中医外治法治疗肩袖损伤的临床进展研究

陈会滨，荣兵，贾峻，张洁瑛，房纬

肩袖损伤是指组成肩袖的肩胛下肌、冈下肌、冈上肌和小圆肌等肌腱组织发生无菌性炎症或损伤所引起的肩部压痛、疼痛、麻木、肿胀等症状。肩袖损伤主要包括冈上肌肌腱炎、肩峰下撞击综合征和肩袖撕裂等病症，会导致肩关节功能受限、肩部肌肉萎缩、肌腱撕裂等，严重影响患者的肩关节运动功能和日常工作生活[1-2]。据统计，肩袖损伤发病率较高，约占肩关节疾病的17%～41%，多见于50 岁以上人群，发病率高达25%，且会随年龄的增长发病率不断上升[3]。目前，肩袖损伤的临床治疗主要分为手术治疗和非手术治疗，其中手术治疗主要用于撕裂严重的损伤。对小型撕裂及肩袖腱炎患者，一般采用消炎、止痛等疗法。祖国医学对肩袖损伤有着独到认识，并在肩袖损伤的临床治疗中取得了良好效果。作为中医学的重要内容，针灸、推拿、外敷等外治手法治疗肩袖损伤具有副作用小、疗效显著等优势。为更好的总结中医外治法在肩袖损伤中的治疗经验，收集近年来文献进行综述。

1 肩袖损伤的中医病机

祖国医学认为，肩袖损伤属“肩凝症”“痹症”“筋伤”范畴[4-5]。肩袖损伤发病机制主要可以分为内因和外因。内因为肝血亏虚、肾精耗竭，致使肩部筋骨肌肉缺乏濡养，不荣则痛，引发肩痹[6]。外因为年老体弱，外感风寒邪湿，使肩部气血不畅，屈伸不利，日久则筋骨挛急，疼痛难忍，肩痹乃发[7]。或因运动不当、暴力损伤、劳作磨损致使肩部筋脉挫伤，气血瘀滞，致使肩部经脉不通、红肿疼痛，最终引发肩痹[8]。因此，中医治疗肩袖损伤一般遵循舒筋通络、活血化瘀原则，以缓解肩部疼痛，恢复肩部关节功能治疗目标[9]。

2 针刺治疗

针刺疗法是在中医理论指导下，根据患者症状表现，配合人体穴位进行针刺以治疗疾病的治疗方法，具有疗效显著、适应证广和操作简便等优势。目前，针刺疗法治疗肩袖损伤在我国应用较为普遍。

2.1 常规针刺疗法 《证治准绳·杂病》有云：诸痛皆因于气。对肩袖损伤给予针刺治疗，主要选用肩胛部穴位和手三阳经，其中肩胛部穴位包括肩髎穴、肩髃穴、肩贞穴、肩井穴、天宗穴等。起到通气活血、舒畅经络而止痛的疗效。现代医学研究表明，针刺疗法可以通过调节人体内强啡肽、内啡肽和脑啡肽水平，以达到镇痛止痛的功效[10]。郭长利等人[11]认为，针灸能促进释放血管活性物质，改善肩关节微循环，对轻中度肩袖损伤患者采用针灸治疗，将针灸针直刺患侧肩髎、肩前和肩内陵等穴，结果显示，针灸能有效改善患者的肩关节功能，减轻疼痛感。在手术治疗后，针刺对促进肩袖损伤患者康复能起到积极作用。桑亚男[12]对关节松动术后肩袖损伤患者采用肩五针治疗，针刺肩贞、肩髃、肩髎、肩前和臑俞五穴，结果表明，针刺肩五穴能通过调节CRP、TNF-α 水平，显著改善患者肩关节活动功能，减轻疼痛。余文杰等[13]对肩袖损伤患者在PNF 术后采用针刺治疗，以泄法直刺肩髎、肩贞、肩前和曲池等穴位2～3 cm，结果表明，针刺结合PNF 术能有效促进肩关节功能恢复。由此可见，常规针刺疗法治疗肩袖损伤具有刺激性强、应用广泛、疗效较高等显著特点，具有良好的镇痛止痛、活血化瘀的功效。

2.2 电针治疗 电针是指在针刺入腧穴得气后连接人体生物电的微量电流以刺激穴位治疗疾病的疗法。盛鹏杰等[14]在超声诊断仪指引下使用合谷刺配合电针治疗，采用宽频线阵探头长轴寻找滑囊积液区，以拇指按压确定激痛点后给予合谷刺，并于病变部位肌肉走行方向给予斜刺或平次，针刺后连接针灸治疗仪，以20～25 Hz 的连续波留针治疗30 min。治疗后，患者的肩部疼痛和肩关节功能得到显著改善。庄卫生等[15]对肩袖损伤患者在富血小板血浆注射治疗的基础上，加用电针进行治疗，结果表明，电针联合富血小板血浆注射能有效改善患者的肩关节功能和肌力，减轻肩关节疼痛。王麒颖等人[16]基于“痹痿同治”理论，对合并脂肪浸润肩袖修复患者采用电针治疗，选取患侧肩胛骨上缘、中部和下缘的起点和止点给予电针治疗，结果表明，电针能帮助患者调理气血、强筋壮骨，有效改善患者的关节功能和肌肉萎缩症状，减轻疼痛。

2.3 针刀治疗 针刀是一种将西医病理和中医针灸相结合，以局部麻醉刺入病变部位进行治疗的方法。采用针刀治疗肩部损伤，有助于恢复肩关节动力学的动态平衡，并通过松解粘连、改善局部血液循环以及消除病变组织对局部神经、血管的卡压，进而消除病变、坏死组织及其所产生的局部应力。单志欣[17]对肩袖损伤患者采用小针刀治疗，对病变部位进行局部麻醉后给予4 针治疗。治疗结果表明，小针刀能够减轻肩关节疼痛，改善肩关节功能，降低复发率。阙榕彩等[18]在超声引导下注射臭氧，并按照四步进针规则加用小针刀治疗。治疗结果显示，超声引导下注射臭氧配合小针刀能有效抑制机体的炎症反应，改善患侧肩关节疼痛和运动功能。杨黎黎等人[19]采用肩关节镜下单排缝合技术联合针刀治疗老年肩袖损伤，取秉风、巨骨、肩髃和肩髎等穴位进行松解，并对局部病灶给予针刀治疗。结果表明，该疗法能显著减轻患者的肩关节，减轻疼痛。

2.4 特殊针刺疗法 特殊针刺疗法是指用针和手法上与常规针刺有所不同的针刺疗法。管晓军等[20]认为，苍龟探穴针刺法具有针感明显、作用范围广等特点，能起到疏通阴阳、和畅气血之功效，参考龟入土之象，针刺肩髃、肩前、肩后和阿是穴直至地部，得气后调整退至天部，依次从上下左右进行45°斜刺直至得气，留针30 min。结果表明，该针法能显著改善肩关节活动度，减轻疼痛。王硕等[21]采用刃针筋膜松解治疗劳损性肩袖损伤后疼痛，以刃针刀口线与肌肉纤维走行一致，快速刺入并根据痛点、结节和条索调整刺入深度。治疗结果表明，刃针筋膜松解能有效减轻疼痛，改善肩关节活动度和肩关节功能。蒲红春等人[22]对肩袖损伤患者在关节松动术后采用浮针治疗，对紧、僵、硬、滑的肌肉采用浮针平刺治疗。治疗结果表明，浮针能有效降低5-HT 和PGE2 等致痛物质水平，改善疼痛和关节功能。余静等[23]在康复训练的基础上，发挥火针活血行气、通痹止痛的功效，有效减轻激痛点数量，改善肩关节功能。上述研究表明，特殊针刺疗法在肩袖损伤治疗方面效果十分显著。

3 推拿疗法

推拿疗法以中医脏腑、经络学说为理论基础，在人体特定穴位或部位进行揉、、捏等手法以平衡阴阳、疏通经络、调和气血，实现疾病治疗的手段。随着解剖学和病理学的发展，推拿疗法在疾病治疗中发挥着更大的作用。在肩袖损伤治疗中，推拿疗法主要以揉、捏等柔和手法对肩部肌肉、关节等组织进行放松，然后再行按、压、点、拨等手法对粘连组织、结节、瘀结组织进行剥离、分散、疏通，对肩袖损伤有着良好的疗效。刘爽等[24]在肩袖功能锻炼的基础上，采用五步整肩手法，来调节患者胸锁、肩锁和盂肱等关节点力学状态，并恢复肩袖肌群的动态平衡，实现改善肩关节功能和减轻疼痛的功能。罗娟等[25]在冲击波治疗的基础上，对第二掌骨全息穴点进行点压按摩。临床结果表明，第二掌骨全息穴点压按摩能有效改善肩关节功能，降低并发症发生率。王平等[26]在脉冲射频治疗的基础上，术中联合活血舒经手法，治疗结果表明，该手法能快速减轻疼痛、改善关节功能。

4 中药外用治法

中药外用治法主要包括熏蒸、外敷和药浴等疗法。

4.1 中药熏洗 中药熏蒸是指利用中药煎煮所产生的蒸汽熏蒸机体、使药物被皮肤表层吸收并渗透进入机体并消除病灶的外治手法。现代医学研究认为，中药熏蒸能够通过热药蒸汽作用于机体，不仅能扩张血管、促进血液循环，药物还能透皮吸收发挥药效，实现疾病治疗的目的。周巧旦等[27]在肩关节镜术后采用中药熏蒸治疗肩袖损伤，充分发挥热力和药力的双重作用，实现活血通络、通痹止痛的治疗结果。郭志民等[28]对手术后的患者采用分阶段康复锻炼结合优化熏蒸康复疗法，并与单纯使用分阶段康复锻炼的患者进行对比，结果表明，熏蒸能有效缓解疼痛、改善肩关节功能。张志远等[29]对风寒痹阻型RCI 肩袖损伤合并肩周炎患者在手术治疗的基础上采用中药熏蒸治疗，结果表明中药熏蒸能有效改善肩关节功能，减轻疼痛，提高患者的生活自理能力。

4.2 中药外敷和药浴 中药外敷是以中医理论为指导，将中草药制剂外敷于皮肤、腧穴及病变等部位，经透皮吸收后充分发挥药效，已实现疾病治疗的目的。刘辉等人[30]在口服依托考昔的基础上，对肩袖部分损伤患者给予消肿止痛散外敷，发挥行气止痛、活血化瘀、通经散结的功效，经6 周治疗后，患者的肩关节主动前屈，外展及外旋角度均得到显著改善，肩关节功能及疼痛均得到显著改善。李琳[31]采用中药外敷联合冰敷治疗急性肩袖损伤，充分发挥中药外敷活血化瘀、消肿止痛的功效，取得良好的疗效。

中药药浴是指以中药煎汤后对机体或患处进行泡洗，利用热力使药物蒸汽投过皮肤表层吸收，促进血液循环、发挥药效的治疗方法。王涛等[32]对肩袖损伤术后患者采用红花化瘀汤中药药浴进行治疗，结果表明，该药浴能有效促进患者肩关节功能恢复，提高生活质量。

5 中医联合外治法

中医联合外治法是指在使用中医外治手法的基础上，使用多种中医治疗手段，使不同疗法相互配合、协同发挥治疗作用，实现疾病治疗的目的。

5.1 外治法联合汤药治疗 在中医外治法的基础上，配合中药汤剂治疗肩袖损伤有着良好的疗效。陈士炯等[33]认为，肩袖损伤术后康复应遵循外散风寒、内通经络的原则，采用大柴胡汤加减联合针刺进行治疗，针刺肩前、肩髃、阿是等穴，结果表明，该疗法有效缓解关节疼痛，促进肩关节功能恢复。杨砥等[34]采用遵循温经通络、散寒止痛的原则，对肩袖损伤术后采用舒筋活络汤联合针灸进行治疗，针刺肩前、肩髃和肩贞穴，并施以艾灸。结果表明，舒筋活络汤联合针灸可通过调节患者CRP、IL-6 和TNF-α 水平，减轻肩关节周边炎性反应，有效促进患者肩关节功能的恢复。李伟等[35]对肩袖损伤术后患者采用桃红四物汤加味联合运动疗法进行治疗，结果表明，该疗法能通过抑制IL-6 和TNF-α 水平，促进肩关节功能改善，缓解疼痛。朱俊岭[36]研究发现，采用葛根汤加味联合穴位埋线治疗肩袖损伤，共奏扶正怯邪、散寒蠲痹的功效，能显著改善关节功能和缓解疼痛。

5.2 中医外治法联合治疗 综合运用多种中医外治手法，使各种疗法相互配合，共同实现对疾病的治疗。范华雨等[37]对风寒湿型肩凝症患者采用平乐筋骨痛消膏联合筋滞骨错理论手法进行治疗，结果表明，外敷联合推拿手法能有效改善肩关节活动度，缓解疼痛。麻蔡军等[38]采用经穴推拿疗法联合针刺条口穴治疗肩袖损伤，结果表明，经穴推拿疗法联合针刺条口穴通过调节PGE2 和5-HT 水平来减轻疼痛，促进肩关节功能恢复。唐寒露等[39]对肩袖损伤患者采用针刺推拿联合超短波进行治疗，结果表明，联合疗法能抑制血清TGF-β1、PGE2 水平，实现缓解疼痛和改善肩关节功能的治疗效果。赵延红等[40]对采用毫火针联合畅气通络手法治疗肩袖损伤，毫火针调理气血、温阳散寒，畅气通络手法活血通气，两者互相配合，有效改善患者的肩关节功能，提高生活质量。王红升[41]对慢性肩袖损伤患者采用徒手治疗联合运动疗法，徒手疗法以轻柔的法拿捏冈上肌、肩部及上臂肌肉，运动疗法以屈肘握拳、肩部钟摆等，经治疗后，患者的肩部疼痛得到有效缓解，肩关节功能显著改善。

6 总结

近年来，随着肩袖损伤发病率不断上升，如何为患者提供有效治疗手段成为医务工作者关注的重点。中医外治法因其疗效显著、操作简便等特点，在肩袖损伤的治疗中得到广泛应用。大量临床研究表明，以针灸、推拿、中药外用及联合疗法等不仅能有效促进肩关节功能恢复，还能有效缓解疼痛、提高生活质量。然而，中医外治法治疗肩袖损伤大都以小样本的临床应用为主，对治疗机制尚有待进一步完善。因此，在今后的研究中还应采用多中心、大样本的临床实验，为肩袖损伤提供更加有效的治疗方案。