谷万里教授从痰论治心脑病经验*

吴 丹 常翠翠 葛召波 谷万里

谷万里,中医学博士,主任医师,教授,硕士研究生导师,山东省名中医药专家,第四批全国中医临床优秀人才,齐鲁卫生与健康领军人才,成无己经方流派传承人。谷万里教授谨承前贤,精研医理,践行临床,擅长内科疑难杂病的中医治疗,尤其在心脑疾病的诊疗方面立法严谨、经验颇丰、疗效显著。笔者有幸跟随谷教授学习,收获颇多,现将其论治心脑病之经验总结如下。

1 临证思想

1.1 心脑病多有痰作祟 且常兼夹他证谷教授临证发现,心脑疾病多有痰作祟,认为心脑病之痰多由素体气虚或阳虚、饮食不节或七情所伤引起。素体气虚或阳虚,气化失常,失于推动温煦,津液不布,聚而生痰;随着生活水平的提高,现代人饮食不节,嗜酒肥甘厚味,损伤脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿生痰;或生活压力大,长期精神紧张,缺乏运动,易肝气不舒, 气机失调,以致水液代谢障碍,水津停滞而成痰。

《丹溪心法》云:“痰之为物,随气升降,无处不到”。痰一经形成,则随气升降流行,内而脏腑,外而筋骨皮肉,泛滥横溢,无处不到,导致脏腑功能失调而引起各种复杂的病理变化。痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,清窍失养,引起眩晕、头痛、痴呆等;痰浊痹阻心脉,不通则痛,或心失所养,发为胸痹、心悸;痰易于蒙蔽神明,痰浊上扰,蒙蔽清窍,则会出现眩晕、中风等;痰迷心窍,心神被蒙,则可导致心悸、失眠、神昏谵妄等疾病。痰易阻碍气机,形成气滞,气滞痰阻,痹阻清窍,则出现眩晕、头痛、中风等;痹阻心脉,则发为胸痹、心悸;痰滞留体内日久必致血行不畅,瘀血渐成,痰瘀互结,蒙闭神窍,痹阻心脉,则致眩晕、头痛、中风、胸痹、心悸等心脑疾病;若痰湿中阻,郁久化火,形成痰火为患,痰火上扰,或痰火扰心,亦致心脑病的发生。故痰之为病,常兼挟气虚、阳虚、气滞、血瘀、化火等。

1.2 心脑息息相通 注重心脑同治心脑相通体现在以下2个方面:第一,心脑共主神明。李时珍在《本草纲目》提出“脑为元神之府”,心藏神、主神明,神出于心、脑。张锡纯在《医学衷中参西录》中指出心脑相通,认为“人之神明,原在心与脑两处。神明之功用,原心与脑相辅相成”“人之元神在脑,识神在心,心脑息息相通,其神明自湛然长醒”“神明之体藏于脑,神明之用发于心”,提出心脑相通共主神明。第二,心脑之间通过经络、血脉相通。督脉入络脑,贯心,足太阳膀胱经“属脑、络心”,心主血脉,上养于脑,血足则脑髓充足,心脑功能的正常发挥有赖于络脉的通畅流利,后天气血的充分濡养,故心脑相通。

研究“络病学说”的医家认为,心脑血管疾病与络病学关系密切,其病机演变规律与脉络病变病机演变规律相同,存在疾病发生发展共同的关键环节,属于“脉络-血管系统病”,“脑心同治”的理论基础基于络病学说[1]。

现代研究证明,脑对氧和血的极大需求主要依赖心的供养,并且心脏可通过调控心激素和心磁场影响脑的精神、意识、思维活动等,佐证了心脑共主神明理论[2,3]。心脑在生理上关系密切,可能通过神经反射、体液、内分泌及免疫调节等影响彼此的功能。心脑血管疾病异病同源,其致病因素、共患疾病相同,其共同的主要病理基础是动脉粥样硬化[4]。

心脑同治理论是在对心脑疾病病因病机和病理生理学的充分研究基础上,结合临床实践而提出的[5]。心脑血管是同源的,心脑血管疾病是全身性的疾病,心脑同治理论的提出,有利于抓住病机,异病同治,提高临床疗效[6]。冼绍祥教授运用心脑同治理论诊治心血管疾病,疗效显著[7]。韩秀秀等[8]认为心源性脑梗死兼存心、脑血管病变,故将心脑同治理论纳入心源性脑梗死的防治过程,根据发病的不同阶段,辨证施治,取得良好效果。

谷教授总结前人经验且结合临床实践发现,心脑疾病常相互伴发、互为因果,在病因及病机演变等方面具有高度一致性,故强调心脑疾病可同时治疗和同法治疗,即“心脑同治”,体现了中医学整体观和异病同治的理念。

2 用药经验

谷教授治疗以痰浊为主要病机的心脑疾病,常用方剂有瓜蒌薤白半夏汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、半夏白术天麻汤、二陈汤、温胆汤、涤痰汤等;常用药对有石菖蒲、远志,清半夏、陈皮,茯苓、苍术等。根据其兼证不同,随证加减,如兼气虚者,合六君子汤、四君子汤、补中益气汤或加黄芪、人参、白术等;兼阳虚者,加四逆汤、金匮肾气丸或附子、干姜、肉桂、桂枝等;兼气滞者,加小柴胡汤、四逆散或柴胡、郁金、香附、枳壳、厚朴等;兼血瘀者,加丹参饮或赤芍、川芎等;兼化火者,加黄芩、黄连、夏枯草等。临证时应谨察虚实、分清主次、观其标本、随证治之。

3 验案举隅

3.1 痰火上扰案肖某,女,38岁。2009年2月7日初诊。患者头晕半年余,以昏沉为主,生气加重,头顶头皮痛,视物不清,双肩沉重感,脘痞。舌尖嫩红、舌苔黄腻、边白涎,脉弦细。半年前于聊城市人民医院行颅脑CT检查未见异常。方药:半夏白术天麻汤加减。清半夏10 g,天麻15 g,陈皮10 g,茯苓20 g,苍术10 g,石菖蒲12 g,黄芩10 g,夏枯草12 g,藁本10 g,甘草6 g。4剂,水煎服,每日1剂。

2009年2月14日二诊:头晕止,头顶不痛,服上方1剂后眼较前视清,双肩沉重感减,脘痞大减,有时呃逆。舌尖嫩红、苔根淡黄腻、无白涎,脉细弦涩。上方去藁本,加竹茹10 g。3剂,水煎服,每日1剂。

按语:本案患者头晕以昏沉为主,舌苔腻边有白涎,提示痰湿较盛,为痰浊上蒙清窍所致头晕,双肩沉重感、脘痞亦是湿邪阻滞经络、停滞脾胃之表现;足厥阴肝经“连接目系,向上经前额到达巅顶”,肝开窍于目,故头顶头皮痛、视物不清为肝经有火上炎所致,肝火旺,故头晕头痛每于生气加重;舌苔黄、脉弦为湿郁化火、肝火上炎之表象。综合脉证,本案头晕辨证以痰浊为主兼有肝火上炎,故治疗以燥湿化痰为主兼清肝火。

《丹溪心法·头眩》云:“头眩,痰,挟气虚并火。治痰为主,挟补药及降火药。无痰则不作眩,痰因火动。又有湿痰者,有火痰者。湿痰者,多宜二陈汤。火者,加酒芩。挟气虚者,相火也,治痰为先,挟气药降火,如东垣半夏白术天麻汤之类不可当者,以大黄酒炒为末,茶汤调下,火动其痰,用二陈加黄芩、苍术、羌活,散风行湿”。本案为火痰,予半夏白术天麻汤燥湿化痰息风。白术以益气健脾为主,多用于脾虚湿困而偏于虚证者;苍术以苦温燥湿健脾为主,适用于湿浊内阻而偏于实证者,且能明目,因本案以实证为主,无明显虚证表现,且伴有事物模糊,故以苍术易原方中白术。加石菖蒲醒脾化湿开窍;黄芩燥湿兼清肝泻火;夏枯草清肝泻火明目;藁本为引经药,善达头之巅顶,且能祛风除湿止痛;甘草调和诸药。

服上药4剂即头晕头痛止,余症大减,二诊诉有时呃逆,结合舌苔淡黄腻,考虑为胃中湿热阻滞气机、胃气上逆,故加竹茹入胃经清热化湿;头痛止,去藁本。

3.2 痰瘀互结兼气虚气滞案丁某,女,54岁。2008年5月20日初诊。心悸偶作数天,翻身快或快速坐起时心前跳动感,胸闷痛,右胁痛。舌淡暗、苔淡黄腻,脉细弦寸偏弱。方药:瓜蒌薤白半夏汤合小柴胡汤加减。瓜蒌15 g,薤白10 g,清半夏10 g,柴胡10 g,黄芩10 g,党参15 g,黄芪15 g,当归10 g,赤芍10 g,川芎10 g,枳壳10 g,桔梗10 g,石菖蒲15 g,远志10 g,龙骨15 g,牡蛎15 g。5剂,水煎服,每日1剂。

2008年5月25日二诊:心悸已止,左侧头痛,右膝痛,舌同前,脉细沉取无力,尺弱,寸较前已起。上方加熟地黄20 g,去远志。7剂,水煎服,每日1剂。

5月31日三诊:头痛减,心悸不明显。改中成药益气复脉胶囊 2粒,每日3次,口服。

按语:本案患者心悸,胸痛以闷为主,结合舌苔淡黄腻,提示痰浊痹阻;翻身快或快速坐起时心前跳动感,为气虚所致;右胁痛、舌淡暗、脉细弦为肝气郁滞、血瘀之表现。综合脉证,该患者为痰浊、瘀血、气虚、气滞共同作用导致心悸、胸痹,故治以化痰、活血、益气、行气。

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》,“胸痹不得卧,心痛彻背者,栝蒌薤白半夏汤主之”。《金匮要略心典》载:“胸痹不得卧,是肺气上而不下也;心痛彻背,是心气塞而不和也,其痹为尤甚矣。所以然者,有痰饮以为之援也。故于胸痹药中加半夏以逐痰饮”。原文用治胸痹,谷万里教授临床应用此方凡心悸、胸痹、喘证等辨证属痰浊痹阻胸阳者皆可应用。本案用瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸,加桔梗以增祛痰功效;合小柴胡汤中的半夏、柴胡、黄芩、党参以疏肝解郁行气,加当归、赤芍、川芎、枳壳行气活血化瘀;再以石菖蒲、远志合用安神定志、除痰开窍;生龙骨、生牡砺重镇安神定悸。

二诊心悸即止,故去远志;但左侧头痛右膝痛,脉细沉取无力,尺弱提示肾虚,加熟地黄以滋肾阴。三诊诸症已消失,给予中成药益气复脉胶囊(红参、麦冬、五味子)益气养阴以巩固疗效。

3.3 痰瘀互阻兼气滞案肖某,女,60岁。2007年9月16日初诊。阵发性心悸、头昏沉1个月,面浮肿,胸闷,乏力、下肢尤甚,纳可,二便调。舌淡红、苔薄白,脉沉弦。血压:150/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心电图未见异常。既往高血压病病史7年,甲状腺功能亢进病史20年。方药:瓜蒌薤白半夏汤合四君子汤加减。瓜蒌15 g,薤白10 g,清半夏10 g,党参10 g,白术10 g,茯苓20 g,黄芪12 g,丹参15 g,知母10 g,石菖蒲15 g,远志10 g,甘草6 g。3剂,水煎服,每日1剂。

2007年9月18日二诊:药后上症减,但右上腹胀满,食后明显。上方加厚朴10 g,柴胡10 g。4剂,水煎服,每日1剂。

9月23日三诊:心悸减,头昏沉减,右上腹胀减,二便调。舌苔薄白,脉沉弦。上方5剂继服。半年后随诊,诸症除,未再反复。

按语:本案患者头昏沉、面浮肿,首先考虑为痰浊上扰清窍、面部;心悸、胸闷为痰浊痹阻心胸所致;乏力、下肢尤甚一方面与气虚有关,一方面湿性重着下行且易阻滞气血的运行,致气血不达下肢而致下肢乏力;脉沉为气虚痰湿内停之表现。故本案辨证以痰湿为主,兼有血瘀、气虚。

治疗以益气化痰、通阳散结活血为原则,予瓜蒌薤白半夏汤通阳散结、祛痰宽胸,四君子汤加黄芪补气;加丹参活血祛瘀;知母清热滋阴以防上药过于辛温化火;甘草调和诸药。石菖蒲、远志为谷教授治疗心悸伴头晕常用祛痰开窍药对,石菖蒲辛温行散,苦温除痰湿,入心,则芳香以开窍;入胃,则芳香化湿以和中,适于痰浊闭窍及湿阻中焦等证;远志味苦而温,既能开心气而宁心安神,又能通肾气而强志不忘,为交通心肾,安定神志之佳品;二药同归心经,均具有祛痰开窍之功,但石菖蒲偏于辛散以宣其痰湿,远志偏于苦降以定上逆之痰滞;二药合用,相济奏效,使气自顺而壅自开,气血和畅不复上逆,痰浊消散不蒙清窍,神志自可清明。

二诊症减,但右上腹胀满,食后明显,因右上腹为肝胆所在、肝经循行部位,考虑为肝气郁滞,加厚朴燥湿化痰、下气除满,柴胡疏肝解郁。三诊诸症减轻,效不更方,上方继服以巩固疗效。

3.4 气郁痰阻化火案郑某,女,28岁。2008年6月10日初诊。心悸反复发作2年,伴胸闷、头晕昏沉,乏力,纳可,便调,眠可。舌淡红、苔两侧薄腻,脉右寸弦尺弱、左寸如豆、尺弱。既往高血压病史5～6年,服卡托普利治疗。方药:二陈汤加减。清半夏10 g,茯苓20 g,陈皮10 g,瓜蒌15 g,黄芩10 g,夏枯草15 g,郁金10 g,石菖蒲15 g,远志10 g,龙骨15 g,牡蛎15 g,熟地黄15 g,炙甘草10 g。5剂,水煎服,每日1剂。

2008年6月17日二诊:服上方5剂,心悸不明显,未胸闷,头晕减轻。舌尖嫩红、苔薄白,脉左寸已与关合而成细弦,右寸关弦细,两尺弱。上方加栀子10 g,去郁金。4剂,水煎服,每日1剂。

按语:本案患者苔两侧薄腻为痰湿征象;脉右寸弦、左寸如豆提示心肺气郁痰阻;气郁痰浊阻滞,久则化火扰乱心神出现心悸、胸闷;上扰清窍则出现头晕昏沉;湿邪阻滞气机运行则出现乏力;双尺弱为肾虚,心肾不交亦出现心悸。四诊合参,本案以气郁痰阻为主,兼有化火、心肾不交。

本案方选二陈汤燥湿化痰兼理气,二陈汤出自《太平惠民和剂局方》,是治疗湿痰的要方,谷教授临床常用二陈汤,凡各个系统疾病辨证为有痰湿者皆可用此方。加瓜蒌清热涤痰、宽胸散结;黄芩清热燥湿;夏枯草清热;郁金行气兼清心解郁;石菖蒲、远志合用安神定志,除痰开窍;龙骨、牡砺重镇安神定悸;熟地黄补肾;炙甘草益气复脉兼调和诸药。

二诊诸症减轻,脉双侧寸关弦细,提示心肝火旺,去郁金,加清热泻火力更强之栀子。