倪青应用风药分期治疗甲状腺功能亢进症经验

刘旭菲 倪 青

(中国中医科学院广安门医院,北京,100053)

甲状腺功能亢进症(简称甲亢)是指各种原因导致的甲状腺激素增多引发甲状腺毒症,造成机体各系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征[1]。本病病因复杂,主要是以毒性弥漫性甲状腺肿(Graves′ Disease,GD)、多结节性毒性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤为主,其中最常见的为GD,占全部甲亢的80%～85%。本文叙述的甲亢以GD为主,临床症状除心慌、手抖、怕热、汗出、大便次数增多、体质量减轻等高代谢症综合征外,还可见突眼、甲状腺肿大等症状。甲亢广义上属于中医学“瘿病”的范畴。《三因极一病证方论》将其分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿5种。狭义上,根据甲亢的不同临床症状或体征,中医学将甲亢归属于不同的病证范畴,出现甲状腺肿大的归为“瘿气”;甲状腺肿大而坚硬可归为“瘿瘤”;出现心慌心悸或合并甲亢性心脏病的归为“心悸”;出现肢体颤动的归为“颤证”;出现汗出增多的归为“自汗”;出现大便次数增多的归为“泄泻”等[2]。本病与遗传因素、自身免疫因素及环境因素息息相关,随着我国经济迅速发展,生活水平与教育水平的提高,社会压力逐渐增大,本病发病率呈现逐年增高的趋势[3]。

倪青教授从事内分泌代谢病30余年,是中华人民共和国国家卫生健康委员会具有突出贡献的中青年专家,享受国务院政府特殊津贴,先后师从时振声教授、林兰教授等多位名老中医及国医大师,现任中国中医科学院广安门医院内分泌科主任,在甲状腺疾病诊疗方面积累了丰富的经验,倪青教授临床细化风药应用,善用风药分期论治甲亢,现将经验介绍如下。

1 扩范畴,将风药按特性与肝联系重新分类

风药概念于《医学启源》中初具雏形,“药类法象”的理论取法天地五运之象,认为风药指具有风木属性、味之薄者的药物。张元素根据《黄帝内经》中药物气味厚薄、寒热升降等理论,进一步将药物归纳为5类,其中“风升生”。而“风药”此名最先见于李杲《脾胃论》中,升麻、柴胡、羌活、防风等药物被称为“风药”,李杲善用风药以痊脾胃内伤杂病,效如桴鼓。后世医家对风药内涵不断补充,将治疗内外风病的药物统归于风药的范畴。

倪青教授认为结合性味与功用,可将风药分为以下两大类。一类如风之性,“风善行而数变”,肝主疏泄,此类风药顺应肝的生理特性,以疏泄为主,药物质轻上浮,多宣散升清,轻灵走窜力强,如祛散风寒类的桂枝、防风、白芷、细辛、荆芥;祛散风热类的连翘、金银花、柴胡、葛根、牛蒡子、桑叶、菊花、薄荷、蝉蜕;祛风通络类的桑枝、木瓜、首乌藤等。另一类为治风之用,“诸暴强直,皆属于风;诸风掉眩,皆属于肝”“风气通于肝”,肝风内动、阴虚、热极均可生风,此类风药纠正肝的病理之性,以息风、滋液、潜阳为主,药物多沉降重潜,如息风潜阳的牡蛎、珍珠母、代赭石、龙骨;血肉有情之品中搜风通络的蜈蚣、全蝎、地龙;清热息风的栀子、白蒺藜等。风药的作用现在逐渐扩展至解郁行气、活血化瘀、宣散透邪、助阳升清、发散郁火、息风止痉、引经报使等范畴,且五脏之病皆可应用,但治肝最妙[4]。风药顺应肝之特性,风气通于肝,以疏调气机为要,可疏肝、柔肝,平肝、泻肝,亦可补肝[5]。而这正契合了从肝论治甲亢的理论基础。

2 抓共性,甲状腺与肝生理特性及病理特点相似

甲状腺位于颈部甲状软骨下方,由左右两叶与峡部组成。作为人体最大的内分泌腺,主要功能是合成甲状腺激素,调节人体生长代谢。倪青教授认为甲状腺与肝关系密切,体现在以下4个方面。其一,肝经循行过腺体。《黄帝内经·灵枢》云：“肝足厥阴之脉……循喉咙之后,上入颃颡。”《黄帝内经·素问》曰：“东风生于春,病在肝,俞在颈项。”甲状腺为肝经循行所过之地,经络所过,病之所主,因此位于颈部的甲状腺与肝关系密切,肝对于甲状腺疾病的发病发展具有重要意义。其二,肝失疏泄瘿病生。肝属风木之脏,体阴而用阳,喜条达而恶抑郁。肝主疏泄,包括调达气机,输布津液,运行血液,舒畅情志等。《诸病源候论·瘿候》曰：“瘿者,由忧恚气结所生。”又诚如《重订严氏济生方》所言：“夫瘿瘤者,多由喜怒不节,忧思过度……气凝血滞,为瘿为瘤。”忿郁恼怒或忧愁思虑日久,致肝失疏泄,气机郁滞,甚则化火,火动生风,风火炽盛,发为瘿病。或津液输布失常,凝聚成痰,气滞痰阻,壅于颈前,发为瘿病。且“动气增患”,每遇情志不畅可使病症加重。现代医学表明,肝主疏泄可能与甲状腺合成的甲状腺激素对中枢胆碱能神经系统作用有关[6]。甲亢时中枢神经兴奋性升高,表现为急躁易怒、情绪亢奋;甲减时中枢神经兴奋性降低,表现为郁郁寡欢、情绪低落,这正契合甲状腺可“助肝疏泄”的理论,疏泄失常,瘿病得生[7]。其三,肝主藏血定盈亏。《黄帝内经·灵枢》中提到“肝藏血,血舍魂”,肝中贮藏水谷精微化赤而生之血液,以濡养各脏腑组织,维持人体所需,同时肝调畅一身血脉,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏,全赖肝主血海。甲状腺血液供应极其丰富,动脉成网,静脉成丛,与许多重要动脉相连,生理情况下肝藏血行血功能正常,甲状腺血运无碍,病理情况下肝藏血失司,行血不畅,影响甲状腺血运,可能会听到甲状腺杂音或扪及血管震颤,因此治疗时以调肝为主。肝藏血还可定盈亏,肝调冲任,冲为血海,任主胞胎,肝血充足则冲任充盈,月经应时,孕育正常,且“冲脉者,与任脉皆起于胞中……会于咽喉”,亦为循经所过,可主咽喉疾患。肝血不足,冲任受损,则月经紊乱,孕育失常。这与甲状腺对性腺系统的作用相似。甲状腺、性腺都在下丘脑与垂体的调节下发挥正常功能,若甲状腺功能异常,可能影响性腺轴的信号转导,从而干扰激素的合成与代谢,导致女性卵巢等性腺的异常,影响月经及生育能力。其四,肝主生发促生长。“夫肝者……通于春气,主春升发动之令也”。肝属木,通于春,主升主动,有促进人体生长发育的作用。甲状腺合成的甲状腺激素,与生长激素协同促进人体物质、能量代谢相关,与“肝主生发”之意相合,这也是肝与甲状腺的相似之处之一。

倪青教授总结甲状腺与肝生理特性、病理特点有许多相似之处,二者关系密切,因此从肝论治甲亢有一定的理论基础。

3 善对应,紧扣“风气通于肝”理论,把握肝风致病的机制

《黄帝内经·素问·阴阳应象大论篇》曰：“在天为风,在地为木,在体为筋,在脏为肝。”又曰“风气通于肝”。风邪致肝病,肝病生风邪。风生木,春应肝,肝为木性,春天受风气影响,万物得升发之气,生机蓬勃,草木繁荣,人体气血平和,精神清明[8]。风气养肝,但过与不及,皆可为病。“不至而至,此为太过”“至而不至,此为不及”。疏泄太过,内风亢进,可见头目胀痛、眩晕耳鸣、急躁易怒等症状;疏泄不及,风滞于内,出现胸胁胀满、善太息等症状。肝主藏血,血虚则滋生内风,内风又易招致外风内舍[9]。

4 寻核心,厘清“风”在甲亢病因病机和临床症状的作用及特点

倪青教授认为在病因方面,甲亢与体质因素密切相关,甲亢患者多偏于阴虚体质,肝肾不足,肝阴虚损,肾阴虚耗,水不涵木,肝阳无以为制,阳亢而化风,内风煎灼津液,致使阴液更损。情志不畅也会导致甲亢的发生,若情志不畅,肝失条达,气机郁滞,“风依于木,木郁则化风”,肝郁化风,风火相煽,蕴热生痰,结于颈前而成瘿病。除此之外,饮食不当,脾失健运,水湿运化不畅,气滞痰阻,痰聚生风,风挟痰阻于颈前也可发为瘿病。内风可致病,外风亦可致病。《黄帝内经·素问·太阴阳明论篇》云：“伤于风者,上先受之。”风为阳邪,易袭阳位,甲状腺位于上部因此易受风邪,然外感风邪进入体内亦会导致或气滞或痰阻或血瘀结于颈前,造成气血、阴阳失调而生“内风”,发为瘿病[10]。

在病机方面,甲亢以阴虚阳亢为核心病机,五脏失调以肝为主[11]。《杂病源流犀烛》曰：“瘿瘤者,气血凝滞……其症皆隶五脏,其原皆由肝火。”倪青教授认为甲亢初期以实证为主,多因长期忧思,恼怒忧虑致使肝气郁滞,失于调达,肝郁日久,化火伤阴,导致阴虚阳亢。中期由实转虚,阴虚火旺,火旺耗伤阴液,热越盛,阴越亏,二者循环加重,日久阴损及气,火热耗气,致气阴两虚。后期阴津亏虚,痰浊内蕴,气滞而血瘀,或久病入络,瘀阻络脉,水湿、痰浊、血瘀互结于颈前。《黄帝内经·素问·风论篇》曰：“风者,百病之长也,至其变化乃生他病也。”易兼他邪致病,而成风湿、风火、风痰、风寒等证,且其善行而数变的特性会使疾病在不同时期展现不同特点,其证候表现具有复杂性、多样性,从而加大治疗难度,因此可以适时适量在甲亢中使用风药。

在临床症状方面,《医学入门·瘿瘤篇》指出：“瘿气,今之所谓瘿囊是也……证见心悸、失眠、多汗、舌质红……证见性情急躁,眼球突出,脉弦,震颤……证为大便溏泄、消瘦疲乏。”倪青教授认为心藏神,为神明之府,心阴不足,虚风内动,心失所养,可见心悸、失眠;汗者心之液也,心神异动,故见泌汗功能异常。肝郁日久化热,热极生风,可见情绪急躁;肝开窍于目,内风挟火热上攻,风火相煽,痰阻血瘀,可见眼球突出。阴虚则阳亢,阳亢生风,风邪走窜,摇动四肢,故见肢体颤动。内风鼓动大肠,欲泄火热从大肠出,故见大便溏,次数多。

5 巧治疗,从肝论治善用风药治疗甲亢

基于从肝论治甲亢的理论,临床治疗甲亢使用疏肝理气的药物十分常见,但疏木之品多行气走窜,走而不守,久用过用有耗气散气、阴血暗耗之虞,青皮、香附之类力专效猛,犹如大风席卷。而风药轻灵质轻,顺应气机疏达肝木以畅肝气,全赖风药斡旋权衡,且肝体阴而用阳,肝病日久阴血耗损,需要以风药引药直达病所,是为引经报使之用。风药治疗甲亢早在明代《证治准绳·疡医》中就有记载,如治疗瘿瘤的海藻连翘汤方中选用了牛蒡子、柴胡、防风、羌活等风药,治疗瘿气的昆布散方中用了荆芥、羌活、升麻、薄荷等风药[12]。

倪青教授认为风药的诸多特性均是基于配伍而谈,除辛散理气、宣泄透散外的功效均需在分期辨证的基础上讨论,而其本质是增效。疾病的分期不代表病程的长短,有时会出现多证并见或无标准分期证型对应的情况,因此风药的选择需要根据情况灵活变化。风药除辛散流动的特性外也有自身功用,临证时可根据病证、配伍情况综合考虑[13]。

5.1 倪青教授运用风药分期治疗甲亢的经验

5.1.1 早期 1)肝郁气滞证：在甲亢的早期,各种原因导致的甲状腺激素过多可以增加人体中枢神经系统、外周神经系统、心血管系统、消化系统等多系统的兴奋性,患者出现情绪急躁、心慌心悸、手抖、食欲亢进等高代谢的表现。

肝厥阴风木,春为四季之始,恰似少阳为五行之始,万象更新,树木萌芽,风和日丽,此时肝气如微风和煦周流循环于脏腑、经脉间,气机调畅。若肝气不疏,风力照旧,但风行固涩,气机升降出入失调,凝滞胸胁、少腹,即可见胸胁胀痛、善太息,循经气阻于咽喉即可见颈前结块肿大,肝开窍于目,遂可致目胀不舒。舌淡红,苔白,脉弦为肝郁气滞之征。

此期治则以疏肝理气为主,倪青教授常以四逆散或柴胡疏肝散加减治疗,通常运用疏散外风类药物,以引导正常风运,取其辛味发散以开通郁结,取其质轻上浮之性以升清阳,顺应肝木条达升发之性,通行肝络,主方以柴胡剂为主,兼用疏散外风类的风药,如防风、白芷、细辛、荆芥、连翘、牛蒡子、桑叶、菊花、薄荷、蝉蜕等。风药辛散,虽无青皮、香附等疏肝药物行气走窜力强,但过用仍有耗气之弊。因此,倪青教授临证之时,注重巧取适证风药,少量配伍,中病即止,突其轻灵之性,彰其疏肝之功。

2)阴虚阳亢证：到此期,肝郁日久而化火,火郁于内,不得泄越,火热炽盛,煎灼津液,阴液亏损,火热更旺,阴液更虚。终致水不涵木,肝阳上亢,亢则生风,犹如大风凛冽,虚风上袭头目则见眩晕耳鸣,肝火旺盛故见急躁易怒,火热煎灼,筋脉不宁故见手抖,母病及子,心肝火旺,故见心慌。舌红,苔薄黄或少苔,脉弦细数为阴虚阳亢之征。

此期治则以滋阴潜阳为主,倪青教授以自拟甲亢方加减治疗为主,主要药物有柴胡、紫苏子、黄连、玄参、白芍、乌梅、百合、知母、木瓜、浙贝母、甘草、大枣等。对于本虚标实的火热病证,以“郁”为中心环节,除寒凉泻火外,尚需要给火热以出路,即“火郁发之”,开郁通阳尤为重要,倪教授在大队寒凉药物泻火制亢时,少佐风药辛散开泄,可无冰凉内伏之虞,使郁火得宣。他认为火息亢止,需得滋阴,滋阴息风之品多滋腻,若加入轻灵行走的风药,可无碍滞不行之虞,使补而不滞,化气生精,而达虚风得潜、胶结得散之功。此期常用清热息风类如钩藤、地龙,平肝息风类如天麻、僵蚕、白蒺藜等与滋阴潜阳药配伍使用。若有双目不适可用祛风明目类如决明子、车前子。火热之邪盛时,清热类、平肝类风药用量较大,滋阴类及升阳风药用量小,意在急则治标,亦防升阳太过火炽愈盛。待火热稍息,滋阴类、升阳类风药用量加大,而清热类及平肝类风药用量减少。

5.1.2 中期 气阴两虚证：在甲亢的中后期,由于人体长期处于兴奋状态,能量持续消耗,营养物质分解,肌肉孱弱无力,易出现乏力、口干、低热、形体消瘦等症状,各种并发症也随之而起[14]。

此期虚火渐息,阴虚更甚,风力减弱而症见疲乏无力、口咽干燥、五心烦热、形体消瘦等,舌红少苔,脉细或虚数为气阴两虚之证候。

此期治则以益气养阴为主,倪青教授治以参芪地黄汤加减。他认为甲亢病久或失治误治,迁延不愈,阴损及气,可导致气阴两虚之候,滋阴之品或味酸内敛或滋腻稠厚,难于运化,又恐有内遏浮火之弊,此时少佐风药,利其辛散走窜之力,做到补而不滞。况风药升浮,可升清阳,引药上行;风药性燥,可胜湿健脾、振奋脾运,与健脾益气之品相伍,能增强药力,升阳助补。此期常配伍升麻、荆芥、防风等药,用量可较前稍大,如清胃散方中配伍风药升麻,一则引经报使,一则取其升而能散,可宣达郁遏之伏火之意。

5.1.3 晚期 痰瘀互结证：此期风渐息。甲亢日久,气滞痰凝阻于脉道,血脉瘀滞,病久入络,病难速已,终成气、痰、瘀互结之候,故“痰夹瘀血,遂成窠囊”。风药治痰,《丹溪心法》曰：“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液流通,决无痰饮之患。”风药辛香行散,具流动之性,可顺气促痰易消。因痰浊随气而升降,气壅则痰聚,气顺则痰消。风药治血,风药虽无活血化瘀的功效,但因其走窜流动之性,既行无形之气,又祛有形之瘀,气行则血行,风助水运,正如“治血先治风,风行血自通”所言。陈实功在《外科正宗》云：“夫人生瘿瘤之症,非阴阳正气结肿,乃五脏瘀血,浊气痰滞而成。”因此,风药活血行血的特点,可起到消瘿散结的功用。“高巅之上,惟风可到”,风药之性,既能载营卫气血畅行于上,又能引药上行直达病所。

此期倪青教授治以理气活血、化痰消瘿为主,方药以桃红四物汤合二陈汤加减,常配伍祛风通络类如桑枝、木瓜、夜交藤,搜风通络类如蜈蚣、全蝎,祛风除湿类如苍术、薏苡仁等药物。其中虫类药运用尤多,借其蠕动之性渗透于经络曲折之处,疏通经络壅滞而使气血周流不滞,此期风药量小力宏,临证之际,根据病情需要稍稍佐之,常有良效。

5.2 倪青教授辨症状应用风药的经验 倪青教授临床善于病证结合治疗甲亢,见是证用是方,见是症用是药,对于抓主症遣方用药有自己独到的见解与经验,与前述风药分期配伍应用,有增效之用,总结相关药物及用量如下：心慌多用桂枝,用量在12～15 g;手抖、目胀用蝉蜕6～9 g、僵蚕10 g、白蒺藜10 g左右为宜;怕热汗出多用防风10 g、连翘12～15 g、蝉蜕6 g、升麻10 g左右;颈前不适多用山慈菇10 g、夏枯草20～30 g、牛蒡子10 g、金银花10～15 g、桔梗10～12 g;泄泻多用防风10 g;乏力多用升麻10～15 g、黄芪20～30 g;月经不调可用川芎10～15 g。

6 验案

某,女,27岁。初诊：2022年2月17日。患者以“心慌、手抖2个月,加重1周”为主诉前来就诊。现病史：患者2个月前劳累后出现心慌、手抖,就诊于当地医院,查甲状腺功能示：促甲状腺激素(Thyroid Stimulating Hormone,TSH)0.003 μIU/mL↓(0.56～5.91)μIU/mL、游离三碘甲状腺原氨酸(Free Triiodothyronine,FT3)13.68 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、游离甲状腺素(Free Thyroxine,FT4)2.59 ng/dL↑(0.59～1.25)ng/dL、甲状腺球蛋白抗体(Thyroglobulin Antibody,TgAb)6.07 IU/mL↑(0～4)、甲状腺过氧化物酶抗体(Thyroid Peroxidase Antibody,TPOAb)3.7 IU/mL(0～9)IU/mL、促甲状腺激素受体抗体(Thyroid Stimulating Hormone Receptor Antibody,TRAb)5.4 IU/L↑(0～1.75)。甲状腺超声示：甲状腺弥漫性病变。诊断为“甲状腺功能亢进症”,给予甲巯咪唑片10 mg/片、3片/d,酒石酸美托洛尔片25 mg/片、2片/d治疗,服药后出现周身红疹,遂自行停药。1周前患者情绪波动后心慌、手抖症状加重,为求中医药诊治,遂来我院就诊。刻下症：心慌,手抖,怕热汗出,头晕,手足心热,急躁易怒,乏力,纳食可,寐差多梦,大便稍不成形,一日一行,小便调。月经周期、经期正常,色量可,无血块。舌红少苔,脉弦细数。查体：身高170 cm,体质量60 kg。甲状腺Ⅱ度肿大,质软,无压痛。突眼度：14 mm,心率110次/min,手抖(+)。西医诊断：甲状腺功能亢进症。中医诊断：瘿病,证属阴虚阳亢。生活调摄：禁食海产品、辛辣刺激食物,避免剧烈运动,以散步为主;生活规律,保证22：30入睡,6：30起床,午休30 min;保持情绪稳定。治疗：必要时服用酒石酸美托洛尔片25 mg,控制静息心率<90次/min。暂不给予其他西药治疗。中药汤剂给予自拟甲亢方加减：柴胡12 g、紫苏子20 g、黄连6 g、玄参15 g、知母12 g、生百合15 g、白芍20 g、木瓜9 g、乌梅9 g、浙贝母15 g、天麻10 g、白蒺藜10 g、猫爪草10 g、炙甘草9 g,水煎服,日二服,共7剂;嘱患者复查甲状腺功能、肝功能、血常规及心电图。

二诊：2022年2月25日。患者诉心慌减轻(每日服用酒石酸美托洛尔片25 mg),仍手抖,怕热汗出明显好转,头晕基本消失,手足心热,急躁易怒,乏力,纳食可,寐差多梦,大便不成形,一日2～3行,小便调。舌红少苔,脉弦细。体质量62 kg。辅助检查：TSH 0.02 μIU/mL↓(0.56～5.91)μIU/mL、FT39.86 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、FT43.42 ng/dL↑(0.59～1.25)ng/dL。心电图：窦性心动过速。血常规及肝功能未见明显异常。上方去天麻,加茯苓15 g、防风10 g,继服14剂。

三诊：2022年3月13日。患者心慌减轻(仅在情绪波动或剧烈活动后服用酒石酸美托洛尔片),手抖缓解,手足心热,乏力,纳可,寐差,入睡困难,易醒,大便一日1行,成形,小便色稍黄。舌红苔薄白,脉弦。体质量63 kg。上方去黄连、知母,加生牡蛎20 g、合欢皮10 g、蒲公英30 g、山慈菇10 g,继服14剂。

四诊：2022年4月20日。患者诉已无需服用酒石酸美托洛尔片控制心率,静息心率即可达到90次/min以下,无明显心慌,基本无手抖症状,纳可,眠好转,大便成形,一日1行,小便色稍黄。患者诉渐觉情绪较前稳定,工作效率提高。舌淡红边尖略红,苔薄白,脉弦。体质量63 kg。辅助检查：TSH 0.83 μIU/mL(0.56～5.91)μIU/mL、FT36.71 pg/mL↑(2.14～4.21)pg/mL、FT41.04 ng/dL(0.59～1.25);TgAb 5.66 IU/mL↑(0～4)IU/mL、TPOAb 2.8 IU/mL(0～9)IU/mL。甲状腺超声示：甲状腺弥漫性病变。甲状腺体积较前减小。肝功能及血常规未见异常。后几次处方皆在上方基础上加减应用,随证治之。嘱患者合理饮食,适当运动,注意情绪,定期复查,后甲状腺功能维持在正常水平,病情相对稳定。

按语：患者中青年女性,平素急躁易怒,肝喜调达而恶抑郁,肝郁气滞,日久化火,火郁于内,煎灼津液,阴液亏损,致水不涵木,肝阳上亢,而生内风。病程较短,病性典型,属早期阴虚阳亢证。心阴不足,心火亢盛,可见心慌;肝风内动,火热煎灼,筋脉不宁故见手抖;阴液外泄故见汗出;肝阳上亢,虚风内动故见头晕;肝木乘脾,故见泄泻。故以自拟甲亢方滋阴潜阳、调和肝脾。初治时可在辨证论治的基础上联合适当减量的甲巯咪唑片或丙硫氧嘧啶片等治疗,以达综合治疗最佳效果,但患者拒绝意愿强烈,因此暂不给予西药,以中药汤剂治疗。柴胡调达肝气、疏肝解郁;紫苏子降气化痰、调畅气机;肝体阴而用阳,白芍敛肝阴降阳亢;黄连、百合清心除烦、宁心安神;百合、玄参补肺抑木;木瓜滋水涵木、柔肝缓急;知母清热泻火;乌梅酸敛固护阴液,防阴伤太过;天麻息风止痉,平抑肝阳以止眩晕,共奏滋阴潜阳之功。其中,白蒺藜、猫爪草属风药,白蒺藜主入肝经,可助平肝疏肝、活血祛风,“火郁发之”,较之大队滋阴潜阳药,轻扬的白蒺藜更易引经散郁、疏导气机,还可疏散肝经风热而明目,防“风盛则目病”,进展为突眼等。白蒺藜有抗心肌缺血、抗炎、抗疲劳的作用,对于心慌为主的甲亢较为适用。猫爪草亦归肝经,有解毒、化痰、散结之功,可助肝经疏泄,改善甲状腺功能,有调节免疫的作用。二诊时患者头晕大好,去天麻;大便次数多加茯苓、防风,患者泄泻,乃肝木乘脾土也,茯苓健脾燥湿以扶土虚又不壅滞,白芍养血柔肝兼敛脾阴,二者合用扶土抑木。防风辛散,散肝舒脾,既助茯苓以祛湿止泻,又合白芍防其敛而太过,疏泄复常。三诊患者失眠,乃心阴不足濡养,心阳外浮所致心神不宁,以生牡蛎重镇安神,合欢皮解郁宁心,改善情绪;蒲公英清热解毒、山慈菇消瘿散结。四诊患者症状改善明显,甲状腺功能也正恢复至满意水平,后继续定期复查,给予饮食、起居指导及情志调护。上述风药均利用药物风性进行方剂配伍,或升或散或宣,且据症选药,充分利用药物功用对症治疗,有增效之用。

7 讨论

风药具有升、散、行、透、窜、动等多种特性,虽在方中多为佐使之类,但运用得当可有画龙点睛的作用[15]。风药内涵丰富,不拘泥于一种中药分类,而是通过特性归纳的一类药物,现代药理研究发现,风药具有调节免疫、抗心律失常、抗炎、镇静等多种作用。倪青教授面对功用类似的药物可优选风药来协同增效，在都是风药的情况下则注重药物本身功效，将风药应用细化至甲亢各分期中，善用风药精准辨证，对症治疗，给临床应用风药治疗甲亢提供借鉴。

利益冲突声明：无。