王晓燕教授治疗小儿疱疹性咽峡炎经验浅析*

何洁鑫 王 芳 王晓燕△

疱疹性咽峡炎主要是由肠道病毒中的柯萨奇(CV)A 组病毒及埃克病毒(ECHO)30型引起的一种小儿常见的具有传染性的特殊类型的急性上呼吸道感染性疾病[1,2]。其特点为咽峡部为主的细小丘疹性水疱及溃疡,主要临床表现有发热、咽痛、流涎、恶心呕吐、厌食等, 严重者可出现肺炎、病毒性心肌炎、急性肾小球肾炎,甚至累及中枢神经系统[3,4]。

疱疹性咽峡炎为西医病名,从古至今,中医学相关文献中未明确规范其病名,但依据其主要临床症状及历代医家的学术观点,归为“口疮、喉痹”,也有提出为“温病、时疫感冒”。王晓燕教授主张称之为“咽峡疫”,指具有发热、咽峡部有疱疹或溃疡、咽部红肿为主要症状的具有传染性的疾病。

1 病因病机

此病病因分为外因和内因。外因为外感疫毒之邪,内因责之于正气不足或脾胃积热,病位主要在肺脾,可涉及于肾。

春末夏初,温病始生,长夏初秋,暑温当行,风夹温、夹湿流窜肆行。明代吴又可《温疫论·原序》曰:“夫瘟疫之为病,非风非寒非暑非湿,乃天地间别有一种异气所感”。指出疫毒不同于六淫,是具有强烈传染性的外感病邪。“温邪上受,首先犯肺”,疫毒之邪由皮毛口鼻而入,侵袭于肺,热毒循经上蒸,搏结咽喉致病。

小儿嗜食肥甘厚腻之品,甚或滥用补品,日久成积,脾胃功能失调,运化欠佳,精微不足且凝滞中焦,而成肺胃热盛之候,无法滋养各脏腑,咽喉津液不足,加上风热之邪的干扰而触发此疾[5]。

《小儿药证直诀·变蒸》曰:“五脏六腑,成而未全……全而未壮”,再若先天禀赋不足,后天失荣或久病耗伤正气,气阴内耗,津液耗伤,肾阴亏虚,阴虚水不制火,虚火循经上炎,与外感风热毒邪搏于咽喉而发为此病。

2 学术思想

王教授认为疱疹性咽峡炎是具有强烈传染性的呼吸道疾病,属于中医的温病范畴,临床六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证均可用之,而八纲辨证为其总纲。

从卫气营血辨证而言,温热病邪侵犯肌表,致使肺卫功能失常,邪气由表入气分,则会出现热在肺胃、热迫大肠等气分证候。因小儿发病容易,传变迅速,温热病邪内陷,耗液伤津,则出现营阴受损之象,又因小儿脏气清灵,易趋康复,病邪传入营分之证较为少见。故临床主要需辨明是属卫分,还是气分,部分需辨营分。

从三焦辨证而言,肺为上焦,脾胃为中焦,肾为下焦。温热病邪侵袭人体从口鼻而入,自上而下,一开始就出现的肺卫受邪的证候,温邪犯肺,可由上焦传入中焦而出现中焦足阳明胃经的证候。若小儿胎禀不足,或久病体虚,津液耗伤,亦可由中焦传至下焦,而致肾阴亏虚,水不制火,虚火循经上炎。所以,临床需辨明属上、中、下何处。

从六经辨证而言,外邪侵袭人体,大多从太阳而入,传至阳明、少阳,很少传至三阴经。临床主要辨证属太阳、阳明、少阳何经。

八纲辨证是中医各种辨证的总纲。疾病的表现尽管极其复杂,但基本都可以归纳于八纲之中。疫毒之邪,属于温热之邪,再加小儿为“纯阳之体”,也就是说小儿在生长发育的阴阳平衡中,阳气始终占主导地位,表现为阳常有余,阴常不足。因此,此病从阴阳来说,属阳证、热证。临床时需首先区分表证、里证,卫分、太阳、上焦属表证,气分、阳明、中下二焦属里证;进一步要确定属实证或虚实夹杂,卫分、气分、三阳及中上二焦属实证,下焦属虚实夹杂,单纯虚证临床罕见。所以,王教授在临床上对该病以八纲辨证为主,将六经、卫气营血、三焦辨证贯穿其中。

疫毒致病,有迅速传变之特点,小儿腠理疏松,更是传变迅速。外感疫毒之邪,据六经辨证,从太阳而入,迅速传至阳明、少阳,太阳表证为时短暂,出现表证未解犯于少阳之半表半里之证;又因小儿脾常虚,病及伤脾,乳食不得运化,积滞化热,出现阳明病证,故就诊时常见太阳、少阳、阳明同时受累的三阳病证[6]。根据卫气营血辨证,常见卫气同病,根据三焦辨证,常见上焦、中焦同犯。王教授根据30余年临床经验,结合八纲辨证思想,常在《太平惠民和剂局方》凉膈散及《伤寒杂病论》小柴胡汤基础上加减辨治疫毒。

小儿脏腑藩薄篱疏,疫毒致病,易于传变,外邪侵袭太阳,往往表证未解迅速入里呈半表半里之少阳,正邪交争继犯于胃之阳明,故该病患儿就诊时大多为卫气同病,上焦、中焦同犯,太阳、少阳、阳明三证并见。王教授在以清热解毒利咽为基本治则的基础上,运用三阳清解之法,治疗的同时又可防其传变。遣方用药时加连翘、藿香等解表入肺卫上焦,石膏清热泻火入中焦阳明胃经,柴胡、黄芩和解少阳,即体现了卫气同治、上中二焦同调,又体现了三阳同解;加用牡丹皮、薏苡仁等活血化瘀、祛腐排脓,促进创面愈合;因小儿脾胃娇嫩,不耐寒凉,加薏苡仁、神曲、炒麦芽等顾护脾胃。诸药合用使上焦邪热得以透散,中焦之热得以清解,行气活血而不致郁滞,寒凉而不伤脾胃。

王教授用药过程中尤其注重小儿脾胃的顾护。脾为后天之本,儿童生长发育阶段所需的营养物质和能量,均需脾胃运化而来;又因小儿脾胃功能弱,若调护不周,极易出现积滞化热与外邪合而致病,久而久之使得脾胃功能失调,营养摄入不足,抵抗力下降。王教授治疗疾病最常用“八法”中的“和法”。其具有和缓、和解、疏通、调和平衡等作用。小儿自从离开母体就开始了自身阴阳平衡的过程。而这种平衡处于动态之中,年龄越小平衡越不稳定。阴阳失衡,疾病则生。因此,王教授治疗过程慎用大寒大热之品,因苦寒能削伐生发之气,辛热则耗伤真阴精血,攻伐之剂用之不当则耗伤气血。正如《温病条辨·难儿解》所言:“其用药也,稍呆则滞,稍重则伤,稍不对证,则莫知其乡”。所以王教授临床上多采用中庸、性不偏倚的和法。现代随着生活质量的提高,食源丰富,家长注重孩子的营养需求,过度食用补品,又因孩子为纯阳之体,临床热证更多见,王教授每每遣方用药时虽用清热之药,但会加入性温之品以反佐他药寒凉,保护脾胃,和其不和,调其偏盛。

3 临床验案

3.1 风热乘脾案李某,男,7岁。2019年3月17日初诊。患儿以“发热伴咽痛2 d”为代主诉就诊。患儿于2 d前因调护失宜出现发热,热峰39.8 ℃, 伴咽痛、偶咳,无寒战、汗出等症。发病来,精神可,饮食欠佳,小便可,大便稍干。查体可见咽充血,扁桃体II度肿大,咽峡部可见散在红白色疱疹,部分可见溃疡面。舌红,苔黄,脉浮数。中医诊断:口疮。西医诊断:疱疹性咽峡炎。辨证:风热乘脾。治则:疏风清热,解毒利咽。方药:金银花10 g,连翘10 g,淡竹叶10 g,荆芥10 g,薄荷10 g,射干6 g,石膏30 g,板蓝根15 g,北柴胡6 g,黄芩10 g,牛蒡子10 g,炒莱菔子10 g,炙甘草3 g。3剂,每日1剂,冲200 ml,早晚分服。2019年3月20日二诊:服药3 d,发热退,咽痛消失,偶有咳嗽,饮食可,二便正常。上方去石膏、柴胡,加炙枇杷叶6 g,陈皮6 g,炒麦芽10 g。 继服3剂后诸症消失。

按语:小儿脏腑娇嫩,易受外邪侵袭,正邪相争则见发热,风热之邪挟湿挟热,侵袭肺卫,化热化火,内乘心脾,火热循经上炎,熏灼口舌则生口疮。治疗原则:疏风清热利咽。王教授以凉膈散合小柴胡汤加减治疗往往收效颇佳。方中金银花、连翘清热解毒、辛凉透表为主药,研究表明连翘中提取的连翘酯苷对柯萨奇病毒有抑制的作用[7];辅以薄荷、荆芥以辛散表邪、透热外出;竹叶清热除烦,清热生津止渴协助银、翘清热透表;射干、板蓝根清热解毒,利咽喉,消痰涎;石膏解肌清热,除烦止渴;柴胡解表退热;黄芩清热宣肺;炒莱菔子通腑以泄热;牛蒡子以宣肺祛痰、清利咽喉,合为佐使药,甘草调和诸药。诸药合用既能透表,又能解毒。综合治疗,以达标本兼治之旨。

3.2 肺脾蕴热案吕某,女,5岁。2021年5月20日初诊。患儿以“发热1 d”为代主诉就诊。患儿于1 d前无明显诱因出现发热,热峰39.0 ℃,无寒战、汗出等症,发病以来,精神可,饮食、睡眠欠佳,二便正常。查体可见咽充血,扁桃体II度肿大,舌尖、咽峡部可见散在红白色疱疹,部分已溃破。舌红,苔黄厚,脉滑数。 中医诊断:口疮。西医诊断:疱疹性咽峡炎。辨证:肺脾蕴热。治则:清热泻火,解毒利咽。方药:菊花10 g,黄芩10 g,玄参10 g,牛蒡子10 g,栀子10 g,白芷10 g,石膏30 g,北柴胡6 g,射干6 g,金银花10 g,炒鸡内金10 g,炙甘草3 g。3剂,每日1剂,冲200 ml,早晚分服。2021年5月23日二诊:服药3 d,发热退,疱疹数目减少,部分溃疡面可见脓性分泌物,饮食好转,二便正常。上方去石膏,加木蝴蝶6 g,牡丹皮10 g,神曲10 g。继服3剂后诸症消失。按上方再服用2剂,巩固治疗。

按语:孩子处于身体迅速发育时期,需更多的营养物质补充,但孩子脾常不足,再加对饮食自我控制能力差,或家长为了追求所谓的营养,喂以膏粱厚味,都可能加重脾胃的负担,导致脾胃受损,运化失司,食滞于内,积而成热,外邪与内热相结合,循经上逆,搏结于咽喉,热毒炽盛,血败肉腐而成。治疗原则:清热泻火,解毒利咽。方中黄芩、菊花清热燥湿解毒,玄参滋阴凉血、清热解毒,牛蒡子、白芷疏散风热、利咽散结、解毒消肿,栀子泻火除烦、泄热利湿,柴胡解表退热,射干清热解毒利咽,金银花清热解毒,炒鸡内金健脾和胃消食,二诊中牡丹皮清热凉血、活血化瘀,木蝴蝶清肺利咽、疏肝和胃,甘草调和诸药,并和中解毒,诸药配合,疗效增强。

3.3 外感疫毒 肺脾积热案张某,男,9岁。2021年10月16日初诊。患儿以“发热、咽痛3 d”为代主诉就诊。患儿于3 d前出现发热,热峰38.6 ℃,微恶风, 咽痛,偶咳嗽,单声咳,咳粘痰,无流涕、喘息 、吐泻等症。发病以来精神可,饮食欠佳,二便正常。查体咽轻度充血,扁桃体I度肿大,咽峡部可见少许白色疱疹,边缘微红,腹稍胀。舌质红,苔黄稍厚,脉浮数。诊断: 中医诊断:口疮。西医诊断:疱疹性咽峡炎。辨证:外感毒疫,肺脾积热。治则:疏风散热,清瘟解毒。方药:柴胡6 g,黄芩10 g,姜半夏6 g,连翘10 g,藿香10 g,生石膏30 g,焦栀子10 g,板蓝根15 g,浙贝母10 g,射干6 g,前胡10 g,僵蚕10 g,桔梗10 g,炒莱菔子10 g,炙甘草3 g。3剂,每日1剂,冲200 ml,早晚分服。2021年10月19日二诊:服药3 d,发热退,咳嗽较前频繁,喉间有痰,饮食可,二便正常。上方调整为蜜麻黄6 g,苦杏仁10 g,生石膏30 g,陈皮6 g,姜半夏6 g,射干6 g,蜜枇杷叶6 g,蜜紫菀6 g,蜜款冬花10 g,桃仁10 g,前胡10 g,百部10 g,炒莱菔子10 g,地龙10 g,炙甘草3 g。5剂,每日1剂,冲200 ml,早晚分服。10月23日三诊:发热退,咳嗽消失,未在出现其他不适。继服上方3剂,巩固治疗。

按语:此病为外感风邪引起的肺系疾病,病位在卫表肺系。总的治疗原则应遵从“其在皮者,汗而发之”之义,采用解表达邪的治疗原则,因势利导,从表而解。其病因为“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人”。外邪入侵,肺卫不固,而发病。而小儿因肺脏娇嫩,卫外不固,易为外邪所侵袭,最易发病,且小儿肌肤薄,藩篱疏,感邪之后,易于传变,即使是外感寒邪,邪正交争,寒易化热化火,或寒邪未解,里热炽盛,易形成寒热错杂之证。小儿脾常不足,运化能力不足,易受外邪侵袭,而化湿化热,困于中焦,而致食欲不振。王教授以小柴胡汤加减治疗,方中柴胡、黄芩、连翘、焦栀子辛凉解表,石膏清泄里热,藿香芳香化浊解表,姜半夏、陈皮行气燥湿化痰,板蓝根、射干、桔梗、前胡清热化痰利咽,僵蚕清热祛风,炒莱菔子通腑以泄热,甘草调和诸药。以求清热解表消食之效。热退后咳嗽较重,上方调整为麻杏石甘汤加减,麻黄宣肺解表,蜜紫菀、蜜款冬花、蜜枇杷叶降气化痰,桃仁、百部、苦杏仁清肺止咳,地龙清热祛风化痰,以达清热解表,化痰止咳之功。综合治疗以达标本兼治之旨。