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心理资本在轻度认知障碍患者家庭功能与社会参与的中介效应

2023-03-04焦雨晨嵇艳孟瑶许丽娟

护理学报 2023年2期
关键词:均分认知障碍条目

焦雨晨,嵇艳,孟瑶,许丽娟

(1.南京医科大学 护理学院,江苏 南京 211166;2.丽水学院 医学院,浙江 丽水 323000)

轻度认知障碍(mild cognitive impairment, MCI)是介于正常老化与痴呆间的早期认知功能损伤状态。 目前,我国老年人中度、轻度认知障碍的患病率已达到15.54%[1]。 社会参与是指从事有意义的活动和社会互动,并拥有社会联系的行为[2]。 既往研究证实, 社会参与能够有效降低轻度认知障碍的患病风险、促进认知功能维持、缓解认知功能恶化[3-4]。 然而有研究表明, 约1/3 被调查的轻度认知障碍患者基本没有社会参与[5]。 家庭系统理论指出,个体是家庭系统的一部分,家庭会影响个体情绪及交往行为[6]。家庭功能是家庭满足生存需要、 适应社会环境与改变的功能,是反映家庭系统运作状况的重要指标[7]。家庭功能可正向影响患者的社会参与, 这在老年人群中已被证实[8]。 同时,家庭功能通过家庭映射过程对个体心理状态产生影响,从而间接影响个体行为[9]。心理资本是个体发展中逐渐形成的积极心理状态和心理储备[10],家庭功能可影响心理资本[11],此外,在中风、尿失禁等患病人群中,心理资本可以正向影响患者的社会参与[12-13]。 目前,轻度认知障碍患者家庭功能的相关研究较少, 仅有研究指出患者家庭功能可影响其抑郁情绪与疾病应对[14-15]。 本研究旨在建立家庭功能、心理资本和社会参与的中介模型,探索心理资本在家庭功能和社会参与间的中介作用,以期为从家庭和积极心理学视角提高轻度认知障碍患者社会参与提供一定的参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取2021 年5—12 月在南京医科大学附属脑科医院记忆门诊就诊的轻度认知障碍患者作为研究对象。 纳入标准:(1)符合2018 年中国痴呆与认知障碍诊治指南中轻度认知障碍的诊断标准[16],由神经内科医生、神经心理测量室的心理咨询师共同确定患者资格。(2)有基本的沟通能力,愿意并能够配合调查。排除标准:(1)患有严重躯体疾病、躯体残疾或精神疾病。 (2)已参加其他研究项目。

2020 年10 月—2021 年4 月使用轻度认知障碍患者社会参与问卷对175 例患者进行预调查, 患者社会参与总均分的标准差为9.81。 根据横断面研究样本量估算公式n=(Z1-α/2S/δ)2计算样本量[17]。 取容许误差δ=2,α=0.05,得n=92;考虑无应答偏倚等,增加20%样本量,最后确定样本量至少为110 例。本研究最终纳入199 例样本。 研究通过南京医科大学伦理委员会审查[(2021)662 号]。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查问卷 自行编制,包括性别、年龄、婚姻状态、文化程度、居住地、居住情况、子女数、家庭人均月收入、自述记忆力下降时间、患慢性病个数。

1.2.2 家庭功能评定量表 (Family Assessment Device,FAD) 由Epstein 等[18]于1983 年编制,用于评估12 岁以上个体的家庭功能, 量表及各维度的Cronbach α 系数为0.83~0.90。 李荣风等[19]于2013年进行翻译及跨文化调适, 用于评估我国普通儿童家庭的功能状态, 量表的Cronbach α 系数为0.91。该量表包括7 个维度,共60 个条目,分别是问题解决(6 个条目)、沟通(9 个条目)、角色(11 个条目)、情感反应(6 个条目)、情感介入(7 个条目)、行为控制 (9 个条目) 和总的功能 (12 个条目)。 均采用Likert 4 级评分, 按很像我家~完全不像我家依次赋值为1~4 分,部分条目反向计分。计算量表条目均分作为最终得分,得分越高,说明受试者的家庭功能越差。 本研究正式调查中该量表的Cronbach α 系数为0.826。

1.2.3 积极心理资本问卷 (Positive Psychological Capital Questionnaire,PPQ) 由张阔[20]等于2009 年编制,包括包含4 个维度,共26 个条目,分别为自我效能(7 个条目)、韧性(7 个条目)、希望(6 个条目)和乐观(6 个条目)。 均采用Likert 7 级评分法,从完全不符合~完全符合分别赋值1~7 分。 该量表最终得分为所有条目均分,得分越高,说明受试对象的心理资本越好。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.931。

1.2.4 轻度认知障碍患者社会参与问卷 目前,测量社会参与多使用普适性工具或未经信效度检验的自编问卷或简单问题[21-22],不适合轻度认知障碍患者应用。 本研究使用自编的轻度认知障碍患者社会参与问卷评估其社会参与。问卷遵循界定概念、预设维度、设计条目3 个步骤形成。 首先,经文献综述界定社会参与的广义概念。其次,借鉴“参与”六级水平分类框架[23],根据社会参与的不同水平和目的,将分类框架划分为不同社会参与类型, 作为量表的预设维度。 然后,选择信效度良好、应用广泛的社会参与相关量表[24-26],基于预设维度筛选条目补充问卷。同时,围绕社会参与内容, 对6 例轻度认知障碍患者进行访谈,得到照料孙辈、旅游休闲、参加老年大学、参加社团活动、从事报酬性工作等主题,补充问卷条目。另外,在PubMed、CINAHL、Web of Science、中国知网、万方数据库内,检索轻度认知障碍患者社会参与相关文献,补充如参与宗教活动等条目[27]。 最后经小组讨论后整合形成该问卷。

2020 年10 月—2021 年4 月, 使用该问卷在175例轻度认知障碍患者中进行初步验证, 患者纳入及排除标准同正式调查。 邀请5 名专家包括2 名神经内科医生、1 名神经内科护士、1 名社区护士及1 名心理咨询师对问卷题项表达与设计、 形成过程及参考资料进行审查以评估内容效度, 经专家完善问卷题项表达后, 条目内容效度指数为0.800~1.000,问卷内容效度指数为0.941,表明问卷内容效度良好[28]。探索性因子分析中, 提取特征值>1 的公因子5 个,累计方差贡献率达66.663%;因子1 、因子5 均涵盖社会参与中的文化娱乐活动, 合并形成文化娱乐类活动维度(6 个条目);因子2 涉及社会参与中的志愿服务活动与经济政治类活动,形成志愿服务与经济政治类活动维度(5 个条目);因子3 和因子4 均涉及社会参与中的日常生活活动,将两者合并为日常生活活动维度(6 个条目)。 采用AMOS 21.0 对2021 年5—12 月正式调查样本数据进行验证性因子分析,采用最大似然法对模型进行拟合,结果显示,相对卡方值为1.945,绝对拟合优度指数为0.912,比较拟合指数为0.910,递增拟合指数为0.915,近似误差均方根为0.069,将上述模型拟合值对照参考标准,均在模型尚可接受的标准范围内[29]。 问卷Cronbach α系数为0.806,分半信度为0.608。 最终,形成包含3个维度、17 个条目的轻度认知障碍患者社会参与问卷。 采用Likert 5 级评分,按从未参与~总是参与分别赋值1~5 分,计算所有条目均分,得分越高,则受试者的社会参与状况越佳。

1.3 调查方法 本研究采用问卷调查法,2 名研究者经标准化培训并已熟练掌握问卷调研技巧。 数据收集前, 课题组针对患者在填写问卷中可能出现的问题进行讨论,并制定统一指导语言。采用统一指导语向受试对象说明本研究目的和意义, 并征得其知情同意后,发放问卷并指导其逐一填写问卷。填写问卷时,研究者全程在场,对患者疑问及时进行解答;针对部分文化程度较低、视力轻度受损的患者,采用一对一问答的形式, 由研究人员完整复述调查问题和选项后提问患者, 得到患者明确答复后逐项填写一般资料及评估问卷, 以确保题项选择反映患者的真实意愿。完成问卷填写后,当场收回、核查,若发现缺项,及时嘱患者补充完整,再次核查无误后收回。共发放问卷210 份,回收有效问卷199 份,有效回收率94.8%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 分析数据, 正态分布的计量资料用均数±标准差描述,计数资料用频数、构成比描述。 轻度认知障碍患者的家庭功能、心理资本、 社会参与之间的关系采用Pearson 相关分析。 采用Process 4.0 中的模型4 分析心理资本在家庭功能与社会参与间的中介效应,采用Bootstrap 方法检验中介效应,重复取样5 000 次,计算95%置信区间。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 由于问卷调查法可能会出现共同方法偏差, 因此, 本研究对数据进行Harman单因素检验,共提取出特征根>1 的因子19 个,最大因子方差解释率为30.99%(<40%)[30],故本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2 一般资料 199 例轻度认知障碍患者, 年龄为42~81(65.40±8.50)岁,其中,男113 例(56.8%),女86 例(43.2%);多为已婚,187 例(94.0%);文化程度:小学及以下30 例 (15.0%), 初高中或中专117 例(58.8%),大专及以上52 例(26.1%);居住地以城市居多,153 例(76.9%);多与配偶同住,127 例(63.8%);多为初诊,157 例(78.9%);子女数:无子女4 例(2.0%),有1 名子/女113 例(56.8%),有2 名以上子/女82 例(41.2%);家庭人均月收入:≤3000 元35 例(17.6%),>3 000 元164 例(82.4%);自述记忆力下降时间:≤6 个月28 例(14.1%),>6~12 个月73 例(36.7%),>12~18 个月31 例 (15.6%),>18~<24 个月34 例(17.1%),≥24 个月33 例(16.6%);患慢性病种类:0种51 例(25.6%),1 种76 例(38.2%),2 种及以上72例(36.2%)。

2.3 本组轻度认知障碍患者家庭功能、心理资本及社会参与得分情况 本组轻度认知障碍患者家庭功能、心理资本和社会参与的总均分分别为(2.39±0.36)分、(4.40±1.08)分、(2.45±0.59)分,各维度得分见表1。

表1 本组轻度认知障碍患者的家庭功能、心理资本及社会参与得分情况(n=199,±S,分)

表1 本组轻度认知障碍患者的家庭功能、心理资本及社会参与得分情况(n=199,±S,分)

项目家庭功能问题解决沟通角色情感反应情感介入行为控制总的功能心理资本自我效能韧性希望乐观社会参与日常生活活动文化娱乐类活动志愿服务与政治经济类活动条目数60 691 16791 2 26 77661 7665得分范围60~240 6~24 9~36 11~44 6~24 7~28 9~36 12~48 26~182 7~49 7~49 6~42 6~42 17~85 6~30 6~30 5~25得分143.19±21.37 14.34±2.44 21.19±3.49 26.83±4.40 14.73±1.56 17.23±3.03 21.46±3.22 27.41±5.09 114.47±28.10 30.32±9.25 28.96±8.79 26.02±6.28 29.17±6.83 41.60±10.03 20.78±4.45 12.43±4.28 8.39±4.46条目均分2.39±0.36 2.39±0.41 2.35±0.39 2.44±0.40 2.46±0.45 2.46±0.43 2.38±0.36 2.28±0.42 4.40±1.08 4.33±1.32 4.14±1.26 4.34±1.05 4.86±1.14 2.45±0.59 3.46±0.74 2.07±0.71 1.68±0.89

2.4 本组轻度认知障碍患者家庭功能、心理资本及社会参与的相关性分析 Pearson 相关分析结果显示,轻度认知障碍患者家庭功能与心理资本所有条目均分呈负相关(r=-0.672,P<0.01)、家庭功能与社会参与所有条目均分呈负相关(r=-0.624,P<0.01),心理资本与社会参与总均分呈正相关 (r=0.587,P<0.01)。 见表2。

表2 轻度认知障碍患者家庭功能、心理资本及社会参与相关性分析(n=199,r)

2.5 心理资本在轻度认知障碍患者家庭功能与社会参与间的中介效应检验 以社会参与为因变量,家庭功能为自变量,心理资本为中介变量,建立中介效应模型,见图1。 将变量标准化处理后,采用Process 4.0 中的模型4 检验心理资本在轻度认知障碍患者家庭功能和社会参与间的中介效应。 结果显示,家庭功能对社会参与有负向预测作用(β=-0.293,P<0.001);加入中介变量心理资本后,家庭功能对社会参与仍有直接预测作用(β=-0.197,P<0.001)。 家庭功能对心理资本有负向预测作用(β=-0.884,P<0.001);心理资本对社会参与有正向预测作用(β=0.109,P<0.001)。见表3。

图1 心理资本在轻度认知障碍患者家庭功能和社会参与间的中介效应模型

表3 轻度认知障碍患者中介模型拟合指标(n=199)

采用Bootstrap 检验, 随机抽样5 000 次计算95%CI,结果见表4。 心理资本的中介效应为-0.096,95%CI 为-0.149~-0.029, 家庭功能的直接效应为-0.197,95%CI 为-0.320~-0.076,表明家庭功能不仅能够直接负向预测轻度认知障碍患者的社会参与水平,还能通过心理资本间接预测其社会参与,中介效应值为-0.096, 直接效应和中介效应分别占总效应的67.24%、32.76%。

表4 心理资本在家庭功能和社会参与间的中介效应

3 讨论

3.1 本组轻度认知障碍患者的社会参与处于中等偏低水平,心理资本及家庭功能处于中等水平 本组轻度认知障碍患者的社会参与所有条目均分为(2.45±0.59)分,与量表条目赋值中间值3 分相比,处于中等偏低水平。究其原因,本组轻度认知障碍患者多为老年人,面临退休或已退休,社交网络较工作状态时相对缩窄、社会资源与支持也相对减少,限制了其社会参与[5];同时,本组大多轻度认知障碍患者自述记忆力下降时间超过12 个月,长期的疾病状态与认知功能下降可能会使患者出现一些不良情绪和负面感受如焦虑、压力、社会孤立感等,也会影响患者的社会参与。

本组轻度认知障碍患者的心理资本所有条目均分为(4.40±1.08)分,与量表条目赋值中间值4 分相比,处于中等水平。 究其原因,本组大部分轻度认知障碍患者为初诊, 且轻度认知障碍属于认知障碍疾病的早期阶段,患者记忆力下降等临床症状较轻,日常生活基本不受影响;同时,轻度认知障碍人群在就诊前普遍存在疾病归因错误, 患者会将疾病归因于正常衰老现象,从而将疾病症状合理化[31],患者在心理上未意识到疾病的严重性, 疾病对心理资本水平的负面影响较小;此外,本组轻度认知障碍患者大多与配偶同住,98.0%的患者拥有1 名以上子女,家庭成员的支持和陪伴也能对心理资本水平起正向作用[32]。

本研究结果显示, 轻度认知障碍患者的家庭功能总均分为(2.39±0.36)分,与量表条目赋值中位数2.5 分相比,处于中等水平,与杨秀坤等[33]研究结果不同。究其原因,家庭功能受到婚姻状况、子女数、伴随的其他慢性病、家庭人均月收入、病程、居住地、社会支持等多种因素的影响[34-35]。 就本组患者而言,患者大多居于城市,大部分家庭人均月收入>3 000 元,患者更容易获取医疗与社区服务资源, 能够及时发现家庭问题并积极应对, 而家庭良好的经济水平为灵活有效地处理家庭危机事件及家庭功能的正常发挥提供保障[36]。同时,本组患者多为已婚,40%以上的患者有2 名以上子女, 患者可以从配偶和子女处获得帮助与情感支持,使得家庭关系更加紧密与和睦,但由于该疾病可能成为应激事件对家庭产生威胁,在一定程度上影响家庭功能的发挥, 故本组轻度认知障碍患者家庭功能处于中等水平。

3.2 本组轻度认知障碍患者的社会参与总均分与家庭功能呈负相关,与心理资本呈正相关 Pearson相关性分析结果显示, 本组轻度认知障碍患者社会参与所有条目均分与家庭功能所有条目均分呈负相关(r=-0.624,P<0.01),即轻度认知障碍患者家庭功能越好,其社会参与越佳。轻度认知障碍作为一种疾病应激源, 对患者身心和社会生活均会产生负面影响,患者会过于关注干扰生活的症状、过分担心疾病进展或是经历“痴呆污名”等情况,因而不愿社交,产生孤独感和社交隔离[37-38],而良好的家庭功能、情感支持及亲密关系能够改善轻度认知障碍患者的负性情绪与社交隔离,进而促进患者更积极的应对疾病,积极参与社会活动。

本组轻度认知障碍患者社会参与总均分与心理资本所有条目均分呈正相关(r=0.587,P<0.01),即轻度认知障碍患者心理资本水平越高, 其社会参与越佳。心理资本是积极心理资源的累积,代表一种积极的心理倾向,能够对行为产生积极影响[39],能够对轻度认知障碍患者社会参与行为有积极的导向作用。积极心理资本包括自我效能、 希望与乐观等心理储备,能够使患者积极地进行自我调节、更加理性对待疾病,更有自信进行社会参与。 此外,心理资本水平也可能通过个体适应力影响患者心理压力与负性情绪的累积,进而影响患者的社会参与水平[40]。

3.3 心理资本在轻度认知障碍患者家庭功能和社会参与间有部分中介作用 本研究结果显示, 心理资本在轻度认知障碍患者家庭功能和社会参与间具有部分中介作用,即心理资本(β=0.109,P<0.001)对其社会参与有正向预测作用;此外,家庭功能还能通过心理资本对社会参与起间接预测作用(β=-0.096,P<0.001),其中介效应值为-0.096,中介效应占总效应的32.76%。 究其原因,(1)轻度认知障碍患者相较于正常人更加需要家庭成员的帮助和鼓励[41],家庭功能越好,则家庭关系越紧密,给予患者的情感支持越多,家庭解决问题、沟通交流的能力越强,能够改善患者因疾病产生的孤独感和社交隔离,提升患者社会参与自主性与自信心,从而积极应对疾病带来的变化,促进社会参与。 (2)心理资本在轻度认知障碍家庭功能和社会参与间起部分中介作用。 心理资本对社会参与有直接正向效应,还可作为家庭功能影响社会参与的中介变量,即家庭功能对社会参与的正向预测作用包括了心理资本的正向效应。 家庭是对个体心理发展起重要作用的微观系统,若家庭功能良好,患者能够在面临疾病时利用家庭资源解决问题,通过角色分工和共同决策来应对挑战,通过互相支持保持积极乐观的心态,而上述积极因素也正是心理资本的来源,因此,家庭功能与心理资本的获得有密切联系,轻度认知障碍患者家庭功能越好,家庭成员在情感上联结越紧密,个体越能受到家庭成员的积极影响与支持,越利于积累更高水平的心理资本[11];而积极心理资本的累积被认为是参与和保持社会活动的重要因素[42],资源保存理论也提出个体有足够的心理资源能够缓解压力,增强行为动力[43],即为轻度认知障碍患者提供积极心理资源的心理资本越高,患者就越能够应对疾病带来的压力及负面情绪带来的消极影响,通过发挥内在优势资源,减少社交恐惧,增强社会参与动力,更加积极地参与社会活动。

建议医护人员重视轻度认知障碍患者的社会参与状况,从家庭功能、个体心理资本的角度提高患者社会参与水平,以期延缓患者认知功能下降。应用医护人员介入的家庭健康对话干预促进家庭成员相互倾听、学习与反思,加强家庭成员间的沟通交流,提升情感支持水平,促进良好家庭功能的建立[44]。 医护人员可在临床实践中尝试使用认知行为疗法、 生活回顾干预[45]等方式提升患者心理资本,也可基于心理资本干预模型设计适合轻度认知障碍患者的心理干预方案,如启发患者包容过去,珍惜现在并开发积极期望以乐观的心态应对疾病[46],并借鉴团体心理辅导,正念训练等方式[46],以帮助患者累积更高水平的心理资本,从而提高社会参与。

4 本研究的局限性

本研究的局限性在于形成的轻度认知障碍患者社会参与问卷需要在更大样本量的人群中进行验证,以求进一步完善。本研究仅选取了江苏南京地区的1 所专科性医院展开调查研究, 样本的代表性有待提升,未来可扩大样本量,在全国范围内多地域进行调查,使研究结果更具推广性。 此外,变量间的因果关系、内在联系与具体影响机制尚不明晰,未来还需开展纵向研究、包括质性研究在内的混合性研究进一步探索。

[致谢]感谢南京医科大学公共卫生学院生物统计学系殷一博士对本研究数据处理与统计分析的指导与协助。

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