颈动脉内膜剥脱手术进展

余秋男，王璧，刘建中

脑卒中是全世界人群第二大常见死因，也是我国人群主要的死因之一，其中缺血性脑卒中相对出血性脑卒中多见，约占脑卒中整体比例的80%[1]。颈动脉粥样硬化性狭窄是引起缺血性脑卒中的常见病因[2]。研究发现25%～30%的缺血性卒中患者合并有颈内动脉大于50%的粥样硬化性狭窄[3]。颈动脉狭窄性脑卒中具有发病率高、预后差、患者经济负担重等特点，尤以颈动脉急性闭塞更为凶险，致残率及病死率均居高不下。

美国心脏协会/美国卒中协会提出：改变不良生活习惯和长期有效的药物治疗是改善颈动脉狭窄患者远期预后的基础，而手术干预则能更为直接地降低高风险人群中脑卒中的发病率[4]。相对于颈动脉支架置入术(CAS)，颈动脉内膜剥脱术(CEA)经过数十年的技术发展与改良，通过国内外多项大型随机对照试验验证，已成为颈动脉狭窄手术治疗的“金标准”[5]。在国家卫健委脑卒中防治工程委员会的科普宣传下，能够接受此术式的患者也日益增多。充分认识CEA 可以有效改善患者的预后，降低脑卒中发病率。现对颈动脉狭窄的适应证、术中监测、手术方式及相关并发症综述如下。

1 技术背景及解剖基础

1.1 背景 19 世纪至20 世纪，人们通过一系列的尸体解剖及血管造影结果得知颈内动脉狭窄可能与脑卒中的发生存在因果关系。自1953 年心血管外科医生DeBakey 教授首次在患者身上完成世界上第一例颈动脉内膜剥脱手术以来，CEA至今已有半个多世纪的发展历史[6]。早期，由于CEA 手术要求高、风险大、设备技术不完善，该术式并未得到广泛应用。20 世纪60 年代至90 年代，随着设备的成熟、技术标准的规范化，此项手术风险得到显著降低[7]。CEA 在国外得到普及，与之伴随的是欧美国家脑卒中死亡率逐年降低。而在我国，CEA 开展较晚，目前尚未在神经外科医师中完全普及，更未在患者群体中广泛应用。

1.2 解剖 CEA 的术区位于颈前区外侧由胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成的颈动脉三角区域。此区域肌肉、筋膜等软组织众多，且有迷走神经、喉上神经、舌下神经、交感神经、舌咽神经等多条神经及甲状腺上、咽升动脉等血管分支走行，但其中的核心部位毫无疑问是颈动脉分叉部。颈总动脉一般在甲状软骨上缘(平第3、4 颈椎椎体)水平分叉为颈内动脉和颈外动脉，颈总动脉远端及颈内动脉起始膨大处为颈动脉窦部，通常约2 cm。颈动脉粥样硬化即多发生于此部位，约90%的病变位于颈内动脉起始膨隆部。由于术区血管神经关系结构复杂多变，不同病例仍有明显的个体差异[8]。

2 手术适应证

2.1 狭窄程度 对于实施CEA 的适应标准，国外进行了多项临床研究。北美症状性颈动脉剥脱术试验(NASCET)研究表明[9]：狭窄程度70%～99%的患者CEA 手术2 年内可降低16.5%卒中风险；狭窄程度50%～69%患者CEA 手术5 年内可降低10.1%卒中风险；而对于狭窄程度＜30%患者则推荐药物治疗。欧洲颈动脉外科试验(ECST)给出的结论则是[10]：狭窄程度＞60%，CEA 手术3年内可降低11.6%卒中风险；狭窄程度＜40%的患者，进行CEA 手术效果不如药物治疗。此外，无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)[11]、无症状颈动脉外科试验(ACST)[12]、退伍军人管理局协作研究(VACS)[13]、无症状颈动脉狭窄手术与阿司匹林比较试验(CASANOVA)等[14]多项权威试验针对无症状性颈动脉狭窄患者的手术适应证进行了大量研究。虽然不同的研究对于手术指征的判断略有差异，如狭窄程度、临床症状出现与否、药物治疗的选择不同，但大致标准如下：a.狭窄程度50%～69%的有症状患者；b.狭窄程度70%～99%的无症状患者；c.狭窄程度100%的患者，不宜行CEA 手术治疗。

2.2 手术时间 早期，美国心脏协会建议：CEA手术应在脑缺血事件发作6 个月内进行，但应延期至6～8 周后以降低手术风险[15]。其后北美及欧洲进行的大量临床试验指出[16-17]：症状出现2 周内进行手术患者的收益更大，此观点目前已成为国内外指南的主流建议。近期，一些国内外研究[18-19]提出了48 h 内甚至急诊行CEA 手术的观点[20]。其主要观点为：早期手术可以切除狭窄斑块，改善血流动力学，快速有效地开通颈内动脉，减少缺血时间，降低卒中复发率，改善患者功能。

3 术中监测手段

目前常用的监测手段有：经颅超声多普勒监测(TCD)、脑电图监测(EEG)、术中神经电生理监测(IONM)、体感诱发电位监测(SEP)、脑氧饱和度监测(rSO2)、反流压监测等。

3.1 TCD TCD 不仅可以有效测量大脑中动脉(MCA)的血流速度，并可以对术前低灌、术后高灌、术中栓子信号等进行监测，且其具有无创、廉价、患者痛苦小、操作简便的优点。但TCD 的使用同样存在一些问题尚未解决。首先，TCD 的信号发射与接收受到颅骨声窗穿透性的影响，并非每个患者都能够达到理想的监测效果；其次，术中患者主动或被动的体位改变均可能造成TCD探头移位，从而影响判断的准确性，甚至可能彻底丢失信号[21]。

3.2 EEG EEG 监测灵敏度高，与神经功能活动的变化密切相关，能够早期发现脑组织缺血改变，且同样具有无创、简便、廉价等特点。但EEG监测中易受到麻醉药物、陈旧性脑损伤等影响，进而导致假阳性率高等问题[22]。

3.3 rSO2rSO2可以通过对脑内血管中血红蛋白情况的监测，反映脑氧输送与消耗的变化，从而较为灵敏地判断脑缺血情况，且对于术后发生脑血流高灌注的预测也有一定帮助。但这种监测方法同样受到麻醉剂、氧气吸入、血压变化等因素的影响，存在假阳性率高等问题[23]。

3.4 其他 其余诸如术中神经电生理监测(IONM)、体感诱发电位监测(SEP)、反流压监测等监测手段[24]分别具有：通过保护神经加快手术速度，从而间接降低CEA 手术风险；较灵敏反映皮层下缺血情况，预测可能发生的神经功能障碍；无需新增特殊设备，仅用有创血压监测即可测量，简单易用等优点。但缺点同样较多，目前应用并不广泛。

4 手术方式

目前，临床上应用较多的手术方式包括：传统式CEA、外翻式CEA、补片成形式CEA，此外还有在传统CEA 基础上进行各种改良的术式。

4.1 传统式CEA[25]取胸锁乳突肌前缘纵向切口，游离显露出颈动脉鞘。打开颈动脉鞘，显露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及各分支血管，临时阻断血管。纵行切开颈总动脉膨大部前壁向上延伸至颈内动脉前壁适宜处，显微镜下剥除血管内斑块和增厚的内膜，清除残存碎片和远端浮动内膜。无损伤血管缝线连续缝合血管后，依次开放颈外、颈总、颈内动脉。

4.2 外翻式CEA[26]术前及游离显露颈动脉部分与传统式CEA 相同。阻断血管后，在颈内动脉起始处切开约3 mm 长切口，由此处剪开并离断颈内动脉。将颈内动脉内膜外翻，剥离颈内动脉粥样硬化斑块及增厚内膜，剥离颈总、颈外斑块，冲洗残渣，原位端侧吻合颈内动脉及颈总动脉。

4.3 补片成形式CEA[27]切开颈内动脉及剥离斑块方式与传统CEA 相同，人工血管补片修剪为适当形状后，无张力修补血管壁。

4.4 改良术式 由于广泛的患者基础及良好的临床疗效，CEA 手术近些年发展迅速，在CEA 标准术式的基础上，也出现了一些改良术式的研究[28]。例如将血管切口更改为颈总动脉延伸至颈外动脉管壁，以期降低颈内动脉吻合狭窄概率的术式；还有选择“V”字型切处颈动脉分叉处部分血管壁，再将颈内颈外血管壁侧侧吻合，以期扩大颈动脉分叉处管腔的术式。

在多种CEA 手术方式中，传统CEA 是应用范围最广、操作便捷、使用时间最长、且易于临床开展的术式。但其缺点也显而易见，原位缝合易造成管腔损失，尤其是颈内动脉内径较小的患者，发生远期再次狭窄的情况时有出现。外翻式CEA 剥脱颈内动脉斑块方便彻底，且吻合口集中于颈动脉分叉膨大处，不易造成远期狭窄，但相对充足的管腔也可能会导致高灌注发生的概率上升。对于部分颈动脉迂曲过长患者，外翻式CEA 还可以截除部分冗长动脉，达到改善血流动力的目的[29]。一些颈动脉纤细的患者，通过在吻合口两端(即颈内动脉和颈总动脉分叉处)增加侧口可以达到增大管径，降低狭窄概率的效果[30]。它的缺点在于端侧吻合操作相对于传统CEA 的原位缝合操作难度较高，且主要用于粥样硬化斑块集中于颈内动脉的患者。颈总动脉狭窄明显但颈内动脉轻度狭窄的患者则不适用。并且外翻式CEA 对颈动脉窦刺激较大，可能会引起术中血压心率改变。补片成形式CEA 通过对颈动脉进行部分管腔重塑的方式，降低了术后远期狭窄的概率。但相较传统CEA，该术式可能会大大延长手术时间，增加了术中缺血风险。人工补片与颈内动脉吻合口之间止血也相对困难，增加了术后术区血肿的风险。术中人工植入物还会增加术区感染率[31]，提高手术经济成本等。至于在传统CEA 基础上所进行的改良颈动脉切口的尝试，目前尚缺乏足够数量的对照试验。虽然其可能具有保护甚至扩大颈内动脉管腔的可能，但颈内动脉斑块剥离是否彻底、血管创伤是否过大、手术时间是否大大延长从而增加了缺血卒中风险，还没有足够可靠的结论。

5 围术期常见并发症

文献报道CEA 的并发症发病率为2%～5%[32]。CEA 手术围术期的常见并发症有缺血性脑卒中、过度灌注及出血、急性心肌梗死、心搏骤停、神经损伤、术区血肿等。

5.1 脑高灌注综合征(CHS) CHS 是CEA 手术重要且常见并发症之一，重者甚至可引发出血性卒中，进而可能引起患者致残甚至死亡等严重后果[33]。目前CHS 缺乏权威统一的诊断标准，但几条常见的判断指标[34]是：a.同侧或对侧大脑中动脉血流速度异常升高；b.神经功能损害、癫痫发作、意识障碍、头痛等临床症状；c.影像学提示颅内水肿、出血等。CHS 的发生多集中在术后4 周内，其中术后7～10 d 是CHS 出现的高峰期[35]。有研究提出[36-37]：术前长期高血压、颈动脉重度狭窄或近闭塞、颅内Willis 环开放不全、颅内血管储备低、围术期血压控制不良、麻醉药物选择不当等均是CHS 发生的重要危险因素。此外，术中颈动脉窦受到损伤进一步引起压力感受器功能障碍，以及术中阻断和开放导致的缺血和再灌注也可以引起CHS 的发生。

5.2 缺血性脑卒中 手术并发症中缺血性脑卒中尤为常见，其发生的主要因素[38]有：a.阻断颈动脉过程中Willis 环不全或循环代偿不良，造成术侧缺血部位供血不足；b.手术操作过程中，粥样硬化血管区域栓子及微栓子脱落，造成的远端小血管堵塞引起脑栓塞；c.血管缝合不当所致颈内动脉狭窄扭曲等引起急性血栓形成，甚至造成颈内动脉急性闭塞。尤其是高位颈动脉分叉患者，手术操作空间有限，进而造成转流管使用困难、手术操作时间延长、远端内膜游离难以控制等，均可增加出现缺血性脑卒中的概率[39]。

5.3 术区相关并发症 主要包括术区血肿和切口感染。术区血肿发生率并不高，不过一旦发生可迅速引起气道狭窄。如果处理不当，可能发生窒息等严重风险。其发生的原因可能与抗凝、抗板药物的使用，全身肝素化，动脉壁出血，术区止血不彻底等因素有关[40]。切口感染的危险因素包括：患者基础条件差、免疫力低下，手术医师无菌意识不到位等。术中使用人工植入物也有可能增加感染概率[41]。

5.4 心脏损伤 有心力衰竭、心律失常、心搏骤停等情况[42]。与患者既往心脏病史、多发动脉粥样硬化、高龄、高血压病、糖尿病、高脂血症等因素有关[43]。

5.5 神经损伤 主要是迷走神经及其分支和舌下神经的损伤[44]。可导致患者伸舌偏斜、声音嘶哑、饮水呛咳、声调改变等，严重的迷走神经损伤甚至有可能危及生命。

6 讨论

一项调查显示，年龄65 岁以上人群中约5%颈动脉狭窄程度超过50%[45]。脑卒中发病率随狭窄程度的增加呈上升趋势，狭窄程度大于50%的患者卒中风险每年上升1%～5%，严重危害了人民的身体健康。CEA 通过直接解除颈动脉狭窄并避免粥样硬化斑块的脱落，可以将脑卒中的5 年发病率降低5%～16%，具有明显的临床预防意义[46]。经过半个多世纪的不断完善，CEA 已经成为颈动脉狭窄手术治疗的第一选择。CEA 在我国的迅速发展也令众多患者受益良多。但由于我国CEA 起步较晚，在临床上的普及仍有不足，大量临床医生对于颈动脉狭窄疾病本身和CEA 的认识仍有不足。

在手术适应证上，颈动脉狭窄超过50%的患者，CEA 完全可以作为治疗手段，且其中症状明显、手术意愿积极的患者更应尽早手术。颈动脉狭窄程度70%～99%的患者，即使暂时没有明显的症状出现，但考虑到未来数年患者脑卒中发病风险明显增高的可能，也应积极建议患者手术；尤其是接近次全闭狭窄程度(99%)的患者，在排除高危风险因素后，应尽快行CEA 手术治疗。对于狭窄程度100%，即颈动脉完全闭塞的患者，一般已不宜行CEA 手术治疗；但是在临床实践中，个别特殊的颈动脉闭塞患者经过充分评估，也可以考虑接受CEA 手术治疗。一部分颈动脉狭窄程度不到50%，但症状明显，脑卒中频繁、反复发作且排除其他脑血管因素的患者，也应考虑手术治疗，具体患者的手术指征，可能需要个体化评估。

目前，颈动脉狭窄患者的最优手术时机仍不断有新的研究出现。传统的观点认为CEA 手术的实施时间应在最后一次脑缺血事件发生的2 周内。近期一些新的研究提出了更早期(＜48 h)进行CEA 手术，以尽早改善脑缺血状态的观点。但早期手术，患者血流动力学不稳定，可能易导致术后高灌注，是否增加术后出血发生率或病死率仍未能有确切答案。关于CEA 是否应在48 h 内进行，现在仍存在争论，但目前手术进行时机的研究有向更早期转变的趋势。

关于术中监测的选择，最理想情况下CEA 术中监测脑缺血缺氧的方式，应具有高特异性、高敏感度、无创、有效、受外界影响因素少、简单廉价等特点。良好的术中监测手段有助于手术医师及时了解患者颅内缺血缺氧程度，以便于术者采取转流等技术来降低患者不可逆损伤发生的可能。TCD 不仅具有廉价、操作简便、易开展等优点，且在术前术后还可作为监测颅内血流情况的手段，可用于术前患者的评估和选择，术后预防预测脑高灌注综合征的发生[47]，使用用途广且便于反复操作。目前有部分医疗机构尝试采取多项监测手段联合的方式，以期达到互补优缺点、为手术医师提供更准确判断、降低患者术中术后并发症的目的。如TCD 与EEG 或是颈动脉超声联合使用等方式。但同样需要引起注意的是：同一名患者如果在术中进行过多种类的监测，也可能导致术区监测探头过多，从而影响手术操作；且监测结果有所冲突时，可能导致手术医师对血流情况判断更为困难。依据各诊疗中心具体情况，选择合适的一到两种监测手段，能有效的帮助手术医师减少并发症。

CEA 各种术式的具体选择在国内外一直存有争议。近年来多项研究提出[43-44]：在各种CEA 术式中，补片成形式CEA 和外翻式CEA 的疗效优于传统CEA，且外翻式CEA 可以缩短住院天数。但在实际应用中，对于术式的选择影响因素众多，如患者粥样硬化斑块的位置、长度，基础疾病情况，经济条件，术中监测条件，甚至手术医师的技术水平等，均可影响术式的选择。以下几项情况可以选择传统CEA：a.开展CEA 手术不久的诊疗中心；b.患者经济条件较差；c.患者基础条件较差，基础病较多，不能耐受较长时间手术，或不能耐受较大创伤，出血风险较高者。下列情况则可以选择外翻式CEA：a.颈内动脉较细，术后狭窄风险较高者；b.合并有颈动脉分叉区域其他疾病需要一并切除的患者；c.颈动脉冗长需部分切除的患者；d.CEA 手术操作技术水平较高，围术期高灌注风险管理较成熟的医疗团队。而那些颈动脉内径较小、颈动脉总动脉粥样硬化广泛、术后远期狭窄概率较高的患者，则应考虑补片成形式CEA。因人工植入物其可能增加感染概率，对于免疫力低下或已有感染迹象的患者应慎用，否则可能造成需要再次手术取出补片，进而引起灾难性后果的可能。总体来说，依据患者病情及手术条件选择合适的手术方式是达成满意疗效的关键。

那些符合条件的颈动脉狭窄患者，行CEA 手术能显著降低脑卒中发病率，但手术本身也会带来一定的风险。CHS 是CEA 手术的常见并发症。多项研究[46-47]指出，预防CHS 的最重要方法是早期发现高灌注状态以及精准有效的血压控制。术前需要积极调控血压，术后则应进有效的血压控制，至少需持续到患者脑血管自动调节功能恢复为止。术前应通过DSA、CTA 等血管检查充分评估患者颅内血管情况，术后及时通过TCD 等手段密切监测患者脑灌注情况。就手术时机而言，适当延后CEA 手术的进行可能会降低CHS 的发生率。但部分基础疾病多、狭窄程度严重且脑缺血反复发作的患者，延后手术进行的时间可能导致在术前即发生难以挽回的脑损伤，甚至危及生命。对于此类患者，手术风险及各个并发症发生率均较高。早期进行CEA 手术，并且对于患者术后并发症的发生风险有所预测，在围术期密切监测患者脑血流情况及血压情况，可以更积极的帮助患者获得较好的疗效。一旦CHS 发生，控制血压、减轻脑水肿是治疗的首要措施。有效的控制血压下降能使患者症状得到迅速改善。

缺血性卒中症的发生率已有所降低。术前进行颈动脉压迫实验，充分了解患者耐受缺血能力及脑供血代偿功能，有助于预防缺血性脑卒中的发生。术后及时行CTA 或DSA 检查，如果发现急性血栓形成，应立即再次手术，清除血栓。显微镜的使用可以帮助获得一些裸眼难以获得的视野角度，显微器械更有助于血管的精细缝合，但此类器械的使用均需要较长时间的专业训练方能熟练掌握。术中转流技术一定程度上改善了患侧脑组织的术中缺血情况，但值得注意的是，转流管使用不当也有可能损伤动脉血管内皮或造成远端细小斑块脱落，进而提高血栓形成和脑栓塞的风险。因此，转流管的使用不应作为常规手段，而应仔细评估患者具体需要，且安置转流管时应小心仔细，以减小对于局部血管的影响。

术区急性血肿可以通过术后留置引流管，术中仔细止血的方式降低风险。在术后应加强对患者的观察和巡视，一旦发现术区血肿，及时保持气道通畅并迅速清除血肿可以有效的避免严重后果发生。围术期应尽量继续正常使用心脏药物，术中进行颈动脉窦阻滞减少对血压心率的影响，有助于降低心脏相关风险的发生。采取适宜的切口长度，注意牵拉神经的力度，必要的术中监测手段和细致的逐层分离，保持神经组织湿润等措施能够有效避免神经损伤。

综上所述，CEA 在我国经过多年发展，已逐渐被越来越多的临床医师和患者认可。选择合适的手术患者，并依据患者评估情况选择适当的手术时机、手术术式，细致全面的围术期管理可以最大限度降低并发症的发生率，改善患者预后情况，提高患者满意度。