儿童环境健康知识和技能问卷的汉化及信效度分析

苗康康，陈勤

（郑州大学护理与健康学院，河南 郑州 450001）

儿童环境健康（children’s environmental health，CEH） 是指儿童时期环境暴露是对儿童时期和整个生命周期的健康和发展造成的影响[1-2]。 研究表明，儿童目前健康素养水平有待提高， 这说明儿童对危害健康的因素了解不足[3]。 护生作为未来提供护理服务的主力军，是未来健康教育的重要储备力量，对维护儿童健康担负着重要的社会责任。 因此有必要将儿童环境健康相关内容纳入护生的培养体系中，使护生掌握评估和预防家庭、 工作场所和学校中的环境暴露的相关知识， 提升其为儿童和家庭提供环境健康咨询和教育的技能[4-5]。 目前国内尚无测量护生儿童环境健康知识与技能的专用工具，因此引进相关的测评工具也是很有必要的。 Cristina 等[6]开发了儿童环境健康知识问卷和儿童环境健康技能问卷，以其良好的信效度且适用于评估护生儿童环境健康知识及技能水平[7]。 2 个问卷均具有较好的信效度，目前尚无中文版本， 因此本研究的目的是将2 个问卷翻译成中文，并检验其心理学特性，以期为我国护生提供适合的儿童环境健康知识及技能水平测评工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 根据研究中样本量大小为条目数的10～20 倍，以保证问卷结构的稳定性[8]，本研究采用便利抽样方法，于2020 年12 月—2021 年1 月便利选取河南省某高校的316 名本科护生作为研究对象。纳入标准：（1）全日制护理本科生；（2）知情同意，自愿参加本研究。 排除标准：（1）调查期间不在校的护生；（2）不能理解问卷或者不能完成问卷者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料调查表 为自行设计， 内容包括年级、年龄、性别、民族、家庭住址等。

1.2.1.2 儿童环境健康知识问卷 儿童环境健康知识问卷（Children’s Environmental Health Knowledge Questionnaire，CHEHK-Q）由Cristina 等[6]开发，该问卷用于测量护生对相关知识的掌握程度， 在308 名西班牙的本科护生中进行了信效度评价， 原始版本的条目信度为0.98，分离指数为7.45；受试者信度为0.70，分离指数为1.53。 儿童环境健康知识问卷为单维问卷，在欧洲得到了较为广泛应用[9-10]。由26 个条目组成，包含真、假和不知道3 类选项，最高得分是26 分。 得分等级[6]分为：优秀（＞90%正确答案）、非常好（80%～89%），良好（60%～79%）和掌握不充分（40%～59%），以及掌握较差（＜39%）。

1.2.1.3 儿童环境健康技能问卷 儿童环境健康技能 问 卷 （Children’s Environmental Health Skills Questionnaire ，CHEHS-Q） 也是由Alvarez-Garcia等[6]开发，用于评估护生技能掌握程度，在308 名西班牙的本科护生中进行了信效度评价[9]。 原始版本的条目信度为0.87，分离指数为2.62；个体信度为0.76，分离指数为1.79。 儿童环境健康技能问卷为单维问卷。 ChEHS-Q 包含12 个条目，采用Likert 5 级评分，从完全不一致到完全一致记从1～5 分，最高得分为60 分。 第2、第4、第6、第8、第11、第12 项为反向计分条目。 得分等级[6]从优秀（＞90%感知技能）到非常好（80%～89%）、良好（70%～79%）、技能不足（50%～69%）到技能较差（＜49%）。

1.2.2 量表汉化和调试 本研究者通过电子邮件联系作者Alvarez-Garcia 并获得授权， 然后根据Brislin的[11]翻译指南进行翻译和文化调适。（1）翻译：由2 名精通中英文的译者翻译成中文。 1 名是从事多年护理英语教学的副教授， 另1 名为有爱尔兰留学经历的护理学硕士。 翻译人员评估了2 个翻译版本之间的一致性，并与研究团队成员进行讨论，得到了问卷翻译版A。 （2）回译：由2 名从未接触过原问卷并熟练掌握中英文的译者，将问卷翻译版A 回译成英文。其中1 人为英语语言文学副教授，另1 人是在香港就读的护理学博士。我们比较了2 个译本，分析了它们的异同点，得到问卷回译版，并反馈给原作者以供验证。 （3）文化调试：不同文化语境下的语言表达习惯存在差异， 因此对翻译量表进行文化调试是必要的步骤[12]。本研究邀请8 名专家参与研究。专家具体一般信息见表1。 专家们根据自己的专业理论知识和临床经验， 分别从表达清晰度、 内容相关性、概念等值性等方面对问卷进行独立评价。所有条目都被单独评估，模糊和/或复杂的部分被改写。 （4）预调查：便利选取15 名护生进行预调查，以确定问卷的可理解性、语义相关性。 完成调查后，收集并记录护生的意见，进一步完善问卷条目，形成中文版儿童环境健康知识与技能问卷初稿。

表1 文化调试、内容效度专家咨询一般信息

1.2.3 资料搜集方法 调查共分2 个阶段。 （1）从2020 年12 月选取样本1（n=299）完成中文版儿童环境健康与技能问卷调查，进行问卷信度分析、分离指数分析、条目-个体拟合程度、模型拟合度、阈值分析。（2）从2021 年1 月，招募样本2（n=31）再次完成儿童环境健康和技能问卷来评估重测信度。

1.2.4 假设检验 通过残差主成分分析评估问卷的单维性，分别对2 个问卷进行分析，首因子标准化残差特值范围在（1.4，2.1）之间，则能证明该问卷是单维内容或特质主导的测验[13]。 残差分析中所有的残差相关绝对值≤0.3，证明问卷的局部独立性成立[14]，可以用Rasch 模型分析。

1.2.5 信度检验 通过信度指数分析和分离指数分析评价问卷的整体质量[15]，条目信度表示条目在施测于其他样本时，难度排序是否相同，个体信度表示相同被试者在完成类似测验时，个体排名是否相同[16]；分离指数表示问卷对被试群体被测潜在特质的区分能力。 计算2 次测评所得总分的Pearson 相关系数，用于评估问卷的重测信度[16]。

1.2.6 效度检验

1.2.6.1 内容效度 本研究采用条目内容效度指数（item-content validity index，I-CVI）和量表内容效度指数（scale-content validity index，S-CVI）来评价问卷的内容有效性。 本研究成立了由8 名专家组成的专家组，（成员组成同文化调适专家） 评价问卷内容效度。专家纳入标准为：熟悉问卷研究领域及问卷汉化流程，中级职称及以上。请每位专家对每项内容从1（不相关）到4（绝对相关）打分[17]。

1.2.6.2 结构效度 运用Rasch 模型对数据进行分析时，通常将项目难度水平平均值设定为0，以便比较。 Rasch 分析通过条目图（Item map）将个体能力（θ）与条目难度（β）放到同一尺度中进行比较[18]。 通常用未加权均方拟合统计量（Outfit Mean SquareOutfit MNSQ）和加权均方拟合统计量（Infit Mean SquareInfit MNSQ）作为模型拟合度指标[19]。 2 个均方拟合统计量的取值范围均介于0 到正无穷。 理想值为1， 意味着实际数据与模型完全拟合。 除上述分析外，儿童环境健康技能问卷采用Likert 5 级评分，因此还需要通过阈值分析确定问卷的选项设置是否合理。各选项的未加权均方拟合统计量应＜2.0，相邻的选项阈值参数之间最少要相距0.81 个Logists[20]。

1.2.6.3 组别比较 将样本按年级特征分组， 比较不同年级本科护生儿童环境健康知识与技能水平。均数的两两比较用LSD 法。

1.2.7 统计学方法 采用双人录入数据并核对，运用jMetrik 4.1.1 和Mplus 8.8.6 统计分析软件分别进行残差主成分分析和验证性因子分析的残差相关来检验问卷的单维性和各条目之间的独立性。 运用jMetrik 4.1.1 软件进行了Rasch 基本模型分析及评定量表模型（Rating Scale Model，RSM）分析，验证问卷的心理计量特征。 评定量表模型与Rasch 模型的假设和参数相同，除此之外，该模型还可以通过潜在特征的阈值位置来分析选项设置是否合适。 采用SPSS 22.0 进行计量资料采用（均数±标准差）进行描述，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

1.2.8 伦理考虑 本研究基于2013 年赫尔辛基宣言中概述的原则进行[21]，并获得郑州大学伦理委员会的批准（批准号：ZZUIRB2021-71）。所有研究对象自愿参与本研究。在整个研究过程中，研究对象的隐私会得到严格保密。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放问卷316 份，回收有效问卷299 份，测评问卷有效回收率94.3%。 在参与此次调查的299 名护生中，女273 名，男26 名；2018级135 名，2019 级92 名，2020 级72 名。样本1 包括273 名女生和26 名男生，年龄19～23（20.25±0.84）岁， 样本2 括29 名女性和2 名男性， 年龄19～23（19.23±0.80）岁。 省内290 名，省外9 名。

2.2 信效度检验

2.2.1 假设检验 儿童环境健康知识问卷的首成分残差特征值是1.980，技能问卷的首成分残差特征值是1.640， 均在合理范围内；2 个问卷的验证性因子分析的残差分析绝对值均＜0.3； 说明2 个问卷的单维性与局部独立性均成立， 适合依据项目反应理论进行分析。

2.2.2 信度分析

2.2.2.1 信度与分离指数 儿童环境健康知识问卷的条目信度为0.975，分离指数为6.187；个体信度为0.808，分离指数为2.050。 技能问卷的条目信度为0.926，分离指数为3.538；个体信度为0.915，分离指数为3.270。说明2 个问卷能依据不同护生的儿童环境健康知识与技能水平进行适当的分类。

2.2.2.2 重测信度 儿童环境健康知识问卷的重测信度值为0.917，技能问卷的重测信度值为0.952，证明2 个问卷均具有较好的跨时间稳定性。

2.2.3 效度分析

2.2.3.1 内容效度 儿童环境健康知识问卷的条目内容效度0.875～1.000，问卷整体内容效度为0.960；技能问卷各条目与问卷整体内容效度均为1.000，说明2 个问卷均具有较好的内容效度。经专家讨论分析后，技能问卷的条目6 中“in playgrounds”原译为“操场中”， 经专家根据我国文化背景建议将其修改为“儿童玩耍场所中”。 条目12 修改为：“我觉得自己无法评估和处理儿童在医院环境中面临的环境风险”。修改后形成的中文版儿童环境健康知识与技能的条目符合中国文化背景及语言表达习惯， 语意清晰。

2.2.3.2 条目图 所示知识问卷的条目的难度大约被分为4 个Logits 值， 个体的知识水平也大约被分为4 个Logits 值，条目难度与被试能力大致对应，见图1。 技能问卷的条目被分为8 个Logits 值，个体技能被分为6 个Logits 值， 条目中各选项的难度与不同个体的技能水平相对应，见图2。

图1 儿童环境健康知识问卷条目图

图2 儿童环境健康技能问卷条目图

2.2.3.3 模型拟合度 儿童环境健康知识问卷的各条目的加权均方拟合均值为0.990（0.760～1.130）；未加权均方拟合的均值为1.040， 条目10 未加权均方拟合值为1.630，略超于理想范围，其余条目的未加权均方拟合值0.810～1.290。 Rasch 模型计算了条目的难度，0 为平均难度。 知识问卷的难度范围-2.460～1.470，从负到正，说明问卷适用于不同知识水平的护生。 技能问卷的各条目的加权均方拟合均值约为1.000（0.800～1.360），未加权均方拟合值均值约为1.010（0.840～1.360）。技能问卷的难度范围是-0.480～0.610，说明在该范围内问卷可以对护生的儿童环境健康技能进行适当的区分。

2.2.3.4 阈值分析 儿童环境健康技能问卷采用Likert 5 级评分，因此需要通过阈值分析确定问卷的选项设置是否合理[20]。 选项平均阈值在-3.680～3.900之间，随着选项等级的递进逐渐升高，且相邻选项间平均量度递增幅度均＞0.81，且较为均匀，说明儿童环境健康技能问卷的Likert 5 级计分方式较为符合项目和被试的整体分布。选项的拟合度良好，所有选项的未加权均方拟合值与加权均方拟合值均＜2。 见表2。

表2 儿童环境健康技能问卷阈值参数

2.3 不同年级比较 将护生按不同年级进行分组，比较其儿童环境健康知识与技能得分情况，见表5。结果显示， 不同年级护生儿童环境健康知识得分比较，差异有统计学意义（P＜0.001）。 不同年级护生儿童环境健康知识得分有统计学意义（P＜0.001）。组间均数的多重比较结果显示： 儿童环境健康知识总分上，2018 级、2019 级护生得分均高于2020 级护生，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表5 不同特征护理本科生儿童环境健康知识得分情况比较（±S，n＝299）

表5 不同特征护理本科生儿童环境健康知识得分情况比较（±S，n＝299）

注：P1 为3 组护生得分比较结果；P2 为3 组护生两两比较结果

项目儿童环境健康知识得分儿童环境健康技能得分年级①2018②2019③2020①2018②2019③2020人数135 92 72 135 92 72得分16.840±4.672 15.550±5.597 12.740±5.344 36.070±7.419 35.050±7.792 33.970±8.650 F 15.003 1.729 P1＜0.001 0.179年级①VS②①VS③②VS①②VS③③VS①③VS②①VS②①VS③②VS①②VS③③VS①③VS②P2 0.066 0.000 0.066 0.001 0.006 0.001 0.337 0.067 0.337 0.381 0.067 0.381

3 讨论

3.1 儿童环境健康知识与技能问卷具有良好的信度 在本研究中，问卷的信度通过重测信度、个体和条目的信度和分离指数进行评价。 重测信度是评价测量工具跨时间稳定程度的指标。 使用同一问卷重复测量所得的结果一致性越高， 该工具的跨时间稳定性越好。 一般认为，2 次测量结果的Pearson 相关系数r＞0.7，可认为工具的稳定性高。本研究中，儿童环境健康知识与技能问卷的重测信度分别为0.917和0.952； 说明2 个问卷具有较好的跨时间稳定性。 条目与被试者的分离指数，表示试题与被试的结果在潜在特质上分布的精确性[22]。 一般而言，信度指数＞0.8，分离指数＞2，表明问卷质量良好[23-24]，2个问卷在Rasch 模型分析中的条目与被试的信度和分离指数均在理想的范围之内， 说明2 个问卷能够较为准确地测量出护生的儿童环境健康知识和技能水平， 并对个体的不同水平进行适当的排序。

3.2 儿童环境健康知识与技能问卷具有良好的效度 问卷的结构效度通过残差主成分分析、 模型拟合度分析、难度分析等来验证。2 个问卷残差主成分分析结果显示， 首成分残差特征值均在1.4～2.1，说明2 个问卷均符合单维性假设； 验证性因子分析的残差相关分析显示各条目的残差相关绝对值均≤0.3，这说明2 个问卷均符合IRT 分析的基本假设。 各问卷中各条目内容效度＞0.78，总量表内容效度＞0.90，说明问卷的内容效度较好[25]。 条目内容效度为0.875～1.000，量表内容效度为0.960；技能问卷各条目的各条目与问卷整体内容效度均为1 说明问卷具有良好的内容效度。 在条目拟合分析中，2 个均方拟合值范围在0.7～1.3 区间则认为拟合度较理想[22]。均方拟合值介于0.5～1.5 被认为是可接受的[26]。各条目的模型拟合结果显示：在知识问卷中，条目10 的未加权拟合均方值为1.630，略高于可接受范围，但条目10 在条目图中的表现是正常的， 因此我们认为应该保留该条目；在技能问卷中，条目12 的2 个拟合值均1.360，在可接受的范围之内。其他条目的拟合指数均在理想的范围之内， 说明数据与模型拟合程度较好。 2 个问卷的难度进行分析，知识问卷的难度范围是-2.460～1.470，由负到正，由图1 可以看出多数条目都有相应的被试与之对应，说明知识问卷难度处于中等水平；技能问卷的难度范围是-0.480～0.610，由图2 可知，不同难度的条目均有被试者与其对应。 综上，2 个问卷的难度设置较为恰当。 适用于评价不同水平护生的儿童环境健康知识与技能。 2 个问卷的内容效度良好，说明2 个问卷各条目与其所测量的核心概念之间联系较为紧密。

3.3 中文版儿童环境健康知识与技能问卷的实用性及可行性 儿童健康是全球高度关注的卫生问题之一， 也是衡量一个国家社会进步和经济发展的重要指标[27]。 儿童发育早期接触污染会对细胞和组织造成持久伤害，增加儿童患病风险，甚至会对整个生命周期产生影响[28]。WHO 调查表明全世界近150 万5 岁以下儿童死亡是由于环境中的物理、 化学和生物危害导致的，占所有儿童死亡总数的26%[29]。 不良环境因素会增加儿童患病风险， 而且也将加重社会疾病负担，加大社会治理成本[30]。 WHO 呼吁卫生保健提供者应该能够识别、评估、预防和处理儿童与环境有关的疾病[29]。 目前，国内护理领域有关儿童环境健康的研究很少，故而对这方面的关注也少。护生是未来健康教育的重要储备力量， 对维护人民健康担负着重要的社会责任。 通过了解护生目前在儿童环境健康方面存在的不足， 可以有针对性制定相应的培训方案或策略。 而引入有效的测量工具是测量护士儿童环境健康知识与技能水平和构建培训方案的基础。 本研究在本科护生样本中验证了中文版儿童环境健康知识与技能问卷具有良好的信效度， 说明2 个问卷可对河南某高校护生儿童环境健康知识技能进行初步测量，并确定护生现存的薄弱环节。由于2 个问卷没有复杂的句子和计算，可以在10 min 内完成，具有较好的适用性和可操作性。

3.4 儿童环境健康知识与技能问卷的可靠性及科学性 作为值得信赖的专业人员， 护士可以通过向个体或社区提供的环境健康指导， 帮助其加强对导致疾病的共同环境风险以及如何避免此类接触的认识从而改善个体或社区的健康结局[31-33]。本研究结果显示， 在3 个年级护生的儿童环境健康知识与技能得分比较中， 不同年级护生儿童环境健康知识水平总分差异有统计学意义（P＜0.001）；大二、大三年级护生儿童环境健康知识得分高于大一。 3 个年级的儿童环境健康技能水平差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因可能是大二、大三护生已系统学习内科护理学、外科护理学等专业课程，对疾病的环境诱发因素了解较多，大一阶段主要开设基础护理学、人体解剖学等基础课程。 另外，3 个年级的儿童环境健康技能没有明显差异，这可能与3 个年级的护生尚未进入临床实习，与患者沟通交流机会较少，健康教育实践较少有关。 综上所述，本科护生在儿童环境健康知识与技能有待提高，本研究依据项目反应理论对中文版儿童环境健康知识和技能问卷进行了心理计量学分析，2 个问卷拟合度良好，条目难度与护生知识与技能水平分布合理，整体质量较好。 未来可在其他城市的护生群体中验证工具的信效度后，即可以作为评价我国护生的儿童环境健康知识与技能水平的工具。

4 本研究局限性及未来研究方向

本研究存在一些局限性。目前的样本量较小，且仅限于一所高校的护理本科生， 未来的研究需要在中国其他高校招募更多具有代表性护生进行验证。其次，本研究方法采用自评问卷形式，可能存在潜在的报告偏倚， 未来的研究可以运用客观的测评方法联合评估。另外，可依据问卷的测量结果制定提升护生儿童环境健康知识及技能水平的培训方案， 以确保未来的护士能够发现和预防儿童生存环境中的风险。 本研究引进和汉化儿童环境健康知识及技能问卷，旨在引起护理教育者对提高护生的公共卫生护理方面能力的重视，并将儿童环境健康纳入护生的培养体系中，增强护理体系中的预防功能，促进护理人才培养体系的全面发展。