伴2型糖尿病的急性心肌梗死患者PCI术后近期发生MACE的危险因素分析

娄东亮 白玉晓 姜威锋 张好好 孙继红

(1 开封市人民医院内分泌科,河南 开封 475000; 2 开封市人民医院心内科;3 郑州大学第一附属医院内分泌科; 4 郑州大学第一附属医院心内科)

2型糖尿病(T2DM)是一种危害人类健康的基础疾病,患者常出现视网膜损伤、心脑血管疾病等并发症[1]。据相关研究报道,我国T2DM患者中冠心病发病率为26%～50%,其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)占比约为18.5%[2]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是AMI患者介入治疗的常用方法,其可恢复冠状动脉血流及心肌供血。有相关研究表明,伴T2DM的AMI患者PCI术后30 d和3年的主要不良心血管事件(MACE)发生率分别约为17.46%和29.68%[3]。研究发现血糖变异性与糖尿病患者血管并发症的发生存在一定的相关性[4-5]。但是血糖变异性与伴T2DM的AMI患者PCI术后近期发生MACE的关系尚不明确。本研究通过回顾性分析,探究血糖变异性及其他相关指标与伴T2DM的AMI患者PCI术后近期发生MACE的关系,以期指导临床预防该病患者MACE的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年8月—2020年1月在开封市人民医院进行PCI术治疗的147例伴T2DM的AMI患者的临床及随访资料。患者纳入标准:①符合《心血管疾病防治指南和共识》[6]中AMI诊断标准者;②符合《2014美国糖尿病指南:糖尿病诊疗标准》[7]中T2DM诊断标准者;③符合PCI指征[8]并均行PCI治疗者;④临床及随访资料完整者。排除标准:①严重心、肝、肾功能不全者;②患有心脏瓣膜病、心律失常、房室传导阻滞等心脏疾病者;③合并恶性肿瘤者;④有自身免疫性疾病者;⑤既往有PCI手术史者。根据术后3月内是否发生MACE将患者分为MACE组和正常组。

1.2 研究方法

收集两组患者PCI术后72 h内的血糖变异性相关参数,包括血糖标准差(SDBG)、日平均血糖波动幅度(MAGE)、日间血糖平均绝对值(MODD)、餐后血糖波动幅度(PPGE)。收集并分析两组患者于PCI术后即刻检测的血清超敏C反应蛋白(hs-CRP)、总胆固醇(TC)的水平以及左室射血分数(LVEF)。

PCI术后通过电话、门诊等方式对患者随访3个月,记录MACE的发生情况,主要包括出现心源性死亡、再发心肌梗死、支架内血栓形成、支架再狭窄、心力衰竭、再次靶血管血运重建情况等。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 患者PCI术后近期MACE发生情况

共有35例患者术后3月内发生MACE,术后MACE发生率为23.81%,其中心源性死亡5例,再发心肌梗死3例,支架内血栓形成6例,支架再狭窄4例,心力衰竭12例,再次靶血管血运重建5例。

2.2 两组患者一般资料比较

两组患者的术后不同SDBG、MAGE、MODD、PPGE、hs-CRP以及LVEF水平构成比比较,差异均具有显著统计学意义(χ2=4.655～13.871,P<0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[例(χ/%)]

MACE组患者的术后SDBG、MAGE、MODD、PPGE及hs-CRP水平均高于正常组(t=10.206～24.388,P<0.05),术后LVEF则是低于正常组(t=8.711,P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后SDBG、MAGE等指标比较

2.3 影响MACE的多因素logistic回归分析

将单因素分析结果中P<0.05的因素纳入至logistic多元回归分析模型,将研究变量进行分类赋值:hs-CRP:<10 mg/L=0,≥10 mg/L=1;LVEF:50%～70%=0,<50%=1,>70%=2;SDBG:<2.50 mmol/L=0,≥2.50 mmol/L=1;MAGE:<4.50 mmol/L=0,≥4.50 mmol/L=1;MODD:<1.25 mmol/L=0,≥1.25 mmol/L=1;PPGE:<3.50 mmol/L=0,≥3.50 mmol/L=1,采用逐步向前法筛选与术后MACE发生的相关危险因素。结果显示hs-CRP≥10 mg/L、LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L、PPGE≥3.50 mmol/L均是伴T2DM的AMI患者PCI术后近期MACE发生的独立危险因素(OR=3.927～7.501,P<0.05)。见表3。

表3 影响患者PCI术后MACE发生的多因素logistic回归分析

3 讨 论

T2DM是中老年人常见的基础疾病,T2DM患者机体血糖处于较高水平,可损伤冠状动脉血管内皮组织,导致粥样硬化病变并引发AMI[9]。既往有报道指出,T2DM是缺血性心肌病发生的主要危险因素,因此T2DM患者需要严格控制血糖水平以降低心肌缺血的发生风险[10-11]。血糖变异性是代表血糖控制效果的指标,有研究表明,T2DM患者血糖变异性越大,其心、脑等靶器官损伤越严重,血糖变异性参数则可用于预测糖尿病患者死亡的风险[12]。另一方面,合并有T2DM则是AMI患者PCI术后MACE发生的危险因素[13],T2DM不仅可以通过氧化应激以及炎症反应等加重冠状动脉损伤,增加MACE发生的概率,还可诱发高血压、脂代谢异常,进而加重心肌损伤,影响患者PCI术后恢复。

SHEHAB-ELDIN等[14]通过研究表明,SDBG、MODD均与T2DM患者亚临床心脏病的发生风险有关。有报道指出,老年T2DM合并AMI患者血糖变异性参数明显升高,且MAGE的变化与此类患者的临床预后密切相关[15-16]。NAM等[17]研究表明,MODD、MAGE等血糖变异性相关指标异常升高,会降低T2DM合并AMI患者左心功能并影响其预后。另有研究表明,T2DM患者餐后血糖变异性是冠状动脉狭窄的独立危险因素[18-19]。本研究结果显示,PCI术后血糖变异性参数升高且伴T2DM的AMI患者更易患MACE,且术后LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L、PPGE≥3.50 mmol/L、hs-CRP≥10 mg/L均为伴有T2DM的AMI患者PCI术后近期发生MACE的危险因素。因此应当对存在上述因素的患者实施针对性的干预措施,从而降低PCI术后MACE发生率,改善预后。本研究当中伴T2DM的AMI患者PCI术后近期MACE的发生率为23.81%,翟震宇[20]研究报道,T2DM合并AMI患者PCI术后MACE发生率为27.78%,与本研究结果基本相符。

相关研究表明,血糖变异性可通过影响氧化应激反应、炎性反应等多过程,干预糖尿病的发生和发展,血糖变异性参数水平升高可增加缺血性心肌坏死,致使发生心室重构,损害心功能[21-23]。血糖变异性与MACE的发生相关,可能是由于血糖波动增加胰岛素抵抗,提高交感神经兴奋性使血管弹性降低,并增加细胞黏附、细胞内钙含量和血管通透性,诱导动脉壁平滑肌细胞增生及变性,促进血栓形成,从而加快冠状动脉粥样硬化的进展。血糖变异性参数升高还可导致胰岛素及游离脂肪酸介导的扩血管作用增强,并增加肾脏对钠离子的重吸收,从而增加血容量,引起交感神经系统兴奋性增加,促进血压升高,增加心脏负荷并且刺激血管平滑肌细胞增殖,导致MACE的发生[24]。另外,血糖波动幅度增加还可导致血管内皮细胞形态和功能受损,进而导致血管狭窄和阻塞,加重冠状动脉损害[25]。有研究表明,相比稳定的高血糖状态,波动性血糖升高可更强烈地刺激细胞蛋白激酶且明显增加心肌细胞凋亡,从而加重心功能损害,增加MACE的发生风险[26]。

综上所述,血糖波动幅度大且伴有T2DM的AMI患者PCI术后更易发生MACE,且hs-CRP≥10 mg/L、LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L以及PPGE≥3.50 mmol/L均为MACE发生的危险因素。临床中需加强对上述指标的监测,若发现异常应及时进行干预,从而降低伴T2DM的AMI患者PCI术后MACE发生风险。但如何利用本研究结果对伴T2DM的AMI患者PCI术后实施科学合理的干预措施仍需要进一步探讨,可作为后期研究的重点。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过开封市人民医院伦理委员会的审核批准(文件号2020-LW-001)。所有试验过程均遵照《赫尔辛基宣言》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：娄东亮、白玉晓参与了研究设计;娄东亮、白玉晓、姜威锋、张好好、孙继红参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突。