赵玉庸教授治疗特发性膜性肾病经验*

河北中医学院

许 畅 周文平 牛洁琪 王洪双 张孟娟 徐贺朋 何 珍 刘佳志 钟 艳 王香婷△ 王 筝(石家庄 050091)

提要 特发性膜性肾病(IMN)是临床常见慢性肾脏病之一，赵玉庸教授认为IMN总属本虚标实之证，本虚以脾肾亏虚为主，标实为瘀血、气滞、水湿、湿热，其中又以瘀血为主，据此提出“肾络瘀阻”学术思想。在此基础上，赵老以健脾补肾、活血通络为基本治疗原则，顾护正气，扶正祛邪，标本兼顾。

膜性肾病(MN)是成人肾病综合征的主要原因之一，约占所有肾病综合征患者的20%～40%[1]。大多数MN为特发性膜性肾病(IMN)，另外还有一部分为继发性膜性肾病(SMN)，SMN多有明确的继发因素或由有毒有害物质引起[2]，IMN的病因病机尚未完全明确，目前的研究表明其发病机制可能与免疫反应、炎症损伤、遗传因素以及环境污染等有关[3-5]。近年来IMN发病率逐渐上升，据统计2014年之后华北和东北地区IMN患者在原发性肾小球疾病中的比率已经超过IgA肾病，位居第一[6]。

近年来中医学在治疗IMN方面积累了丰富的经验，取得较好的疗效，逐渐成为中医中药治疗的优势病种之一。中医中药可通过发挥多靶点作用抑制免疫反应、减少炎症浸润，改善病情，延缓疾病进展[7-8]。赵玉庸教授是全国第二、三、四、五批中医专家学术经验继承工作指导教师，坚持中医理论为指导，长年致力于肾脏病的临床治疗和机制研究。笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将赵老治疗IMN经验整理如下。

1 特发性膜性肾病的西医概述

IMN是由自身免疫反应引起的以肾小球病理损伤为主的慢性肾脏病，主要病理表现为免疫复合物沉积、肾小球基底膜增厚以及足细胞形态发生变化。目前大多数学者认为其发病机制主要为患者自身抗体如抗磷脂酶A2受体(PLA2R)和1型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)靶向结合足细胞，进而引起蛋白尿。最近有研究发现接触蛋白1(CNTN1)、外生骨素1/2(EXT1/2)、神经表皮生长因子样1型蛋白(NELL-1)在IMN的发病过程中也起作用[9]。抗原暴露后与自身抗体IgG4结合形成免疫复合物(IC)是发病的关键因素，但这些抗原暴露的原因尚不清楚。有学者认为暴露的原因可能与自身免疫反应或/和环境污染有关，同时还有学者认为可能是由于其他器官或组织抗原的暴露导致自身抗体产生，进而促进肾脏组织抗原暴露诱导发病[5，10]。KDIGO指南(2020年版)将患者分为低、中、高风险人群并分别建议低风险人群可使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)以及中高风险人群可进行免疫抑制治疗，但这些治疗都面临较大感染风险以及高复发率的情况[11]。在治疗过程中，长时间使用ACEI/ARB会有致畸风险，并且会增加死亡风险[12]；同时长时间接受免疫抑制治疗会带来骨髓抑制、性腺抑制等严重的不良反应，以及复发率高和治疗费用昂贵等问题，给家庭带来较重经济负担[13]。总体而言，现代医学对于IMN的发病机制以及采取的治疗手段等证据支持尚不充分，仍需要进一步的研究。

2 特发性膜性肾病的中医病因病机

中医学并没有“膜性肾病”一说，根据患者的临床表现大多归属于“水肿”“尿浊”“腰痛”“虚劳”等范畴。同时大量研究证明IMN属于中医治疗优势病种之一[8]。赵老行医多载，根据IMN患者临床表现、舌苔脉象结合肾脏病理诊断，提出“肾络瘀阻”学术思想[14]，认为本病总属本虚标实之证，本虚以脾肾亏虚为主，标实主要责之于瘀血、湿浊、气滞、水湿(其中又以瘀血更为多见)，混处于肾络，导致肾络瘀阻，促进疾病发生发展。

2.1 脾肾亏虚，肾络虚损 脾肾二脏为先后天之本，先天生后天，后天养先天，二者对肌体气血正常运行以及水谷精微输布代谢起重要作用。赵老认为脾肾功能失常是IMN的根本病因，脾肾亏虚多与先天禀赋不足、劳倦过度、年老体衰以及脏腑失养功能衰退有关。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，是调节人体津液代谢的重要脏腑。IMN患者多出现水肿与大量蛋白尿，赵老认为水肿与蛋白尿等症状主要由脾肾亏虚造成。脾失升清导致运化输布功能失常，水湿内停，弥漫三焦，泛溢肌肤发为水肿；水谷精微下陷下注膀胱，出现蛋白尿。《素问·逆调论》言：“肾者水脏，主津液。”肾主水失司，导致水液泛溢肌肤而发为水肿；肾为封藏之本，肾虚则封藏功能失常，固摄无权，无法固摄精微物质，亦可致精微物质下陷外泄而出现蛋白尿。

2.2 痰湿停滞，肾络瘀阻 肾络是人体经络中细小的分支，是沟通肌体内外的通路与途径。外邪犯络或久病入络，可致络脉损伤。赵老根据“久病入络”“久病必瘀”的理论，认为IMN患者肾络容易产生水湿、痰饮、瘀血等有形实邪，损伤肾络，肾络气血运行受阻而致瘀，血瘀导致气滞，气滞无法推动水液输布代谢，水湿停滞日久，形成痰饮阻滞经络气血运行，血不利则化为水，导致水湿泛滥而成周身水肿之象。体内水停湿凝日久，蕴化湿热，湿性黏滞，弥漫三焦形成水热互结之势。瘀血、气滞、水湿痰饮等有形实邪相互胶着导致脉络滞涩。此外，IMN患者脾肾亏虚，无法推动气血正常运行，血液运行瘀滞，又可阻滞经络，影响水液以及饮食精微的输布代谢，进一步造成三焦壅塞。瘀血、气滞、水饮、湿热等互相影响，混处络脉，在肾之络脉形成“微型癥瘕”，导致肾络瘀阻，造成肾体受损，肾用失司，致使IMN的发生。

3 特发性膜性肾病的中医治法

赵老根据IMN“脾肾亏虚，肾络瘀阻，本虚标实”的基本病机，提出“健脾补肾，活血通络”的治疗原则，在临床中灵活运用，谨守病机，标本兼顾，取得良好疗效。

3.1 健脾补肾，固本通络 《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”“邪之所凑，其气必虚。”赵老在治疗过程中善于抓住主要矛盾，然后进行辨证论治。脾肾亏虚为贯穿本病的主要病机，赵老根据叶天士提出“大凡络虚，通补最宜”的理论。在治疗过程中采用黄芪、太子参、杜仲等健脾益肾之品配肉苁蓉、巴戟天、桂枝等温补类药物健脾益肾，固护正气。茯苓作为药食同源品种，既可健脾补正气，又可利水渗湿祛水肿，现代药理学研究结果显示其主要活性物质茯苓多糖具有调节免疫力、抗炎等药理活性[15]。正气充盛方能促进气血运行，太子参蛋白水解产物异形肽PPH可激活脾淋巴细胞，发挥免疫调节作用，并且太子参总皂苷可增加免疫器官重量。杜仲有效提取物杜仲多糖、木脂素、苯丙素、黄酮具有抗炎、提高免疫力、保护肾功能作用[16-17]。

3.2 祛痰利湿，化瘀通络 患者病程迁延日久，水湿痰饮等有形实邪阻于肾络无法推动气血正常运行，进而产生瘀血，进一步促进疾病发展，赵老在临床治疗过程中，标本兼顾。赵老认为疾病日久，缠绵壅滞，邪气入络，应用虫蚁类药物进行疏泄，利用“飞者走络中气分、走者走络中血分”达到力起沉疴之效。蝉蜕、地龙、僵蚕、乌梢蛇、全蝎等血肉有情之品，其窜透之性胜于草木，可搜剔深藏于络中之瘀血癥瘕而通畅肾络；使用丹参、红花等药化瘀通络、清热利湿养阴；现代药理学研究表明蝉蜕、地龙、全蝎等虫类药具有抗炎、提高免疫力功效，可有效降低肾小球毛细血管的通透性，改善肾脏灌流，对肾脏损害有明显的改善作用，并且毒副作用较小[18]。

4 典型验案

赵老以健脾补肾、活血通络为基本治疗原则，扶正祛邪，标本兼顾，对IMN的治疗有其独到之处，临床疗效颇佳，兹介绍典型验案如下。

刘某，女，34岁，2018年9月15日初诊。患者于1个月前出现下肢水肿，查尿常规示：尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白定量为3.2 g/d；总蛋白(TP)43.8 g/L，白蛋白(Alb)27.5 g/L；总胆固醇(TC)6.0 mmol/L，甘油三酯(TG)2.54 mmol/L；行肾穿刺活检术为I期膜性肾病。给予贝那普利、双嘧达莫等治疗，症状无明显改善。现主症：患者双下肢水肿，小便多泡沫，不易消退，腰痠乏力，舌淡胖、苔白腻，脉弦细。西医诊断：I期膜性肾病；中医诊断：水肿(证属脾肾亏虚，肾络瘀阻)。治宜健脾益肾、化瘀通络。处方：黄芪、茯苓、山药各15 g，蝉蜕6 g，地龙12 g，僵蚕、龟甲、乌梢蛇各10 g，积雪草、倒扣草、青风藤、鬼箭羽、丹参各15 g，川芎、红花各10 g，全蝎3 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。嘱患者低盐饮食，低优质蛋白饮食，避免劳累。2018年9月22日二诊：患者仍有水肿，尿中泡沫减少，感冒后鼻干，口干，舌红、苔薄白，脉弦细。尿常规示：尿蛋白(++)。上方加玄参15 g，麦冬12 g，金银花15 g，连翘10 g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。2018年10月4日三诊：尿中泡沫减少，鼻塞，咽痒，口干，轻微咳嗽，咳少量黄痰，舌红少苔，脉弦细。前方加荆芥、辛夷各10 g，板蓝根15 g，前胡、杏仁各10 g，枇杷叶、浙贝母各15 g，黄芩10 g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用。2018年10月18日四诊：下肢无明显水肿，尿中泡沫明显减少，仍有腰痠，外感痊愈，精神可，纳可，大便调，舌红少苔，脉弦细。查尿常规示：尿蛋白(++)，24 h尿蛋白定量为0.5 g/d。黄芪、茯苓各15 g，蝉蜕6 g，地龙12 g，僵蚕、龟甲、乌梢蛇各10 g，青风藤、鬼箭羽、丹参各15 g，川芎、红花各10 g，杜仲、续断各12 g，菟丝子15 g。14剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服用，随诊。嘱患者低盐饮食，低优质蛋白饮食，避免劳累。

按：患者中年女性，平素饮食不节、劳倦过度，日久耗伤脾肾，“内伤脾胃，百病由生”。脾失健运，饮食精微无法被充分吸收利用，脾虚失于升清，肾虚失于藏精，精微外泄而致蛋白尿；脾虚气血生化不足，肾虚精亏不足以化血，出现低蛋白血症；脾虚失于运化、肾虚失于化气行水，水液泛溢肌肤而致水肿，二诊感冒后出现鼻干口干等症状，加玄参、麦冬清热润燥之品；水湿停滞，气机受阻，加之气阳不足，布津运血无力，导致津凝湿聚，血行迟缓，痰瘀内生，阻经入络，出现高脂血症、高凝状态；脾肾阳虚失于温煦布散，故畏寒怕冷；舌质淡、苔白腻，脉象弦细为脾肾亏虚，兼有血瘀、湿浊之象，证属本虚标实，以脾肾亏虚为本，肾络瘀阻为标。现代医学主要采用对症治疗，患者拒绝使用激素免疫抑制剂，蛋白尿不易消退，血浆蛋白亦不可能在短期内得到恢复，结合肾脏病理，归属于肾内的微小癥瘕，加通经活血化瘀药物，如鬼箭羽、丹参、川芎、红花，有多项研究结果显示活血化瘀类药物可以改善IMN的高凝状态，降低血脂[19]，延缓疾病进展，防止并发症的发生；一般活血之品难入肾络，加虫类药如蝉蜕、地龙、僵蚕、乌梢蛇、全蝎等，利用其性善走窜搜剔络中之瘀血癥瘕；黄芪补中焦之气，茯苓、山药助脾胃运化，促进水行及血行，减轻水肿及蛋白尿，现代药理学证明黄芪可促进血浆蛋白合成，改善尿蛋白渗出和微循环[20]，同时可助地龙、僵蚕、乌梢蛇等虫类药通络活血；积雪草与倒扣草共同发挥利湿与活血之效，研究结果显示积雪草可以保护足细胞，维持肾小球滤过作用，降低尿蛋白，保护肾功能[14]；龟甲养阴补肾。并根据患者的症状加减用药，取得了较好的临床效果。

5 结语

IMN属临床常见病和多发病，且近年来发病率逐渐升高。目前西医治疗主要以免疫治疗为主，但长期使用会产生较多不良反应和副作用。中医在治疗IMN方面具有显著优势。赵老临床60余载，中医辨证与西医辨病相结合，认为本病属本虚标实之证，其中本虚以脾肾亏虚为著，患者病久气血运行不利，产生瘀血、湿浊等病理产物，此为标实，从而进一步影响气血运行。二者相互影响，形成“微型癥瘕”瘀阻于肾之络脉，导致肾体受损，肾用失司，引起本病的发生。赵老在治疗时中西医并重，综合考虑患者情况，虚实标本兼顾，不拘泥于治法和方药，博采古今众长，临床疗效颇佳，为IMN的治疗提供了新的思路和方法。