女性患者处方400张(50.3%);17岁及以下患者处方109张(13.7%),18～59岁患者处方304张(38.2%),60岁及以上患者处方292张(36.7%);经济发展水平较好地区的处方288张(36.2%),经济发展水平中等地区的处方382张(48.1%),经济发展水平较差地区的处方122张(15.3%)。因为有部分处方的基础数据缺失,所以各类处方构成比之和未达到100%。

2.2 村卫生室门诊处方费用的现状分析

调查显示,该县村卫生室的门诊处方费用中位数为20.3元,“大处方”费用中位数为23.3元,抗生素处方费用中位数为22.5元,激素类处方费用中位数为24.5元,注射剂处方费用中位数为21.8元,中成药处方费用中位数为26.2元。依据国际疾病分类(ICD-10)对患者所患疾病进行归类分组分析,结果显示,呼吸系统疾病处方费用中位数为23.6元,泌尿生殖系统疾病处方费用中位数为11.2元,循环系统疾病处方费用中位数为26.1元,消化系统疾病处方费用中位数为19.6元,皮肤和皮下组织疾病处方费用中位数为12.0元,内分泌、营养和代谢疾病处方费用中位数为36.6元,肌肉骨骼系统和结缔组织疾病处方费用中位数为36.7元,其他疾病处方费用中位数为17.0元。具体如表1所示。

2.3 村卫生室门诊处方费用的比较分析

对不同类别的村卫生室门诊处方费用分析显示,“大处方”费用与非“大处方”费用、抗生素处方费用与非抗生素处方费用﹑激素类处方费用与非激素类处方费用、注射剂处方费用与非注射剂处方费用之间的差异无统计学意义,处方费用中位数均在20元左右。中成药处方费用与非中成药处方费用(Z=-4.87,P<0.01)、不同疾病类型处方费用(χ2=-31.66,P<0.01)之间的差异有统计学意义。中成药处方费用中位数相对较高(26.2元),非中成药处方费用中位数相对较低(18.1元);内分泌、营养和代谢疾病处方费用中位数(36.6元)和肌肉骨骼系统和结缔组织疾病处方费用中位数(36.7元)相对较高,循环系统疾病处方费用中位数(26.1元)和呼吸系统疾病处方费用中位数(23.6元)次之,皮肤和皮下组织疾病处方费用中位数(12.0元)和泌尿生殖系统疾病处方费用中位数(11.2元)相对较低。具体如表1所示。

对不同特征患者的处方费用分析显示,不同性别、不同年龄组患者的门诊处方费用中位数差异无统计意义。男性与女性患者的门诊处方费用中位数分别为22.8元和22.1元,17岁及以下、18～59岁和60岁及以上患者的门诊处方费用中位数分别为19.9元、24.1元和20.1元。不同经济水平地区患者的门诊处方费用中位数差异有统计学意义,经济发展水平较好地区相对较高,为30.0元,经济发展中等地区次之,为20.5元,经济发展水平较差地区最低,为12.3元。具体如表2所示。

3 讨论

3.1 村卫生室门诊处方费用有所回升,不同类型处方的费用差异不显著

新医改初期,研究者对村卫生室门诊处方费用问题关注度较高。与这一阶段的相关研究结果相比,村卫生室门诊处方费用水平有所提升。如2012年一项在宁夏以及山东的调查结果显示[2,9],村卫生室门诊处方费用中位数水平均在11元左右,低于本研究的20.3元。此外,已有研究表明,抗生素使用率、激素使用率、注射剂使用率、“大处方”使用率都是处方费用水平的重要影响因素,且老年患者处方费用水平相对更高[1,10-11]。然而,本研究显示,不同类型(是否抗生素处方、是否激素处方、是否注射剂处方、是否“大处方”)处方及不同人口学特征患者(性别、年龄)处方的费用中位数差异无统计学意义。表明基本药物制度实施后,各类药品价格间的差异被大幅压缩,这对于减少抗生素、注射剂和激素药物的过度使用具有积极意义。

3.2 区域经济水平、中成药使用情况是处方费用的主要影响因素

分析显示,经济水平越好、中成药使用越多,患者的门诊处方费用水平越高。综合访谈信息和文献资料,可能的原因有两点:一是经济发展水平较好的地区,患者的健康意识相对较高,支付能力较强,且医疗保障的覆盖范围和保障水平相对较高,患者倾向于使用相对较好的药物,以期获得更好的用药体验[13-14]。二是受原材料供给、制作工艺等因素影响[15],中成药价格相对较高,因而含有中成药的处方费用相对较高。但是中成药处方费用偏高可能在一定程度上降低中成药在基层卫生服务市场中的竞争力。

门诊处方费用水平是患者疾病经济负担的直接体现,也是患者对新医改政策获得感的直接影响因素之一。卫生行政部门在今后的医改工作中,应进一步优化基本药物目录,加强对基层医疗机构合理用药水平的监督与培训。同时应做好健康教育和慢病管理工作,尤其是针对门诊处方费用负担相对较高的肌肉骨骼系统和结缔组织疾病患者与内分泌、营养和代谢疾病患者等高危人群,切实做好家庭医生签约服务,多措并举,减轻患者疾病经济负担。

利益冲突无