白蛋白-胆红素分级对经肝动脉插管化疗栓塞治疗的老年中期原发性肝癌预后价值
2023-03-09刘臣臣谢军王洪剑
刘臣臣 谢军 王洪剑
(阜阳市人民医院介入放射科，安徽 阜阳 236000)
原发性肝癌(HCC)是我国成年人群常见的消化系统恶性肿瘤，尤其是慢性乙型肝炎病毒感染患者。HCC起病隐匿，发现时多已处于中晚期，患者常伴肝功能较差、肿瘤肝内转移及血管侵犯，丧失手术机会，预后较差。目前经肝动脉插管化疗栓塞(TACE)是目前指南推荐的巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期系统B期患者的标准治疗手段〔1〕。此外，TACE也仍是不可切除肝癌的最常应用的治疗方式。HCC具有高度异质性，文献报道中期肝癌患者的总生存期为11～45个月〔2〕，因此预测肝癌的预后一直是临床常见难题。文献证实临床上评估肝功能的Child-Pugh分级对HCC患者的预后评估具有一定意义〔3〕。然而，Child-Pugh分级最初仅用于评估肝硬化患者预后，而非HCC。有学者提出白蛋白-胆红素(ALBI)分级使用白蛋白(ALB)和总胆红素(TBil)两个指标对肝功能进行分级，不仅使用更加方便，而且对HCC预后的评估也有一定意义〔4〕。本研究ALBI对TACE治疗的老年中期HCC患者的预后价值。
1 对象与方法
1.1研究对象 回顾性纳入2019年1月至2021年11月于阜阳市人民医院行TACE的151例老年中期原发性肝癌患者。纳入标准：(1)HCC BCLC分期为B级；(2)美国东部肿瘤协作组(ECOG)体能状态评分为0分或1分；(3)HCC无肝外转移或肝内血管侵犯；(4)患者Child-Pugh分级为A或B。排除标准：(1)合并肝性脑病、难治性腹水、消化道出血等严重肝功能失代偿事件；(2)弥漫性HCC、既往肝移植或行外科手术切除；(3)接受其他非TACE介入治疗，如射频消融、冷冻消融、无水乙醇注射等；(4)合并严重肾功能不全、脑梗死及系统性感染等；(5)既往接受全身化疗、分子靶向治疗或程序性死亡受体(PD)-1/PD-L1免疫治疗等；(6)存在TACE禁忌证，如合并严重凝血功能障碍等；(7)临床、实验室或随访资料不全，无法分析者。
1.2研究方法 TACE治疗：局麻后经股动脉或桡动脉穿刺后置入动脉鞘，交换引入导管，勾选肝动脉，引入微导管超选择肿瘤供血动脉分支，根据肿瘤大小，注入10 ml碘化油+表阿霉素(10～20 mg)+奥沙利铂(50～100 mg)形成的部分或全部乳剂，随后继续使用明胶海绵颗粒或聚乙烯醇栓塞微球进行动脉栓塞，直至肿瘤主要供血动脉分支血流停滞。
数据收集：通过电子病历系统收集患者临床和实验室检查资料，包括年龄、性别、ECOG评分、是否合并乙肝病毒(HBV)、是否有肝硬化背景、最大肿瘤结节直径、肿瘤结节个数、ALB、TBil、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、国际标准化比值(INR)、甲胎蛋白(AFP)、Child-Pugh分级和ACE次数。ALBI=lgTBil×0.66-ALB×0.085〔5〕。1级：ALBI 评分≤-2.6分；2级：-2.6分
随访：对所有纳入患者进行随访，随访终点为全因死亡。随访截止日期为2022年4月。患者术后2 d常规行腹部CT检查明确碘聚集情况；此后每3个月常规行腹部CT或磁共振检查评估肿瘤局部有无复发。根据影像学、肝功能及总体情况决定是否需要再次行TACE。
1.3统计学分析 使用SPSS27.0软件进行单因素方差分析、非参数Wilcoxon秩和检验、χ2检验；使用Kaplan-Meier曲线明确患者累积生存率与随访时间的关系。通过单因素和多因素Cox回归分析明确影响患者总生存期的危险因素。
2 结 果
2.1不同ALBI分级患者临床和实验室检查结果比较 151例患者中，ALBI为1级、2级和3级患者分别有43例(28.48%)、63例(41.72%)和45例(29.80%)。3组ECOG评分、ALB、TBil和Child-Pugh分级差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表1。
表1 不同ALBI分级患者临床和实验室检查结果比较〔n(%)〕
续表1 不同ALBI分级患者临床和实验室检查结果比较〔n(%)〕
2.2不同ALBI分级患者生存率比较 ALBI 1级、2级和3级患者中位随访时间分别为30个月(IQR 25～35个月)、18个月(13～23个月)和6个月(3～11个月)，分别有34例(79.07%)、53例(84.13%)和40例(88.89%)达到随访终点。ALBI 2级(18个月)和3级(7个月)患者中位总生存期均显著短于ALBI 1级患者(32个月；均P<0.001)。见图1。
2.3影响患者总生存期的单因素分析 单因素Cox回归分析结果表明，患者ECOG评分1分、肝硬化背景、肿瘤直径>5 cm、ALB<35 g/L、TBil>10 mg/dl、Child-Pugh分级为B 、TACE ≤3次和ALBI分级高是接受TACE治疗的老年HCC患者总生存期缩短的危险因素(P<0.05)。见表2。
图1 不同ALBI分级患者生存率的Kaplan-Meier曲线
表2 影响老年中期HCC患者总生存期的单因素Cox回归分析
2.4多因素分析 患者ECOG评分1分、肝硬化背景、ALB<35 g/L、TBil>10 mg/dl、Child-Pugh分级为B、TACE≤3次和ALBI分级高是接受TACE治疗老年HCC患者预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表3。
表3 影响老年中期HCC患者总生存期的多因素Cox回归分析
3 讨 论
研究〔6〕表明，肝功能是HCC患者总生存期、无进展生存期的独立预测因素。传统上Child-Pugh分级是临床上应用最为广泛的肝功能综合评估体系，研究证实与肝硬化、肝癌等疾病预后有关〔7〕。然而，Child-Pugh分级包括肝性脑病、腹水、TBil、ALB和凝血功能5项指标，部分指标评判较为主观，且该分级设置了不同分层，临床应用较繁琐。
TACE目前是治疗中期HCC的标准方式，同时也是现实世界中不可切除HCC中应用最为广泛的姑息性治疗方式，对改善患者预后得到了临床普遍证实〔8〕。TACE前详尽评估患者肝功能状态不仅是决定患者是否适合TACE的前提，而且对预后评估有一定意义。Johnson等〔9〕提出一种新的肝功能评估方法，即ALBI分级，并证实该指标对巴塞罗那所有分级的HCC患者预后有评估作用。
虽然目前已有数项研究证实ALBI分级对HCC患者的预后有一定指导作用〔10,11〕，但聚焦于中期接受TACE治疗的老年HCC患者鲜有报道。本研究中，ALBI分级越高的Child-Pugh分级B所占比例亦逐步升高，说明两者对评估肝功能均具有一定相关性。随后Kaplan-Meier和Cox回归均表明，ALBI分级高的患者其总生存期越短，与既往文献报道结果类似〔12〕。余伟明等〔13〕对18项研究、共计9 940例患者的荟萃分析表明，ALBI 2级和3级HCC患者TACE后总生存期显著短于1级患者。Ni等〔14〕研究构建了基于ALBI的列线图，有助于对老年中期HCC患者TACE联合微波消融术后预后进行个性化预测。既往文献〔15,16〕还报道ALBI评估HCC TACE术后患者预后的能力优于或至少不劣于Child-Pugh评分，与本研究结果一致。
本研究存在以下局限性。首先，研究设计为单中心、回顾性分析，所得结果可能受到选择偏倚等因素影响，研究结论尚需外部验证；其次，本研究聚焦于老年中期接受TACE治疗的HCC患者，因而ALBI是否能够对接受其他治疗方式和不同特征人群中仍具有预后意义尚不明确；最后，联合ALBI与其他忠告率负荷等指标是否能够实现此类人群更加细致的危险分层仍不明确。
