四边孔综合征的诊疗进展

姜丽丽，毕佳希，樊闯，王丹，张海湃，李木子，刘欣

四边孔综合征(QSS)是临床上较易被忽视的一组症候群，发病罕见[1]。首先是由Cahill 和Palmer[2]于1983 年报道18 例对该疾病的诊断、表现和有效治疗方法，从此引起医者的广泛注意，这种疾病通常影响20～35 岁的年轻人，以参加头顶运动(如排球、棒球、游泳)的运动员和其他需要定期做外展、外旋(瑜伽或擦窗户)活动的人员为主[3]。QSS 临床症状与肩周炎、肩峰下撞击综合征[4]有相似之处，容易混淆，出现漏诊、误诊的情况，近些年来对该疾病的诊断日趋完善，临床上可结合病史、临床表现及辅助诊断来确诊。本文从发病原因、诊断、治疗等方面对这一疾病进行综述，旨在为进一步认识和正确处理四边孔综合征提供参考。

1 发病原因

四边孔是由小圆肌下壁、大圆肌上壁、肱三头肌长头内侧壁和肱骨外科颈内侧缘所围成的解剖间隙，为一四边形的狭窄空间[5]。腋神经(AXN)从臂丛神经后束发出，与旋肱后动脉(PHCA)向后外方向走行，二者均由四边孔穿行而出，而这两种结构都容易在穿行过程中受到撞击和压迫，从而引发一系列症候群称为四边孔综合征。有研究表明患此病者好发于肩部外伤后，如军事训练中的俯卧撑、单杠引体向上、单杠训练落杠双手撑地摔伤，或是专业的投掷运动员等[6]在训练中肩关节过度外展外旋[7]，急性损伤使受损组织局部充血、水肿、增生形成瘢痕，可直接嵌压腋神经；此外长期固定体位体力劳动者(尤其好发于优势上肢)，其腋神经在肩袖周围肌肉中反复摩擦、牵拉造成慢性机械性损伤；其次肱骨近端骨折、骨性退行性病变如盂肱关节骨关节炎伴有大的肱骨下骨赘[8]或其他占位病变，如关节盂囊肿、腋下旁囊肿[9]或肿瘤，也会引发QSS。

2 诊断

2.1 特征表现 四边孔区域有明显压痛，感觉异常[10]，腋神经后支支配小圆肌、三角肌，所以在四边孔区域受到卡压时，可表现为卡压处肩背部疼痛，患侧肩部外展外旋无力，被动活动正常，轻者可自行痊愈，严重者疼痛加重，可伴有受累上肢功能障碍并继发三角肌、小圆肌萎缩[11-12]等症状，如果不加以治疗会造成永久性损害。

2.2 影像学表现

2.2.1 肌电图检查 腋神经卡压时肌电图提示三角肌、小圆肌有纤颤电位，腋神经传导速度变慢[13]。

2.2.2 MRI 检查 MRI 对诊断该疾病有高度特异性，MRI 下可见四边孔狭窄，卡压的腋神经T2 加权象呈高信号，小圆肌或三角肌内可呈现高信号的肌肉水肿，慢性期小圆肌肌肉萎缩，三角肌伴或不伴有肌肉萎缩[14]。

2.2.3 超声检查 彩色多普勒超声可以清晰地显示三、四边孔及其内的腋神经、旋肩胛动脉、旋肱后动脉[15]，也可为诊断提供有力支持，正常腋神经在超声下为条索状低回声，横截面积和前后径在规定范围内[16]，该疾病在超声下主要表现为卡压部位腋神经增粗，回声减弱，支配的三角肌和小圆肌的萎缩变薄，上臂外展外旋位时四边孔远端旋肱后动脉血流速度与弹性指数比对侧减低[17]。近些年肌骨骼超声(MSKUS)[18]被提出，在上述诊断手段均未见异常的情况下，根据MSKUS 结合利多卡因阻滞试验也可助诊断。

2.2.4 血管造影检查 如果有个别患者MRI 无法诊断，则可行锁骨下动脉造影，如果显示旋肱后动脉闭塞，则高度提示QSS 可能[19]。

2.3 其他 国外医者Brown 等[20]根据临床经验对来诊9 例QSS 患者进行重新分类，第一类为腋窝神经卡压的神经源性QSS(NQSS)，主要表现为非特异性的感觉异常、抽搐、虚弱或神经性疼痛。第二类由反复手臂外展外旋导致的QSS 内PHCA损伤，这通常会导致PHCA 血栓形成和动脉瘤形成，并伴有远端栓塞，这种归类为血管性QSS(VQSS)，表现为疼痛、苍白、无脉搏、血栓形成或栓塞(手部或手指发冷或发绀)[21]。

3 鉴别诊断

3.1 C5神经根卡压 在神经根受压类型中，大部分压迫为单个节段突出压迫该节段单个神经根，造成典型节段性表现，卡压神经根不同则症状不同，压迫C5节段根据神经支配会导致颈肩部及上臂外侧疼痛[22-23]，但压痛点主要集中在颈部。

3.2 肩周炎 本病病程长短不一，多为慢性发病[24]。主要症状表现为逐渐加重的肩部疼痛和肩关节活动障碍，痛点分布在肩前、后方，肩峰下以及三角肌止点处，而以肱二头肌长头处压痛最为剧烈，当上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，夜间尤甚，被动活动受限[25]。

3.3 肩峰下撞击综合征 主要表现为隐匿性肩关节疼痛，疼痛多发生于肩峰下间隙及肩部前外侧，常于上臂外展、上举及内旋时诱发，夜间更甚，患侧侧躺或手上举过头时疼痛剧烈，空罐试验阳性、撞击试验阳性，X 线检查可无明显异常[26-27]。

4 治疗

4.1 非手术治疗

4.1.1 口服药物治疗 临床上可口服非甾体抗炎药或环氧化酶-2 抑制剂作为第一步治疗，若患者存在睡眠障碍，可用三环类抗抑郁药。此外，也可以考虑加巴喷丁和卡马西平[19]，但需注意药物的不良反应。魏社军等[28]用中药内服方法，以蠲痹汤和二仙汤为主方加减，治疗33 例，痊愈19例，好转11 例。

4.1.2 推拿治疗 张振宇等[29]基于神经卡压理论“以痛为腧”，采用六步舒筋法精准推拿，对患者腋神经卡压处的冈下肌、小圆肌进行理筋松解，缓解痉挛，扩大四边孔孔径，疗效显著。

4.1.3 针刺治疗 针刺治疗疼痛具有多层次、多靶点、多维度调节的特点[30]。浮针疗法主要作用在筋膜层，其独创的扫散手法，可实现对结缔组织层最大程度的良性干预，故而起效明显迅速[31]。王伟壮等[32]采用浮针选定进针点针对患者的大圆肌、小圆肌、肱三头肌、肱二头肌、胸大肌、胸小肌、肩胛下肌进行扫散并肌肉再灌注[33]，同时嘱咐患者进行肩关节周围肌肉的拉伸及抗阻锻炼，1 个月后，疼痛消失，活动良好，肌力恢复正常。

4.1.4 小针刀治疗 小针刀疗法通过对病变卡压部位进行松解、剥离，解除局部压迫，纠正软组织力学失衡[34]。陶志平等[35]选用小针刀分别在肩胛骨外缘点、肩胛骨下角点和肱骨小结节嵴三个位置，垂直进针刀至骨面进行松解剥离。另嘱患者屈肘，医者的同侧握住患肢手，医者用力使肘关节伸直，反复几次，在患肢屈肘同时可做几组肩关节内外旋转动作。此方法治愈26 例，占总人数的72.2%，显效8 例，占22.2%，好转2 例，占5.6%。

4.1.5 穴位注射治疗 穴位注射又称水针疗法，是传统医学与现代医学结合的典范[36]，局部用药不良反应小，患者更易接受[37]。徐灵聪[38]选取患肢天宗穴进行穴位注射，两个疗程后评价治疗效果。第1 个疗程治愈7 例，第2 个疗程治愈5 例，好转2 例，无效1 例。

4.1.6 封闭治疗 局部封闭治疗可以阻滞该范围内的交感神经，改善局部血运，减轻卡压肌肉和神经的刺激，缓解疼痛[39]。曾宪博等[40]采用在反应点局部注射的方法，期间配合中频等理疗治疗，并结合相应肌肉及关节活动度锻炼。治疗1年后随访反馈患侧肌力接近正常，关节活动范围正常。Bourget 等[41]采用后侧入路透视引导下四边孔间隙阻滞法治疗一例典型患者，通过向四边孔空间注射皮质类固醇来缓解症状，随访4 周后，痛感和感觉异常基本消失，ROM 仍然受限，但功能已得到改善。

4.1.7 冲击波物理治疗 冲击波是一种常见的理疗方式，它的作用机制是利用特有的物理学特性和生物学效应，加速各种介质的生化反应，作用于骨组织时，可加速愈合，作用于软组织时，可促进周围血运加快，从而起到消炎、止痛、促修复的作用[42]。吕客等[43]采用放散式冲击波循经取穴方法，根据病之所及在相应经络上的穴位进行定点冲击，比较治疗后的疼痛评分、睡眠质量、康复功能较治疗前明显改善。

4.1.8 保守综合治疗 综合治疗具有相互促进、相互补充的作用。杨晨光等[44]运用小针刀联合冲击波治疗QSS，先用小针刀对小圆肌的起点，大圆肌的起止点以及周围黏连的组织进行剥离松解，后采用放散式冲击波治疗仪沿四边孔结构走行进行冲击治疗，治疗后比较观察组总有效率明显高于对照组。王春生等[45]采用肩部穴位针刺，周围阳性反应点强刺激手法，在四边孔处行雷火灸，再结合三维微波辐照，低频脉冲电疗，同时给予甲钴胺肌注，四边孔局部封闭。3 周后，症状大部分消失，随诊3～6 个月，无复发。陈升星等[46]利用超声引导下定位腋神经配合小针刀松解筋膜，同时口服甲钴胺营养神经，并制定周期进行阶段性康复功能锻炼，治疗10 周后，肩关节活动正常，无三角肌萎缩，肌力恢复。张盛等[47]运用手法与拔罐相结合，先将肩局部肌肉进行手法放松，再着重处理患侧的肩贞、肩髃、天宗穴以产生酸痛、麻胀感为度，而后辅助患者做被动松解动作，最后以天宗穴为中心进行点刺拔罐，治疗两周观察疗效，比较治疗前后VAS 评分，治疗后评分显著下降，显示有效。

4.2 手术治疗 Flynn 等[48]提出在进行手术干预前至少应进行6 个月的非手术治疗，在非手术治疗无效的情况下，可选用手术治疗方法给予减压[49]。曾晶山等[50]通过手术治疗7 例QSS 患者，采用后侧入路，在三角肌后内侧缘分离至四边孔处，扩大四边孔间隙，切断从肱三头肌长头肌腱至大圆肌及肱骨之间的纤维条索。手术患者定期随访，术前视觉模拟评分(VAS)为3.28 分，术后3 个月复查评分为0.8 分，效果良好。韦利川等[13]纳入的16 例患者三角肌肌力均有下降或者肌肉萎缩，所以采用手术治疗，手术后侧入路，切除所有粘连组织及压迫腋神经的索带状纤维组织，后行三角巾悬吊，同时口服甲钴胺辅助治疗，嘱患者术后前期以被动运动-辅助运动训练为主，后期以主动-抗阻运动训练为主。术后外展角度较术前均有不同程度改善，肩部VAS 评分由4～6 分变化为＜3 分，无三角肌萎缩。李智慧等[51]采用前路切口或前后路联合切口方法，切断部分三头肌，扩大间隙解除对腋神经的局部压迫，手术病例均获得较好的效果。Borrel 等[52]采用关节镜下腋窝神经四边形减压的方法在冷冻尸体肩膀上做实验，做一个开放的后路，验证该方法可以使腋窝神经及其分支、旋动脉和肱三头肌在关节囊下方均得到充分地释放，完全达到减压，且并发症风险很低。Patetta 等[53]总结超过90%的QSS 患者在手术后症状得到一定程度的完全缓解，大多数运动员在3 个月后可以无限制地完全恢复活动。

5 总结

综上所述，QSS 是一个排他性诊断[54]，所有怀疑该疾病的患者首先都应做X 线和MRI 排除有无骨质及占位病变，以免因为漏诊造成不可逆损伤。QSS 初始阶段一般采取的非手术治疗，包括中医、物理治疗、局部闭合和功能锻炼，当患者一旦出现肌萎缩、肌电图明显改变、肌力减退、旋肱后动脉闭塞时，则应尽快考虑手术治疗，避免贻误病情。无论采用何种治疗方式，在治疗稳定期间都应配合适度和缓的康复功能锻炼，有助于肌力的恢复及关节活动度的改善，同时提示日后应避免可能造成腋神经卡压损伤的重复性动作。