医保支付方式改革下我国护理管理领域研究热点与趋势分析

沈晨，王贞慧，张群，马克晶，孙红，梁涛

（1.中国医学科学院北京协和医学院 护理学院，北京 100144；2.北京医院 国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院a.医保处；b.护理部，北京 100730）

为解决我国医药卫生事业发展水平与人民群众健康需求不适应、卫生资源配置错位、医保制度不健全、卫生总费用增长较快且筹资结构不合理等问题[1]，近年来我国进行了深入的医药卫生体制改革。 据公开资料显示[2]，医疗保险是我国卫生总费用筹资的主要来源之一，而医保支付方式在医疗保险中起着举足轻重的作用，不仅是一项重要的制度安排，更是深化医药卫生体制改革的关键一环。医保支付方式是“第三方”引导医疗资源合理配置的重要工具， 也是提高医保资金使用效率的关键机制，同时间接发挥着推动医疗机构精细化运营、监管医疗质量、规范医疗行为等作用[3-4]。 2004 年8 月17日，原卫生部发文开展按病种收费管理并进行相应的医保支付方式改革试点，从国家层面开始对医保支付与收费方式改革进行正式探索，护理领域的相关研究也随之逐步开展。 2021 年国家医疗保障局印发通知[5]：在3 年内加快推进按疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups,DRG）支付方式改革与按病种分值 （big data diagnosis-intervention packet,DIP） 支付方式改革全面覆盖， 推动医保高质量发展。 医保支付方式的改革将对医疗卫生体系产生深远的影响， 但罕有研究对医保支付改革方式下护理管理领域的研究进行综合分析， 护理管理者和研究者对其缺乏系统了解， 不能准确把握研究热点及趋势， 严重影响了科学研究与临床实践的开展， 本研究对自2004 年试点以来国内医保支付方式改革下护理管理领域的研究进行文献计量学分析，探讨研究热点及前沿方向，为医保支付方式改革下的护理科研与临床实践提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 数据来源与检索策略 本研究选择在中国知网、万方、中国生物医学、维普4 大数据库作为数据来源，以检索式“护理AND（DRG OR DRGs OR DIP OR 疾病诊断相关分组OR 单病种OR 医保支付方式改革OR 病种付费OR 病种收费OR 总额付费OR 打包付费OR 床日付费OR 人头付费）”分别对4 大数据库进行主题检索。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：（1） 期刊论文或学位论文；（2）发表时间范围为2004 年8 月17日至2022 年3 月10 日；（3）研究主题相符。 排除标准：（1）来源于会议、报纸等非研究性文献；（2）文献质量低，无具体论述研究等。

1.3 研究工具与分析方法

1.3.1 研究工具 使用CiteSpace （Version 5.8 R3）科学文本挖掘及可视化分析软件对数据进行分析。 该软件主要用于对文献数据的可视化，挖掘某一科学领域中的关键文献、研究热点和前沿趋势[6]。

1.3.2 分析方法 将数据导入CiteSpace 软件转换为Wos 格式， 设置分析时间为2004—2021 年，其余设置选择默认值。 （1）分别以作者和机构为节点进行合作网络分析；（2） 以关键词为节点进行分析：①共现词及突现词分析，关键词共现配合突现词功能更好地分析研究热点及研究前沿； ②聚类分析， 采用对数似然算法对关键词共现网络进行高级聚类分析；③时区视图分析，从时间维度上来表示知识演进， 清晰地展示出文献关键词的更新和其相互影响， 进而分析研究内容与主题的演变过程。

2 结果

2.1 发文量概况分析 在特定的时间段内发表的文献数量， 从一定程度上揭示了该领域此时段的发展特点、发展速度及受关注程度[7]。 本研究共检索获得2 328 篇文献， 包括万方数据库679 篇，中国生物医学数据库514 篇， 知网数据库579 篇，维普数据库556 篇。由2 名研究者同时独立进行检索并交叉核对结果， 然后按照纳排标准严格进行文献筛选去重、 归纳整理后最终纳入了398 篇文献。在2004 年相关政策[8]出台后及2005 年间发文量较少，2006—2013 年发文数量迅猛增加，整体来看年发文量呈现稳定上升趋势。

对研究者和机构进行合作网络分析， 刘晓梅和张玉莲等合作关系最为紧密且发文量最多， 形成了一个合作程度最高的研究团队， 主要研究内容为单病种支付方式下的护理管理与护理质量[9-12]。 研究机构发文量最多的是新疆维吾尔自治区人民医院，机构间形成了如新疆医科大学第一附属医院与第五附属医院、 中南大学护理学院与中南大学湘雅医院护理部等合作研究团队，机构主要集中在上海、江苏、北京与新疆等早期进行医保支付方式改革试点的城市和地区。

2.2 研究热点分析

2.2.1 关键词共现分析 对文献中关键词进行共现分析，得到关键词共现图谱，见图1。 以单病种、临床路径、护理质量、护理管理和住院费用为核心开展的研究数量较多，影响力较大。

图1 关键词共现图谱

将高频关键词频次和中心性进行统计排序，见表1。 单病种和临床路径的出现频次及中介中心性均最高，是国内研究者关注的重点。大部分关键词的中介中心性较小，表明该领域研究热点较为分散。

表1 医保支付方式改革下护理管理领域研究高频关键词统计表

2.2.2 关键词聚类分析 对关键词进行聚类分析，共形成了临床路径、护理质量、护理管理、绩效管理等10 个聚类标签，见图2。 聚类结果的评价指标显示Modularity Q=0.6417＞0.3，Weighted Mean Silhouette=0.8758＞0.7，可以认为聚类结果合理且高度令人信服[13]。

图2 关键词聚类图谱

聚类标签取自各聚类中的高度中介中心性词，代表的研究主题及其包含的主要关键词呈现了国内医保支付方式改革下护理管理领域研究的热点与主题，见表2。 在关键词聚类分析中，临床路径排第1位， 提示当前该领域以临床路径为中心点展开的研究较多。

表2 医保支付方式改革下护理管理领域研究高频关键词聚类统计表

2.3 研究趋势分析 对关键词进行突现性分析，突现关键词（keywords）、突现强度（strength）、突现开始年份（begin）和结束年份（end）统计见表3。高突现强度词代表了该阶段的前沿领域[14]，疾病诊断相关分组（DRG）和绩效管理可以视作现阶段研究的前沿与趋势。

表3 医保支付方式改革下护理管理领域研究关键词突现表

将关键词共现图谱按照时间顺序分析， 得到研究主题演变及趋势，结果显示，医保支付方式改革背景下护理领域研究的内容大致可分为3 个阶段：（1）第1 阶段为2004（改革方案试行以来）—2012 年，针对住院患者的按病种付费方式改革的相关研究；（2）第2 阶段为2013—2019 年，医保支付方式改革逐渐进入深水区后对护理管理与护理绩效评价的关注；（3）第3 阶段为现阶段的前沿研究主题即按疾病诊断相关分组支付方式与护理的研究。

3 讨论

3.1 医保支付方式改革下护理管理研究的现状分析 从医保支付方式改革下护理管理研究发文量统计结果来看， 该领域的年发文量整体呈现稳步上升态势， 表明该领域越来越受到国内学者与临床护理管理者的重视， 且形成了小范围合作研究团队及研究机构， 正逐渐成为该领域研究的优势力量。 但整体来看，单个研究者的发文量较少且研究内容不成体系， 研究者之间缺乏深入的交流合作， 可能是由于随着医保支付方式改革政策的不断迭代， 导致该领域的研究一直处于紧随政策的探索阶段，研究未成体系化。 此外，将国家医保支付方式改革相关政策出台时间与发文量进行对比， 可以清晰地看出政策推动着该领域科研及临床实践的开展。自2004 年8 月17 日原卫生部发文开展按病种收费管理并进行相应的医保支付方式试点[8]以来该领域的相关研究逐步开展。 2011 年国家发展改革委联合原卫生部发文要求进一步开展医疗服务按病种收费方式及相应的医保支付方式改革试点[15]，随后一段时间发文量达到高峰。 2017年国务院办公厅发文提出了进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见[16]，进一步明确了改革方向，在此阶段该领域关于单病种付费、临床路径、护理管理与绩效改革的研究更加深入，发文数量也在稳定上升。 2019—2021 年国家接连发文推进按疾病诊断相关分组/按病种分值付费方式的试点与支付方式改革[5，17-18]，按疾病诊断相关分组相关研究的发文量逐步攀升正成为研究前沿主题。

3.2 医保支付方式改革下护理管理研究热点方向分析

3.2.1 医保支付方式改革下护理质量管理的研究通过对纳入文献的关键词进行聚类分析， 单病种与按疾病诊断相关分组支付方式的护理质量管理已经成为医保支付方式改革下护理管理领域的一大研究热点。 新医保支付方式如单病种付费方式、按疾病诊断相关分组支付方式的推行某种程度上使得第三方的监管力量加强。 护理人员既要提高效率以缩短平均住院时间这一硬性指标、 同时又要达到预期的护理效果并保证患者满意度， 这就倒逼着护理人员提升护理质量。 以发展较早且相对成熟的单病种为例， 单病种质量管理作为一种国际上先进的质量管理模式与理念， 使得护理质量管理进一步聚焦，丰富了护理质量评价的内涵[19]。进行单病种护理质量管理是顺应深化医改的具体要求，有利于规范临床诊疗过程，促进护理质量的持续提高，进而提高患者满意度，如王霞[20]通过随机临床试验研究了单病种护理质量标准下的护理措施对下肢浅静脉曲张患者住院护理质量的影响， 结果显示采用单病种护理质量标准下的护理措施予以干预， 能有效提高患者的疾病认知及临床护理质量水平， 这对提升整体护理质量水平具有重要意义。

随着近年来按疾病诊断相关分组支付方式逐渐取代单病种付费方式， 因其对于疾病的分组和管理更为精细化，涵盖疾病面更广，如何做好护理程序的优化从而在保证高质量护理的同时实现护理团队高效运行，是现阶段及未来需着重研究的问题，这对护理质量的管理来说是一个新的挑战。

3.2.2 制定与应用标准化临床路径的研究 从纳入文献的高频关键词统计来看，“临床路径”的中心性为0.5， 其中心性较高表明该领域以此为中心开展的研究较多，并且关键词聚类分析结果也表明临床路径为该领域的主要研究热点之一。临床路径是通过对疾病的分类进而设计出一套标准、具有循证依据、医护人员共同认可的照护计划，可以最大程度上通过标准化制度化的流程来减少因护理人员业务水平的差异导致的差错[21]。 同时临床路径与护理程序高度契合，能有效地促进护士对护理程序的运用，深化整体护理的理念，从而推动护理质量的持续改善。

多项实验性研究与系统评价结果[22-26]均表明针对单病种与疾病诊断相关分组制定的临床路径有着良好的应用效果， 可以提高实际临床工作中的护理质量， 还可起到降低医疗费用、 减少并发症的发生率、提高患者满意率等作用。 此外，临床路径优化了护理工作流程，使护理工作量得以减轻，护士有更多时间对患者进行护理与沟通交流，真正做到了“将护士还给患者”[27]。 医保支付方式改革的全面深化推动着医疗机构进一步规范诊疗护理行为、 完善过程评价与监管， 而标准化临床路径在其中发挥着重要作用， 亟需探索制定与应用更为细化的临床路径以适应医保支付方式改革的要求。

3.2.3 护理成本精细化管理的研究 在医保支付方式改革下如何对医疗机构运营成本进行精细化、科学化、高效化管理以达到降低住院费用这一改革目标，同时实现结余留用从而维持医疗机构自身可持续性发展成为近年来的研究热点。护理成本是医疗机构运营成本的重要组成部分，而护理成本管理中最为重要的是对成本的核算。护理成本核算是合理地进行护理服务收费的前提、是衡量护理服务效益的基础， 通过精确核算能清楚地了解资源消耗，从而进行合理的护理人力资源配置，制定具有成本效益的护理方案，以控制护理成本进而降低住院费用。

但我国护理服务主要是由行政部门进行定价与限价，医疗机构对价格的主动权较少，且实际成本高于收费标准，如赖静等[28]通过研究发现ICU 护理服务收费标准不能完全反映护理过程中的成本消耗；黄凤毛等[29]采取权数分摊法计算出了某省三级医院的护理项目实际成本并进行分析发现护理项目现行价格都严重低于实际的护理成本。 这直接导致了现阶段护理本身缺乏“造血”能力，护理人员做的越多亏损越大， 需要通过其他途径持续不断地为其填补亏损，无疑将增加医疗机构的成本负担，护理管理者应对此给予高度重视。

3.3 医保支付方式改革下护理管理研究前沿及趋势分析 自2021 年起，按疾病诊断相关分组支付方式逐步取代单病种支付方式覆盖全国， 这对于护理管理的影响深远，主要包括护理质量、护理成本、护理人力资源管理等方面， 长期来看这将助推护理管理的系统性变革。对文献进行关键词突现分析可见，“疾病诊断相关分组”的突现强度最高，已成为近年来该领域研究的前沿与未来趋势， 国内学者也对其做出了一些初步的探索。

由于各科室护理工作量不一， 传统的人力资源配置方法缺乏科学性与高效性， 一定程度上造成了人力资源的浪费增加了护理成本， 如何高效地进行人力资源配置， 这是对新医保支付方式改革下护理人力资源管理的一大挑战。 Han 等[30]通过比较北京某医院具有不同病例组合指数的2 个科室护理人力资源分配情况， 发现可以使用疾病诊断相关分组中病例组合指数（case mix index,CMI）作为护理人力资源配置的参考依据。

疾病诊断相关分组及其相关指标在护理绩效管理方面也有着广泛的应用前景，例如：利用基于疾病诊断相关分组的加权秩和比法对某医院的护理绩效进行评价， 将疾病诊断相关分组与以资源消耗为基础的相对价值比率 （Resource- based relative value scale,RBRVS） 结合起来用于护士的绩效改革方案，基于疾病诊断相关分组建立以工作量为核心的护理人员绩效工资分配指标体系等[31-33]。这些有益的探索应用为护理绩效管理提供了新方法, 对护理管理的变革具有积极促进作用。

但按疾病诊断相关分组支付方式在提高了医疗机构的运营效率的同时也会导致医疗机构出于控制成本以获得更多利润的考虑， 减少护士数量使得单位时间内的护理工作量大幅增加， 这可能会打击护士工作积极性并增加职业倦怠的发生率。 按疾病诊断相关分组的医保支付方式对于护理管理产生的深远影响有待在今后的研究中进一步探索。