运动康复对儿童变应性鼻炎病情及嗜酸性粒细胞炎症的影响

谭永强，施燕蓉，叶桂云，刘晓青

(1.上海健康医学院附属崇明医院儿科，上海 202150；2.上海交通大学医学院附属新华医院儿科，上海 200092)

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是儿童时期常见的慢性变应性疾病之一，其病情往往反复发作，难以彻底治愈，是影响患儿学习及生活质量的重要原因。国内外众多有关有氧运动对变应性鼻炎患者症状及相关炎症因子的研究，但其研究往往持续时间较短，缺少对嗜酸性粒细胞炎症的探讨。目前国内外临床及学界均认为，变应性鼻炎和哮喘均被认为是“同一气道、同一种疾病”，两者的致病机理是相似的。哮喘患者缓解期的运动康复治疗也得到了认可，国内专家于2022年4月专门制定了《中国哮喘儿童运动处方专家共识》，对哮喘控制良好及控制不良的患儿均给出了相应的运动建议[1]，可见运动康复治疗对包括哮喘、变应性鼻炎在内的呼吸道变应性疾病是有益的。但运动对变应性鼻炎及哮喘患者症状及炎症改善的详细机制研究并不多。变应性鼻炎和变应性哮喘一样，都是由变应原触发后引起的一系列变应性炎症反应，属于典型的Ⅰ型变态反应，其中参与的炎症细胞众多，包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及呼吸道局部的上皮细胞等，其中嗜酸性粒细胞起了重要作用。有报道认为有氧运动能改善变应性鼻炎患者的症状、鼻血流量及相关的炎症因子水平[2]。本文重点探讨了运动康复治疗对儿童变应性鼻炎症状、并发症及嗜酸性粒细胞相关炎症因子的影响。现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2021年12月在新华医院崇明分院“儿童过敏性疾病专科门诊”就诊并且随访满1年的资料完整的常年性变应性鼻炎患儿63例，均经血清特异性IgE检查明确为粉尘螨致敏的变应性鼻炎，简单随机分为治疗组(n=31)和对照组(n=32)。变应性鼻炎的诊断及病情分度见文献[3]。纳入标准：①患儿年龄4～16岁；②符合变应性鼻炎的诊断及病情分度诊断标准[2]；③经皮肤点刺试验或血清变应原检测证实为粉尘螨致敏的变应性鼻炎患儿；④资料完整。排除标准：①患有其他慢性心肺疾病及不适合运动的疾病；②不愿意参加运动康复治疗；③随访期间中断运动康复治疗2周以上。本研究获新华医院崇明分院伦理委员会审核通过(No.LLWYH-2016-05)。

1.2 方法

对照组患儿遵照变应性鼻炎及其对哮喘的影响(Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma，ARIA)原则给予变应性鼻炎的常规治疗，包括回避变应原、使用抗组胺药及鼻用激素等，依据症状用药治疗2～4周。治疗组在对照组的基础上给予运动康复治疗。两组均未给予特异性免疫治疗。运动康复治疗方案：患儿每周坚持运动3天以上，每次持续30min以上的轻中度运动，以心率不超过同年龄段平均值20%为度或患儿感觉轻微的出汗，不引起气急、胸闷及诱发鼻炎或哮喘急性发作为度。依据每人的锻炼习惯及耐受性，以慢跑、游泳等不产生大量乳酸堆积的有氧运动为主，合并哮喘者备好沙丁胺醇气雾剂等急救药物，在专业运动教练的组织及指导、监督下进行，并记录患儿运动出席情况，由于非身体健康等原因运动缺席时间不超过2周。

1.2.1 研究内容及相关术语界定

分析两组患儿随访3个月、1年及高发季节的鼻炎症状评分、鼻炎视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)，随访1年两组患儿鼻炎急性发作或加重次数，以及与鼻炎相关的副鼻窦炎症状如经常头痛、经常口臭等发生情况。比较随访1年两组患儿血嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(eosinophil cationic protein，ECP)、嗜酸性粒细胞计数(eosinophil，EOS)、白细胞介素-13(interleukin-13，IL-13)及粉尘螨特异性IgE(dermatophagoides farinae-specific IgE，DF-sIgE)水平。鼻炎急性发作或加重指已经缓解或者症状明显减轻的变应性鼻炎患儿鼻塞、鼻痒、晨起喷嚏、流涕等症状又出现或加重且持续1～2周以上。经常头痛、口臭指变应性鼻炎合并感染如副鼻窦炎引起的头痛、头晕及呼气脓臭味。高发季节指环境中变应原浓度明显升高、鼻炎症状明显加重的季节，在上海地区一般为秋冬季。鼻炎症状评分见参考文献[3]。变应性鼻炎的VAS均为鼻塞、流涕、鼻痒及喷嚏这4项症状评分总和的平均值。

1.2.2 实验室检测内容

在研究开始及随访1年时，所有患儿采集清晨空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)检测外周血ECP、IL-13及DF-sIgE，ELISA试剂由上海艾莱萨生物科技有限公司提供。同时采用血细胞计数仪检测外周血EOS。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿的一般情况

纳入研究的变应性鼻炎患儿共75例，排除患有先天性心脏病1例，不愿意参加运动康复治疗5例，随访期间中断运动康复治疗2周以上患儿6例，最终纳入研究共63例。其中治疗组31例，男21例，女10例，年龄(8.15±2.03)岁；对照组32例，男17例，女15例，年龄(8.53±1.92)岁。治疗组变应性鼻炎轻度持续15例，中-重度持续16例，合并哮喘10例；对照组轻度持续19例，中-重度持续13例，合并哮喘12例。两组患儿年龄、性别、鼻炎病情及合并哮喘情况差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 不同随访时间节点两组患儿鼻炎症状及VAS评分

在随访的3个月、1年及高发季节，治疗组的鼻炎症状评分均较对照组低(P<0.05)；治疗组的鼻炎VAS评分也较对照组低(P<0.05)，见表1。

表1 不同随访时间点两组患儿鼻炎症状及VAS评分比较Table 1 Comparison of rhinitis symptoms and VAS scores between the two groups at different follow-up

2.3 随访1年两组患儿临床症状发生情况

随访1年，治疗组患儿鼻炎急性发作次数较对照组减少(P<0.05)。治疗组患儿变应性鼻炎合并副鼻窦炎引起的经常头痛、经常口臭的发生比例较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 随访1年两组患儿变应性鼻炎相关临床症状发生情况Table 2 Incidence of clinical symptoms related to allergic rhinitis in two groups after 1-year

2.4 随访1年两组患儿炎症因子水平比较

随访1年，治疗组的血ECP、EOS、IL-13及DF-sIgE水平均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 随访1年两组患儿炎症因子水平比较Table 3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups of children after 1-year

3 讨论

3.1 变应性鼻炎的治疗概况

变应性鼻炎是儿童时期常见的慢性病之一，病情容易反复发作并加重。目前临床常规的治疗包括避免接触变应原、鼻用糖皮质激素、口服抗组胺药及白三烯受体拮抗剂，但效果不能持久，停药后病情大多会反复，而长期用药疗效可能会减弱甚至耐受、无效。迁延不愈的变应性鼻炎可继发细菌感染引起副鼻窦炎，临床上表现为经常头痛、头晕及口臭，呼气中有明显的脓臭味。林渊液等2010年的报道显示，变应性鼻炎病程迁延，规范化治疗后病情仍容易反复，难治性变应性鼻炎高达48.15%。明确为粉尘螨致敏的变应性鼻炎及合并哮喘患者可给予特异性免疫治疗，包括舌下及皮下免疫治疗，皮下免疫治疗需前往医院进行且需备有急救设备，相对繁琐，难以长期坚持，而且停用免疫治疗后病情仍会复发。所以，变应性鼻炎常常困扰患儿生活，严重者甚至影响患儿生长发育，应引起临床重视。有国外报道，一项成人在冬季短期持续运动(10天)的研究结果显示，冬季适宜的寒冷温度下休闲运动可减少以呼出气一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，FeNO)、鼻腔EOS衡量的过敏性气道炎症，并可持续改善患者的过敏症状，变应性鼻炎患者VAS评分明显改善[4]。

3.2 运动康复治疗变应性鼻炎的效果分析

变应性鼻炎是机体接触过敏原后主要由IgE介导引起的变态反应性疾病，有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与[3]。其中嗜酸性粒细胞是参与变应性鼻炎致病的重要炎症细胞。外周EOS、ECP、IL-13及sIgE等均与嗜酸性粒细胞炎症轻重程度密切相关[5-6]。本研究分析了运动康复对变应性鼻炎患儿病情及嗜酸性粒细胞相关炎症因子的影响，结果显示在随访的不同时期(3个月、1年及高发季节)治疗组患儿鼻炎症状评分及VAS评分均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。随访1年发现，治疗组变应性鼻炎患儿鼻炎急性发作次数、伴发头痛头晕及口臭等副鼻窦炎并发症情况均较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。而且随访1年发现，治疗组变应性鼻炎患儿血EOS、ECP、IL-13及DF-sIgE等与嗜酸性粒细胞密切相关的炎症因子明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。研究结果显示运动康复治疗能明显地减轻变应性鼻炎患儿的症状，改善及减轻与变应性鼻炎有关的并发症症状，减轻患者的嗜酸性粒细胞炎症程度。

运动康复治疗目前是呼吸道慢性疾病研究的热点。有研究显示，经过8周的有氧运动后，鼻炎症状及鼻黏膜血流量(nasal blood flow，NBF)均减少，甚至在接受粉尘螨激发后运动组的鼻炎症状及鼻黏膜血流量仍减轻、减少，而且鼻腔黏液IL-4水平更低[1]。付鸿鹰等2013年研究发现，随访6个月有氧运动后变应性鼻炎患者的鼻炎症状减轻及血清IL-4等炎症因子水平下降，提示有氧运动能减轻机体局部及全身的Th2炎症水平。国外有研究认为，水上运动还能减轻变应性鼻炎患者的鼻黏膜神经敏感性及改善患者的经鼻峰流速(peak nasal inspiratory flow，PNIF)，缓解鼻塞、打喷嚏等症状[7]。也有研究显示，8周的瑜伽锻炼能增加患者PNIF，鼻炎症状和鼻血流量均显著降低[8]。而且刘晓玲等2012年研究认为包括有氧运动在内的健康教育计划也能使变应性鼻炎患儿的治疗依从性提高。运动康复治疗能减轻变应性鼻炎患者的症状及炎症水平，与本研究的结果一致。一直以来，变应性鼻炎和哮喘均被认为是“同一气道、同一疾病”的理念，两者的致病机理是相似的。国外也有研究显示，有氧运动降低了粉尘螨致敏的模型鼠肺泡灌洗液中EOS、淋巴细胞数量，降低了肺泡灌洗液中IL-4、IL-5、IL-13等Th2细胞因子的水平，同时也降低了粉尘螨诱导的模型鼠的气道高反应，降低了信号转导因子和转录激活因子(signal transducer and activator of transcription，STAT)6、STAT3、STAT5及Janus激酶(Janus kinase，JAK)2 等转录因子的表达，该研究显示有氧运动可能是通过细胞因子信号抑制物(suppressor of cytokine signaling，SOCS)-JAK-STAT信号转导途径减轻粉尘螨致敏哮喘模型鼠EOS的炎症程度[9]。这可能是运动康复改善变应性鼻炎患儿症状及炎症程度的机制之一。

3.3 小结

变应性鼻炎是儿童常见慢性疾病，容易反复发作及加重。运动健身有利于增强体质，改善免疫功能，有利于减轻变应性鼻炎患儿症状及缓解与鼻炎有关的并发症，有利于减轻变应性鼻炎患儿嗜酸性粒细胞炎症程度。但如果鼻炎症状严重、急性发作或存在诱发合并的哮喘急性发作可能时，则应暂缓运动治疗。本研究病例数较少，缺少大样本、多中心、随机双盲的对照研究，希望将来有更多的研究探讨运动康复治疗变应性鼻炎的机理。