母婴阻断中抗乙型肝炎病毒药物核苷(酸)类似物的治疗进展

郑洲松,黄 燕,黄泽炳

(1. 中南大学湘雅医学院附属株洲医院,湖南 株洲 412007;2. 中南大学湘雅医院感染病科,病毒性肝炎湖南省重点实验室,国家老年疾病临床医学研究中心,湖南 长沙 410008)

乙型肝炎病毒母婴传播(mother-to-child transmission,MTCT)是乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)传播的主要途径之一,也是导致HBV感染后慢性化的主要原因,新生儿期感染后90%以上会发展为慢性感染。据估计,目前我国一般人群乙肝病毒表面抗原(HBsAg)流行率为5%～6%,孕产妇中HBsAg阳性率约为6.3%[1]。国内新生儿自采取乙肝疫苗联合免疫球蛋白预防策略以来,母婴阻断失败率仍有5%～10%,孕期抗病毒治疗可显著降低高病毒载量孕妇的母婴传播率。许多研究已证实拉米夫定(lamivudine, LAM)、替比夫定(telbivudine,LDT)和富马酸替诺福韦二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate,TDF)在HBV母婴阻断中具有良好的疗效和安全性,亦有研究报道,富马酸丙酚替诺福韦(tenofovir alafenamide fumarate,TAF)可用于HBV母婴阻断,下面就上述药物在母婴阻断中的疗效与安全性以及相关有争议的问题进行综述。

1 核苷(酸)类似物(Nas)在母婴阻断中的有效性

对于高病毒载量的孕产妇,许多研究证实在孕期给予LAM、LDT或TDF抗病毒治疗均可明显提高HBV母婴阻断率。TAF自美国食品药品监督管理局批准用于抗HBV治疗以来,亦显示出良好的抗病毒疗效。

1.1 LAM与LDTLAM作为核苷类逆转录酶抑制剂,进入细胞后被细胞激酶磷酸化成活化形式,抑制HBV-DNA聚合酶,阻断HBV-DNA的合成;替比夫定作为胸腺嘧啶核苷酸类似物,通过其活性产物三磷酸盐与HBV-DNA聚合酶的底物胸腺嘧啶-5-环磷酸盐竞争,从而达到抑制HBV的复制。一大样本真实世界研究纳入2 624 名HBV感染孕妇,LAM治疗组较未治疗组发生HBV母婴传播率明显降低(0.4%vs9.0%,P<0.01)[2]。在一项临床试验中,妊娠中晚期HBV-DNA≥6lgcopies/mL的孕妇口服LDT,较空白对照组MTCT明显下降(P<0.01)[3]。一项全球性研究纳入了1 367名患者,在乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性、阴性患者中LDT较LAM均获得更高的治疗应答率(63%vs48%,P<0.01;78%vs66%,P<0.01)[4]。随着LAM、LDT临床应用的增加,其耐药现象变得突出,临床报道至少20%的患者发生LAM耐药,有研究发现,患者LAM用药1年后耐药的比例高达24%[5]。虽然与LAM相比,LDT表现出相对较低的耐药率,但仍属于低耐药屏障药物,据报道妊娠28周至产后4周给予LDT治疗,耐药率可达1.6%[6]。慢性乙型肝炎孕妇可能需要较长时间抗病毒治疗,甚至长期治疗,因此,寻求耐药屏障更高的Nas成为了必要。

1.2 TDFTDF通过其活化产物替诺福韦双磷酸盐抑制HBV反转录酶活性,从而抑制病毒复制。大量研究[7-9]表明,妊娠中晚期HBV-DNA≥2×108IU·L-1的患者,TDF治疗组较空白对照组HBV母婴传播风险均明显降低(P<0.01)。据文献报道[10],TDF母婴阻断率明显高于LDT,且在耐药性方面TDF表现出较高的耐药屏障,该药物常用于LDT耐药患者,获得了70%～98%的病毒学应答率。在一项多中心临床研究中TDF连续治疗3年未观察到耐药现象,连续6年后耐药率小于1% ,且相关基因测序未发现耐药基因[11]。

1.3 TAFTAF作为一种依赖RNA的DNA多聚酶抑制剂,通过抑制HBV反转录酶活性发挥抗病毒作用。该药物水解慢,半衰期长,较TDF具有更好的血浆稳定性和肝脏靶向性,体外实验数据显示,在靶细胞中25 mg的TAF与300 mg的TDF有效代谢产物替诺福韦药物浓度相似,两者抗病毒效能相当。TAF对比TDF治疗慢性乙型肝炎的两项III期、随机双盲、非劣效性研究的96周分析结果展示了TAF不劣于TDF的强效抗病毒作用,在HBeAg阴性、阳性患者中,TAF较TDF组均表现出相似的乙型肝炎病毒抑制率(90%vs91%,P=0.84),(73%vs75%,P=0.47)[12-13]。目前临床将TAF应用于HBV母婴阻断的数据偏少,一项多中心前瞻性研究对纳入的HBeAg阳性、HBV-DNA≥2×108IU·L-1的母亲,妊娠中晚期给予TAF治疗,随访所有婴儿HBsAg(-)[14]。目前暂未发现TAF耐药的慢性感染者,也未在分离株中鉴别出与TAF基因耐药和表型耐药相关的基因。

2 Nas在母婴阻断中的安全性

恩替卡韦(entecavir, ETV)由于其体外毒理实验和动物实验显示,长期应用有导致基因突变和出生缺陷的风险,故不推荐孕期使用ETV阻断母婴传播,而LAM、LDT、TDF、TAF均被证实具有较高安全性,TAF同时表现出较TDF更好的肾脏、骨骼安全性。

2.1 LAM与LDT多项研究结果显示,孕妇经LAM或LDT抗病毒治疗后,治疗组较空白对照组在早产、剖宫产率、产后大出血、先天性畸形、Apgar评分等方面均无明显差异(P>0.05)[15-17]。He等[2]的一项大样本真实世界研究得到相似结论,但发现药物治疗过程中有患者出现肌酸激酶升高,停药后自行恢复正常。动物研究发现,LAM、LDT在羊水和乳汁中的浓度升高,由于两者起效快,作用时间长,故其长期安全性仍待观察,且随着治疗时间的延长,药物导致的头痛、恶心、皮疹等不良反应增加。

2.2 TDF多项研究发现,妊娠中晚期HBV-DNA≥2×108IU·L-1的患者,TDF治疗组发生产后大出血、婴儿出生缺陷等围生期不良事件风险较空白对照组无统计学差异,且有文献报道TDF治疗孕妇发生产后出血等不良事件风险明显低于LDT[18-20]。临床实践显示,TDF在治疗过程中可出现头痛、恶心、肌肉疼痛等不良反应,症状虽轻微可逆,却严重影响患者的服药依从性。由于该药物半衰期短,经肾脏代谢,长期应用使得替诺福韦在肾小管蓄积,可能导致肾功能损害,以及影响骨代谢而出现骨密度下降。此外,动物实验发现,该药物在乳汁中少量存在,婴幼儿虽然只是暴露于低浓度的药物中,长期使用仍有可能导致婴儿骨钙含量降低。在Hu等[21]的研究中发现,长期使用TDF可增加婴幼儿骨密度下降风险。这一结论在一项美国研究中得到同样证实,与TDF未暴露组相比,TDF暴露组的新生儿平均骨密度含量降低约12%,两组平均骨密度含量(0.18 g·cm-2vs0.19 g·cm-2,P=0.047)[22]。

2.3 TAF多研究结果[23-25]表明,TAF较TDF出现肾小球滤过率下降、血肌酐升高、脊柱和髋骨密度下降的风险更低,两者差异具有统计学意义(P<0.01)。在TAF的两项随机、双盲对照研究中,结果均显示TAF组较TDF组有更高的丙氨酸氨基转移酶(ALT)复常率(75%vs68%,P=0.017)(81%vs71%,P=0.038),差异均具有统计学意义。由于等效剂量的TAF较TDF在血浆中替诺福韦的浓度降低90%,使得TAF对肾脏、骨骼密度影响更小,该药物的临床Ⅲ期研究中,180例患者从TDF换用TAF继续治疗,肾功能和骨密度均明显得到改善,且换药后24周ALT水平恢复正常[13]。基于TAF在抗HBV治疗中良好的疗效与安全性,临床逐渐开始将其应用于HBV母婴阻断。Zeng等[26]的研究对纳入的116名HBeAg阳性、HBV-DNA≥2×108IU·L-1的母亲,妊娠中晚期给予TAF治疗,分娩时未发现母婴妊娠不良安全事件。目前,TAF用于慢性乙型肝炎母婴阻断的疗效与安全性数据仍偏少,有必要开展更多多中心、大样本、高质量的随机对照研究作为该药推广应用的循证医学证据。

3 Nas在母婴阻断中抗病毒治疗指征及停药时间

目前,各大指南关于HBV携带的孕妇抗病毒治疗指征有不同意见,2018版《AASLD:慢性乙型肝炎预防、诊断、治疗意见》建议28～32周给予HBV-DNA>2×108IU·L-1的孕妇抗病毒治疗,2017版《EASL:乙型肝炎病毒感染临床管理实践指南》和国内2019版《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》对于HBV-DNA>2×108IU·L-1的孕妇,建议在24～28周给予抗病毒治疗,同时国内指南根据孕妇所处状态分别给出不同意见:对于近期有妊娠需求的慢性乙型肝炎患者,如果HBsAg阴性,肝脏无纤维化表现,抗病毒治疗可暂缓,对于妊娠期的慢性乙型肝炎患者,当ALT≥5×ULN或持续升高,提示肝炎活动,应立即启动抗病毒治疗。有研究证实,高病毒血症的孕妇在妊娠中晚期服用LAM、LDT或TDF抗病毒治疗,孕中期与孕晚期使用各药物的亚组间母婴传播率及母婴不良安全事件风险均无统计学差异(P>0.01)[6]。虽然国内有多项研究报道了LDT或LAM孕中期抗病毒效果优于孕晚期,但是研究结果均基于少数观察病例。2019版《中国乙型肝炎病毒母婴传播防治指南》纳入的35个研究显示孕中期较孕晚期相比,母婴传播发生率无统计学差异(P>0.05)。据世界卫生组织报道TDF在孕期<28周、>28周时新生儿发生母婴传播的风险合并优势比相似(0.1,0.09),可见孕28周后较28周前用药MTCT无明显差异,考虑到减轻新生儿药物暴露,2020年世界卫生组织发布的《孕期抗病毒预防乙型肝炎病毒母婴传播指南》建议28周开始对HBV-DNA>5.3log10IU·mL-1的孕妇给予TDF抗病毒治疗。

关于孕期抗病毒停药时间,AASLD(2018)及EASL(2017)相关内容均建议在产后12周停药,而2017年国内发布的《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》建议:若抗病毒治疗基于乙肝治疗为目的,患者尚处于肝炎活动期或病毒载量过高,建议参照慢性乙型肝炎防治指南产后持续用药,若抗病毒治疗单纯以阻断母婴传播为目的,由于通过孕期抗病毒治疗可将大部分患者HBV-DNA水平降至2×108IU·L-1以下,这种情况发生乙肝病毒母婴传播风险基本为零。鉴于目前尚无证据表明产后母乳喂养可提高母婴阻断失败率,同时,有网状Meta分析显示,产后立即停药、4周停药、12周停药、持续用药的产后ALT异常率无差异[27],因此国内建议产后即可停药或持续至产后4周。综上,临床上停药时间应结合抗病毒治疗目的以及产前病毒载量等因素综合判断并给出合理的停药时间。

4 总结与展望

HBV感染是一个全球性公共卫生问题,亚太、非洲国家均为HBV感染中、高发区。中国自二胎政策开放后,妊娠妇女的人数明显增加,HBV母婴阻断显得更为紧迫,如何选择更高效、更安全的药物是临床实践最关心的问题,同时,应根据患者的实际情况选择最佳启动时机、停药时间。若患者原来服用ETV,建议换用TDF继续治疗;若患者原来服用TDF或LDT,建议继续原来药物治疗,但鉴于LDT耐药率较高,可优先选择TDF;若患者LDT经治耐药,强烈推荐改用TDF继续阻断母婴传播;若孕妇肾功能正常,无骨质疏松,尤其是年轻孕妇,优先选择TDF;若患者有潜在肾功能损害、骨密度下降风险,可以优先选择TAF。

目前应用于HBV母婴阻断药物Nas的疗效及安全性存在差异,且存在以下共同问题:第一,这些药物均不能彻底清除乙肝病毒共价、闭合、环状DNA分子,故从宫内感染机制方向去研究阻断HBV母婴传播的药物成为热点;第二,目前各指南对于妊娠期抗HBV治疗的病毒载量阈值、最佳启动时机、停药时间仍存在不同观点;第三,目前各Nas均具有较高的阻断疗效,但药物长期安全性仍值得关注。鉴于目前Nas无法实现乙肝临床治愈,临床试验广泛开展针对新靶点的抗HBV药物研究,代表药物有Bulevirtide、JNJ-56136379、REP-2139、JNJ-3989、GST-HG121等。Bulevirtide是一种进入抑制剂,通过结合牛磺胆酸钠共转运结合多肽阻止病毒进入肝细胞[28];JNJ-56136379属于衣壳组装调节剂,通过与HBV核心蛋白结合,阻止病毒DNA的形成;REP-2139归类于分泌抑制剂,通过减少亚病毒颗粒释放;JNJ-3989是一种RNA干扰剂,与病毒mRNA结合,防止病毒蛋白的形成;GST-HG121属于表面抗原抑制剂,通过干扰乙肝表面抗原产生,减少其表达。由于上述药物在临床试验中出现胆汁酸升高、肝酶升高、血小板减少、尿矿物质排泄增加等安全性问题,尚处于临床前研究阶段,其用于慢性乙型肝炎母婴阻断需更明确的疗效与安全性循证医学证据支持。

利益冲突,所有作者均声明不存在利益冲突。作者贡献声明,郑洲松:文章撰写;黄燕:修改;黄泽炳:设计,内容审阅与修改。