丙戊酸钠脑病2例报道

侣静瑶 韩大勇

(哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科,哈尔滨 150001)

患者1:女,50岁。因“头痛伴视力不清30余天”收入院。患者既往健康,神志清楚,无癫痫发作史,肝功能正常。颅脑CT及MRI检查示左侧颞部脑膜瘤,最大直径4 cm,并于入院后第7天开颅切除肿瘤,患者术后以3 mL/h的流量泵注生理盐水50 mL加丙戊酸钠注射液1 000 mg预防癫痫发作。给药后第1天,患者无异常。给药后第5天,患者出现呕吐,意识不清,伴有癫痫发作、手脚笨拙、行为异常、烦躁等症状。格拉斯哥昏迷评分(GCS)10分,血氨浓度为321 μmol/L,双侧瞳孔直径约3 mm,等大,对光反射减弱。其他检查结果均正常,确诊为丙戊酸钠脑病(VHE)。确诊后患者立即停止丙戊酸钠注射,并积极进行降血氨及其他对症治疗。出院时神志清楚,无神经功能异常。

患者2:女,61岁,主诉“发热,头痛7 d”。既往无特殊病史或家族病史,且神志清楚,无癫痫发作史,肝功能正常。术前颅脑CT及MRI检查示右顶叶蛛网膜囊肿,最大直径4 cm。并于入院后第8天开颅切除囊肿。患者术后以3 mL/h的流量泵注生理盐水50 mL加丙戊酸钠注射液900 mg预防癫痫发作。给药第1天患者左侧肢体抽搐1次。第2天改为口服德巴金500 mg,每天2次,预防癫痫发作。第4天开始患者四肢活动缓慢,GCS评分11分。双侧瞳孔直径3 mm,等大,对光反射减弱。颅脑CT及其他检查结果均未见异常,血氨浓度为226 μmol/L,确诊为VHE,立即停止丙戊酸钠注射,并积极进行降血氨及其他对症治疗。2 d后患者意识逐渐好转,出院时神志清楚,无神经功能异常。

讨论目前国内统计,丙戊酸钠预防癫痫引起VHE的发病率约为2.52%[1]。1980年以来,该病国内外均以个案报道为主[2],因为开颅后引起的VHE报道较少。VHE的发病机制目前尚不明确,KUMAR等[3]认为丙戊酸钠引起VHE原因可能为:丙戊酸钠抑制了鸟氨酸循环中的限速酶氨甲酰磷酸合成酶1的活性;丙戊酸-辅酶A或相关复合物抑制了线粒体尿素生成;丙戊酸-肉碱酯导致了相应肉碱酯减少,氨的浓度增加。丙戊酸钠是各类型癫痫病的预防及治疗的一线药物[4],但在使用期间可能会出现非常少见的严重不良反应,即VHE,但该药对肝脏无损伤作用[5]。该病患者临床上多表现为恶心、呕吐、癫痫频繁发作[6]。

VHE的临床表现与颅内压增高的临床表现十分相似,易被误诊,两者的区别是颅内压增高会引起患者一侧或双侧瞳孔放大,光感下降或消失,还会有心率降低、呼吸减慢、血压增高等,而VHE患者无上述临床体征。因此,正确的认识VHE并及时诊疗至关重要。

首先应全面及时做好相关检查,如血液生化、丙戊酸钠浓度、血氨、肝功能、血气分析等。本研究中患者1给药后第5天发现血氨增高,并出现严重的呼吸性碱中毒。患者及时进行给氧和排氨处理2 d后,逐渐恢复正常。医护人员应在用药前向患者及其家属详细介绍用药后可能出现的不良反应及应对措施,这样可以提高患者治疗的依从性,提高治疗质量。

频繁的癫痫发作也是VHE的临床表现之一,患者反应迟钝,行为异常,增加了发生意外的可能性,所以一定要做好防护措施。为了避免发生意外,此类患者均应设有专人陪护,对于行为异常的患者建议对其进行保护性束缚,收拾床边的一切物品,以免误伤、误食。

综上所述,提高医护人员对VHE的认识水平,及时发现VHE症状并早期治疗,避免误诊和延误治疗,对患者早日康复非常重要。

作者声明：所有作者均参与了论文的研究设计、写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突。