孕前BMI对妊娠合并症和妊娠结局的影响
2023-03-07贾朝霞赵永鲜黄丽丽邹晓璇武明辉
贾朝霞,赵永鲜,黄丽丽,赵 曼,邹晓璇,武明辉
(1.首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院,北京 100026;2.北京市朝阳区妇幼保健院,北京 100021;3.北京市海淀区妇幼保健院,北京 100080)
妊娠前和妊娠后的体重管理越来越受到临床的重视。孕前体重指数(body mass index,BMI)代表了孕妇怀孕前的营养状态,孕期增重反映了孕妇怀孕期间的营养状况。不合理的孕期增重能够增加妊娠并发症和合并症及不良妊娠结局的发生风险,这已经被证实[1-3],故各个助产机构非常重视孕妇的营养管理,纷纷成立了产科营养门诊,对产妇的营养进行了全面管理和健康宣教。但是孕前营养管理却仍然开展的不够理想,孕妇在怀孕前对营养的重视程度远不如妊娠后。另外孕妇在怀孕前和妊娠后被接诊的是不同科室的医生,对孕妇怀孕前后的体重重视程度也不一样。因此本研究探讨孕前BMI对孕妇妊娠合并症和妊娠结局的影响程度,为开展孕前营养管理和健康宣教提供依据。
1 研究对象与方法
1.1 研究对象
本研究采用回顾性队列研究的方法,从北京市分娩量居前的朝阳区和海淀区选择6家助产机构,其中三级机构4家,二级机构2家。分娩日期在2016年10月至2017年3月的产妇均入选本研究。由于北京采取预约住院分娩的孕产期服务模式,因此在该院分娩的产妇大多数产前检查也在该院进行,可以获取较为完整的孕产期保健信息。排除标准:①分娩孕周小于28周;②分娩双胎或多胎者。最终共入组6 639例产妇。本研究经过首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会的审批(编号:2019-KY-074-01)。
1.2 资料收集方法
从产妇的门诊与住院病历中获取研究需要的资料并在分娩后与产妇核实。孕前BMI由孕妇在首次产检时自我报告的孕前体重除以产检时测量的身高平方值。根据中国成人肥胖的界定标准[4],将孕前BMI分为低体重(BMI<18.5kg/m2)、正常体重(18.5kg/m2≤BMI≤23.9kg/m2)、超重(24.0kg/m2≤BMI≤27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)。本研究据此将入组对象分为正常体重、低体重、超重和肥胖四组。孕期增重以孕妇分娩前体重减去孕前体重。孕期增重分级根据美国科学院医学研究院(Institute of Medicine,IOM)推荐的标准[5]:低体重、正常体重、超重及肥胖孕妇的孕期增重分别为12.5~18.0kg、11.5~16.0kg、7.0~11.5kg及5.0~9.0kg。低于IOM推荐的体重增长下限定义为增重不足,在IOM推荐的体重增长范围内定义为增重合理,超过IOM推荐的体重增长上限定义为增重过多。同时从病历中登记产妇是否发生妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)[6]、妊娠期高血压、子痫前期、新生儿出生相关信息等。产妇家族史通过产检时询问产妇获得,并记录在病历中。新生儿分娩后1周是否转入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit,NICU)由产科追访获取。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 入组产妇一般资料
入组产妇的平均年龄为(31.48±4.21)岁,低体重组平均年龄最低,为(29.99±3.86)岁;初产妇占比为55.11%,低体重组的初产妇比例最高,为69.52%;22.84%的产妇合并GDM,以肥胖组最高,为39.60%;5.02%的产妇合并妊娠高血压,以肥胖组最高,为16.50%;2.79%的产妇合并子痫前期,肥胖组最高,为13.86%。分娩的新生儿中,51.06%为男婴,48.94%为女婴;巨大儿发生率为7.02%,肥胖组分娩巨大儿的比例最高,为12.87%;早产发生率为6.04%,超重组早产的比例最高,为7.48%。3.75%的新生儿在出生后1周内被转往NICU,低体重组的比例最高,为4.95%。4组间糖尿病家族史、高血压家族史、早产、新生儿性别比较差异均无统计学意义(P>0.05),其余因素4组间比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。
表1 入组产妇及分娩新生儿的一般情况Table 1 General information of the parturients and the
2.2 孕前BMI与不良妊娠结局
Logistic回归分析显示,调整了产妇年龄、文化程度、瘢痕子宫、胎盘相关因素(胎盘植入、前置胎盘、胎盘早剥)、新生儿性别、巨大儿分娩史等相关危险因素后,与孕前正常体重相比,孕前低体重会降低子痫前期(OR=0.12)、GDM(OR=0.79)、巨大儿(OR=0.38)的发生风险(P<0.05);但是会增加新生儿出生后1周内转入NICU的风险(OR=1.53);而孕前超重会增加子痫前期(OR=2.67)、GDM(OR=1.26)、剖宫产(OR=1.21)、产后出血(OR=1.39)、巨大儿(OR=1.74)的发生风险(P<0.05);孕前肥胖也会增加子痫前期(OR=9.05)、GDM(OR=2.05)、剖宫产(OR=1.49)、产后出血(OR=1.49)、巨大儿(OR=2.67)的发生风险(P<0.05),见表2。
表2 孕前BMI对妊娠合并症/并发症的影响Table 2 Risks of maternal pre-pregnant BMI for pregnancy complications
2.3 不同孕前BMI分组产妇孕期增重情况
共有1 519例(23.14%)产妇在孕期增重低于IOM推荐的下限,有2 742例(41.77%)产妇增重合理,有2 303例(35.09%)产妇增重超过IOM推荐的上限。孕前体重正常组产妇其孕期增重合理的比例为41.58%,低体重组为50.40%,超重组为38.54%,肥胖组为34.65%;而孕前体重正常组产妇其孕期增重过多的比例为35.22%,低体重组为20.72%,超重组为41.16%,肥胖组为47.19%。孕前BMI越高,孕期增重过多的比例越高,增重合理的比例越低(趋势χ2检验:χ2=5.614,P<0.05),见图1。
图1 不同孕前体重产妇孕期增重的比较Fig.1 Comparison of distributions of different gestational weight gains among different pre-pregnant BMI groups
3 讨论
肥胖是个全球性的问题,无论成年人还是儿童,肥胖的发病率正在逐渐增加[7-9],也就意味着越来越多的超重和肥胖妇女进入育龄期和妊娠期。本研究的结果表明孕前超重和肥胖组的产妇年龄较孕前正常体重组、低体重组高,说明随着产妇年龄的增长,孕前超重/肥胖的风险随之增加,并且超重组和肥胖组的初产妇比例也比正常体重组和低体重组低,提示高龄、产次和超重/肥胖容易相互影响。随着生育政策的不断调整及女性生育年龄的推迟,高龄、超重/肥胖及经产妇的比例将会逐渐上升,增加了围产期保健管理的难度。
3.1 孕前体重过高与不良妊娠结局
先前的研究表明,孕产妇肥胖与早产、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、大于胎龄儿[11-13]相关,甚至与胎儿和婴儿死亡的高风险有关[13-14]。最近,对来自欧洲、北美和大洋洲的39个队列的荟萃分析显示,23.9%的妊娠并发症,特别是超过40%的妊娠期高血压疾病和GDM、3.9%的早产和20.6%大于胎龄儿的风险增加可归因于母亲在孕前和孕期体重过高[15]。与之前的研究一致,本研究结果显示,多因素分析表明产妇孕前体重越高,发生子痫前期、GDM、巨大儿、剖宫产和产后出血的风险越大。虽然入组产妇分娩男婴与女婴的比例在各组之间没有差异,但考虑到胎儿性别与胎儿体重之间有较强的相关性,进而可能影响到分娩方式的选择和产后出血等不良结局的发生,因此在多因素分析中也将胎儿性别纳入模型中进行调整。所有这些研究都显示了孕前肥胖对妊娠并发症和妊娠结局的重要影响,也意味着对孕产期保健等公共卫生工作的挑战。肥胖引发妊娠合并症发生的机制可能与以下几个方面相关:一是肥胖者处于过高的氧压力和炎症状态,导致机体分泌大量的炎症细胞因子,这些因子可以导致血管内皮功能受损,从而引起了子痫前期发生的基础病理生理变化[16];另外肥胖者往往容易发生胰岛素抵抗,出现糖耐量异常的风险远大于正常体重者。也有研究表明,成人一旦出现肥胖、高血压、高血脂或高血糖中的一种,往往容易出现更多的代谢紊乱[17]。而孕妇如果出现一种以上的代谢紊乱,更容易成为高危孕妇,发生血栓、肾功能异常、新生儿窒息的风险较高,导致在选择分娩方式的时候,可能更倾向于剖宫产。
3.2 孕前超重肥胖产妇的孕期体重管理
研究结果表明,孕前超重肥胖的产妇,仍有相当大一部分人在孕期体重控制不理想。由于孕妇往往在怀孕后才能接受产科医生的产检服务,也就是说孕前体重超标的育龄妇女只有在怀孕后才能进入产科营养管理的流程中。根据IOM推荐的孕期增重标准[5],孕前体重越高孕期增重应该越少,这对于产科营养医师也是个挑战,既要保障胎儿有充足的营养摄入,又要控制孕妇体重不能增长过多。因此,从预防的角度来看,如果能在孕前将体重控制在合理范围内,也会减轻孕妇和产科医疗的负担。而孕前保健相对孕期保健服务发展较晚、比较薄弱,导致一些孕前体重不在正常范围内的育龄妇女未能得到及时的营养指导,从而影响到孕期体重的管理。故急需加强孕前保健服务,建立孕产妇孕前、孕中、孕后良好的营养管理模式和机制。
根据本研究结果,建议为了加强孕前超重和肥胖女性的体重管理,首先应加强孕前保健服务,积极引导备孕女性将孕前BMI控制在18.5~23.9kg/m2的合理范围内;其次对于孕前未能将BMI控制良好的孕妇,也应尽早纳入产科营养门诊的管理范畴,建立从孕前至产后一体化的营养管理模式,有助于提高母婴安全和健康。