“三位一体法”治疗变应性鼻炎体会

曾春利,吕鹤群,彭拥军

(1.南京中医药大学附属医院,江苏 南京 210029;2.盐城市中医院,江苏 盐城 224000)

“三位一体法”治疗变应性鼻炎(Allergic rhinitis method,AR)是由江苏省中医院针灸康复科彭拥军主任根据个人多年的临床经验,将针灸传统疗法与现代医学理论相结合,通过临床疗效观察和研究提出的独创的综合疗法。“三位一体法”治疗AR发挥了即时疗效、近期疗效和远期疗效,治愈率高,副作用少,临床应用该疗法治疗AR疗效显著,极大地改善了患者的生活质量,具有良好的经济效益和社会效益。彭拥军主任运用该疗法治疗AR患者在不断总结经验的同时,也对该疗法有更进一步的探究及认识。

AR是特应性个体暴露于过敏原(变应原)后主要由免疫球蛋白E介导的鼻黏膜非感染性逆行疾病[1]。AR全球患病率高达40%[2],不仅影响患者日常生活质量,还增加抑郁、自杀的风险[3]。AR的治疗主要有避免接触过敏原、药物治疗、免疫治疗及手术等方式,但是部分患者治疗效果并不理想[4]。AR变应原种类较多,发病机制复杂,尚无根治方法,目前临床研究越来越重视高效且低毒的治疗及存在治疗过程中的问题如不良反应明显、 治疗依从性差等[5]。传统中医药在治疗及预防AR中起到至关重要的作用,其中最为推崇及突出的为针灸疗法[6]。

AR属中医“鼻鼽”范畴,“鼻鼽”这一名称首先见于《黄帝内经》;隋、唐及宋代,很多医著中将“鼻流清涕”列出专节,区别于其他疾病;金元时期各医家对鼻鼽的病因病机提出不同的见解;明清时代鼻鼽已作为以鼻流清涕为主症的疾病名[7]。其发生常与正气不足、外邪侵袭等因素有关,基本病机为脾肾亏虚,肺气不固,邪聚鼻窍,治疗当调补正气、通利鼻窍[8]。针灸可通过免疫调节、神经调节、降低IgE与减少鼻黏膜炎性浸润等途径发挥治疗AR作用[9]。《过敏性鼻炎针灸临床实践指南》关键临床问题和结局指标的研究中根据对五大洲17个国家的123份答复的分析,接受不同类型西药和针灸治疗的AR患者代表认为,与其他疗法相比,针灸可以在更长的时间内控制症状并提高生活质量[10]。AR治疗后易复发难以达到临床治愈,临床研究[11]多从有效率肯定了针灸治疗AR的疗效,但对针灸治疗AR的治愈率尚未有定论。

在此基础上,彭拥军主任使用“三位一体法”治疗AR,经临床观察该综合疗法安全有效,而且能明显提高AR患者的临床治愈率。“三位一体法”包括宣肺通窍针法、针刺蝶腭神经节刺法和自血疗法。

1 宣肺通窍针法

1.1 针法来源

宣肺通窍针法为全国名老中医药专家盛灿若教授根据临床经验总结提出的治疗AR的疗法,取穴鼻三针(印堂、鼻通和迎香)、双侧风池、合谷、列缺、足三里与三阴交。鼻三针是靳瑞教授及团队根据临床经验总结的研究成果[12],具有宣通鼻窍、宣通肺气的作用[13]。印堂穴见于《扁鹊神应针灸玉龙经》,是督脉所经之处,督脉是诸阳之会,能升提机体阳气,从而祛邪外出、开通鼻窍。迎香为治疗鼻疾要穴,《针灸甲乙经》载:“鼻鼽不利,迎香主之”。鼻通位于鼻旁,肺气通于鼻,列缺开宣肺气,肺气宣则鼻窍可通,合谷体现了“经脉所过、主治所及”,是治疗五官顽疾的要穴,风池祛风解表,足三里、三阴交调补正气。上述穴位相配伍,共奏扶正祛邪、宣肺通窍之功。

1.2 宣肺通窍针法治疗变应性鼻炎的优势

《素问·阴阳应象大论》载:“肺主鼻……在窍为鼻。”《灵枢·五阅五使》载:“鼻者,肺之官也。”《素问·金匮真言论》载:“西方白色,入通于肺,开窍于鼻。”《灵枢·脉度》载:“肺气通于鼻,肺和则鼻能知臭香矣。”皆言肺开窍于鼻,鼻是肺与外界相通的通道,肺与鼻共呼吸、司嗅觉,肺精灌注濡养鼻窍。

肺主皮毛,在窍为鼻,通过宣发功能布输卫气与水谷精微于全身。肺的功能正常,能上布精气、卫气散于清窍,鼻得以濡养,能抵御外邪,鼻窍通利。《黄帝内经》言:“邪之所凑,其气必虚”,肺气虚则不能充养卫气,腠理疏松,无力固护机体,外邪易袭鼻窍。

鼻部联通外部,有保护肺、抵抗外邪的生理功能,亦能反应肺部病变。若鼻发生疾病,进而可损伤肺气,肺气虚损,皮毛失卫,腠理疏松,肌表易感风寒邪气,日久肺失宣降,可引发他症如咳喘等[14]。

目前关于AR中医证型的划分缺乏客观统一的标准,但仍主要集中在肺脾肾三脏,临床调查也多显示以虚证为主[15]。临床辨证多为肺气虚损、不能固摄或外邪侵袭和宣降失司。肺主皮毛,在窍为鼻,外邪侵犯、肺失宣降,从而使鼻窍壅塞不通,津液停聚,而致鼻鼽。

基于以上肺主卫气、肺开窍于鼻的理论基础,盛老认为肺气失宣、鼻窍不通为鼻鼽的病理基础,且贯穿过敏性鼻炎疾病发生、发展的全过程。在此基础上盛老提出AR的针灸治疗以宣肺通窍为基本准则,明确了宣肺通窍针法为治疗AR的基本针法。

1.3 现代医学研究

宣肺通窍针法治疗AR临床疗效确切,获得了2019年江苏省中医院新技术新项目三等奖。在临床研究中发现该疗法能显著提高AR患者的临床疗效,提高AR患者的生活质量[16]。沈菲[17]在研究中还发现宣肺通窍针法可通过降低TLR2的表达水平,抑制NF-κB信号通路,进而降低下游炎性因子,减轻炎性反应。谢欢[18]在研究中证实宣肺通窍针法能改善AR患者临床症状,提高日常生活质量,疗效较氯雷他定优,且安全性高,经代谢组学分析还能提高肠道菌群多样性。

1.4 操作及注意事项

宣肺通窍针法操作时取穴鼻三针(印堂、鼻通和迎香)、双侧风池、合谷、列缺、足三里与三阴交。操作过程中的注意事项:患者需仰卧位,皮肤常规消毒后取印堂、鼻通和迎香且均采用0.30 mm×25 mm毫针,印堂向鼻根部平刺,以有酸胀度为宜,鼻通是经外奇穴,又名上迎香,在鼻孔两侧,当鼻翼软骨与鼻甲交界处,近鼻沟中端处。鼻通、迎香需向鼻翼方向与皮肤呈30°斜刺,深度15～20 mm,行捻转手法,捻转频率约120 r/min,以眼球湿润为度。风池、合谷、列缺、足三里与三阴交均采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针,常规针刺,予提插手法平补平泻。针刺得气后留针30 min,建议每周3次,10周为1个疗程。

2 自血疗法

2.1 疗法来源

自血疗法亦称为自血穴位注射疗法,最早追溯到明代的《本草纲目》中有关自身血液治病的记录。20世纪40年代,前苏联应用自身血注射于臀肌治疗肺病、皮肤过敏等,取得了较好疗效[19]。20世纪60年代,靳瑞教授首创将自血和穴位注射结合,早期应用该疗法改善疟疾恢复期贫血状况[20]。后经研究推广,将自血注射与中医针刺相结合,靳瑞教授于1973年在《经络注血疗法临床初步小结》一文中将其命名为“经络注血疗法(自血疗法)”[21]。从20世纪80年代开始,江苏省中医院就开展自血疗法用于治疗痤疮,因为疗效确切、副作用小,自血疗法经推广后适应病种不断增多[22]。彭拥军主任运用自血疗法在临床上治疗过敏性鼻炎、荨麻疹与寻常痤疮等疾病取得了显著的疗效。

2.2 自血疗法治疗AR的优势

自血疗法是一种独特的中医治疗疾病的手段,具有疗效确切、操作简便安全与治疗成本低等优点,在临床上被广泛应用[23]。自血疗法操作过程中放血可将瘀血放出,发挥泻热、活血与祛瘀的作用;针刺有疏通经络、调和气血、平衡阴阳与调和脏腑作用;穴位注射具有针刺及药物治疗双重作用。临床研究提示自血疗法治疗AR较常规针刺具有一定优势,具有治疗时间短、疗效持续等优点,改善机体特异性或非特异性体液与细胞免疫力[24]。

自血疗法治疗AR中取足三里穴,因阳明经多气多血,足三里穴是足阳明胃经的合穴、下合穴,可补气血、扶助正气,且该穴位处肌肉丰厚,血液循环较好。AR病位在鼻窍,肺开窍于鼻,胃为肺之母,取足三里穴具有培土生金、宣通鼻窍之功效[25]。

血液中含有的微量元素、激素、酶类与抗体等生物活性物质,经注射至穴位后将产生持续的刺激,起到疏通经络、调和气血阴阳的作用,实现神经-内分泌-免疫网络应答,调节机体功能至正常状态[26]。注射器针具对穴位的刺激大,发挥穴位治疗效用,无药物副作用及药物依赖。自血经注射入穴位后吸收较其他药物针剂慢,这种占位效应使刺激作用可维持数天[20]。自血疗法可减轻患者鼻部症状,其短期疗效与西药相当,但自血疗法治疗AR远期疗效更优,且仅需每周治疗1次,提高了患者的依从性[27]。

2.3 现代医学研究

自血疗法集针刺、放血与穴位注射3种中医疗法于一体,通过穴位、经络作用激发和调节机体的免疫功能,抑制变态反应,改善微循环,抑制白细胞游走、溶酶体释放的功能,以抵御外来过敏原的干扰,加速疾病治愈[28]。

AR的发生、发展受Th1/Th2直接影响,当Th1/Th2细胞数量相同时,免疫平衡;一旦有变应原介入,则打破Th1/Th2免疫平衡[29]。“Th1/Th2免疫平衡”符合阴阳平衡的理论,自血疗法可纠正Th1/Th2免疫失衡,维持免疫稳态[30]。自血疗法通过持续经络作用产生非特异性刺激,促使释放更多免疫球蛋白、拮抗组胺等活性物质,抑制变态反应,从而恢复机体的免疫功能[31]。自血疗法能有效增强白细胞的吞噬作用,从而达到调理机体、降低机体的敏感性等作用[32]。自血疗法能够有效降低患者IgE定量,有效改善AR患者临床症状,对患者康复、临床预后以及生活质量的提升均有积极影响[33]。

2.4 操作及注意事项

自血疗法操作前应与患者充分沟通,操作时患者取仰卧位,暴露肘正中静脉。皮肤严格消毒,施术者戴无菌手套,取患者肘正中静脉为采血处,选择5 mL一次性注射器和采血针,采静脉血4 mL,用一次性注射器将4 mL静脉血分别注入双侧足三里,每个穴位注射2 mL,出针后按压片刻。每周自血注射1次,10周为1个疗程。注意操作过程遵循无菌操作规则,操作者动作迅速,穴位注射血液须为患者本人新鲜血液。注意事项:存在穴位局部皮肤破损或感染、全身性感染、凝血功能异常的患者及结核病患者和孕妇等特殊人群,应避免使用该疗法[22]。

基于以上理论与研究基础,彭拥军主任临床治疗AR将宣肺通窍针法与自血疗法两种治法相结合,临床研究表明“宣肺通窍”针法结合自血疗法治疗AR,临床疗效好且安全性高,无副反应,患者接受度高,具有很大的临床推广价值[18]。但同时彭拥军主任在临床观察中发现,患者在就诊时,尤其是接受首诊治疗时,因对即时疗效的体验感不佳会降低患者对AR治愈的信心,从而影响患者依从性,导致疗程缩短影响整体的治疗效果。考虑两种疗法结合的不足之处,彭主任经过理论探究及临床实践经验总结,发现蝶腭神经节刺法能产生即时疗效的优势,可补充完善综合疗法的不足。由此,在中、西医及现代医学理论指导基础上,彭拥军主任首次将治疗AR 3种中医特色疗法,即宣肺通窍针法、自血疗法与蝶腭神经节刺法相融合,形成“三位一体法”。经临床观察,该疗法治疗AR可起到协同作用,最大程度地发挥即时效应、短期及长期效应,对AR治疗有明显优势疗效,同时可使临床疗效持续存在,从而达到临床治愈AR的目的。

3 蝶腭神经节刺法

3.1 刺法来源

针刺蝶腭神经节刺法是由李新吾主任医师于1970年通过中西医结合理论与多年临床实践发现的特殊针法,临床治疗鼻系疾病疗效显著[34]。临床研究[35]显示该法治疗AR疗效显著且安全,具有起效快、疗程短的优势,且该疗法体现中西医理论有效独特的结合,具有探讨价值[36]。2018英文版中国区AR诊疗指南明确推荐该疗法作为治疗AR的有效方案之一[37]。

3.2 进针技术的改进

蝶腭神经节解剖位置[38]:在颜面深部,左右各一,由下颌骨的后外侧缘、蝶骨翼突及腭骨垂直部包围形成的镰刀形的裂缝(翼腭裂)中央偏上约3 mm左右的翼腭窝内,膨大成球形。针刺定位于颧弓与下颌切迹所形成的凹陷中,颞骨颧突和颧骨颞突合缝线的后下方。李新吾主任曾说明要掌握进针方法,最重要的是熟悉局部解剖,有较多的颅骨标本参考,再根据每个人脸型的胖瘦、长短与宽窄,设计进针的部位、方向和深度,尽可能1次刺中神经节[39],在此对操作者提出了较高要求。

彭拥军主任在临床实践过程中,不断积累经验,改良进针点的定位方法、进针方向。经改良后操作体位:医者站立位,患者取仰卧位;皮肤进针点:四白穴和耳屏体表连线,与童子髎和下颌角体表连线的交叉点;进针方向:向对侧太阳穴方向深刺。改良后只需凭借常见穴位(四白、瞳子髎)、下颌角和耳屏定位即可。这种定位的方法,其实也是体表标志法,使患者之间即使存在个体差异,也可以因人制宜选择进针定位点,增加进针成功概率。该定位方法精简后,更方便临床医师操作使用,迅速发挥针刺的即时效应,最快减缓患者痛苦,也利于针刺蝶腭神经节刺法的学习推广,让更多患者受益。

3.3 现代医学研究

蝶腭神经节为头部最大副交感神经,其三角分别连接3条主要神经,翼管神经、上颌神经及腭神经,而此3条神经分别向下扩展,连接丰富的交感神经纤维,众多神经与支配鼻、咽及眶部腺体相连,因此对蝶腭神经的刺激可明显影响相应器官的功能[37]。副交感神经兴奋促进腺体分泌及血管舒张,导致AR鼻塞、流涕的发生[34]。蝶腭神经节副交感神经原胞体周围存在P物质能神经纤维分布,其兴奋增强时,可引起P物质大量释放,毛细血管扩张,血管通透性增加,黏膜水肿及腺体分泌量增多等效应。

针刺蝶腭神经节对交感及副交感神经有双向调节作用[40],对处于抑制状态下的交感神经纤维产生刺激,相应地抑制了处于亢奋作用的副交感神经,减少了P物质的释放,从而减轻AR患者相应症状[41]。研究发现,针刺蝶腭神经节使紊乱的神经系统功能调整恢复平衡,兴奋交感神经,使血管收缩进而缓解海绵体充血,减少腺体分泌物,从而改善AR患者症状[38]。

3.4 操作及注意事项

针刺蝶腭神经节刺法要求患者仰卧位(头偏向对侧),皮肤严格消毒,选用0.35 mm×55 mm一次性无菌针灸针,皮肤进针点为四白穴和耳屏体表连线,与瞳子髎和下颌角体表连线的交叉点,针尖朝对侧太阳穴刺入约55 mm,针刺过程中患者会出现短暂鼻周放电样感觉,鼻腔自觉通气,甚至有喷水样感觉,医者得气即出针。出针后按压针孔3 min,建议每周治疗1次,双侧交替治疗,10次为1个疗程。

4 讨论

变应性鼻炎(AR)是全球性的健康问题,在成年人和年轻人群中不断增加,数据[42]表明AR全球患病率中位数为18.1%,而且过去几十年患病率仍增加,对患者、卫生保健系统和经济构成了重大负担,药物治疗未来发展的最大潜力在于过敏原免疫疗法[43],但免疫治疗一般总疗程在2年以上,2022年修订版《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》推荐总疗程3年,且只要确保安全性前提下治疗,加之治疗费用较高[44],相当程度上限制了该疗法的推广普及。目前AR临床主要治疗的目的是以最小的副作用达到症状控制[45]。针灸治疗AR副作用小,具有较好的近期和远期疗效,但是针灸治疗方法较多,各自疗效侧重也有所不同。因此寻求安全、健康与有效的治疗方法显得尤为必要,对AR诊疗研究有着重要的现实和社会意义。

“三位一体法”是彭拥军主任在针灸临床上首先提出的治疗AR的有效、副作用小及经济的综合疗法,临床观察总有效率达94.29%,并且能够减少病情复发。“三位一体法”治疗AR做到即时效应、近期与远期疗效高效协同,最大程度地发挥中医综合疗法的优势,在保证治疗AR有效率的同时,提高了临床治愈率。从临床疗效分析,蝶腭神经节刺法可在短时间内迅速控制患者症状,即时效应在治疗初始时期增加了患者的信心,提高了患者的依从性;宣肺通窍针法和自血疗法从根本上扶助正气、调理体质,巩固且维持疗效,达到即时、近期和远期疗效的统一。从作用机制分析,“三位一体法”体现了神经调节、体液调节和免疫调节共同协调,相辅相成,维持机体内环境的稳态,即“阴阳平衡”。从理论结合实践分析,宣肺通窍针法与自血疗法是传统的针灸疗法,从中医整体观调控患者的特应性体质;蝶腭神经节刺法是在解剖基础上局部取穴,结合现代医学研究方法,“三位一体法”综合了中医、西医和现代医学的理论方法,融合了针灸的继承和创新,发扬了针灸可持续发展的理念。

综上所述,“三位一体法”治疗AR操作方便,成本低,且避免了药物及免疫等疗法的副作用,有效防止复发,临床治疗中减轻了患者痛苦,提高患者生活质量,也减轻患者和社会的经济负担,被广大AR患者所接受,显示了临床针灸治疗AR的优势。“三位一体法”为临床治疗AR提供了规范化的治疗方案,值得临床进一步推广,让更多的AR患者从中获益。2015年美国耳鼻咽喉头颈外科学会发布了一项指南中明确指出,临床医师可以给予AR患者针灸疗法(证据等级为B级)[46]。今年广州中医药大学许能贵教授团队在国际顶级医学期刊发表的研究论文《基于临床证据体的针灸疾病图谱研究》中明确针灸治疗中风后失语、颈肩痛、肌筋膜痛、纤维肌痛、非特异性腰痛、血管性痴呆、妇女产后泌乳与过敏性鼻炎8种疾病最有优势[47]。国内权威指南尚未将针灸疗法列入非药物治疗的指南推荐中。“三位一体法”更深远的研究意义在于其可作为AR非药物疗法的规范操作,实现临床推广。另外该疗法尚需要多中心大样本临床研究,其潜在的作用机制仍需进一步研究探索。