骨盆矫正手法合并骨盆稳定性训练治疗特发性脊柱侧弯的临床疗效研究*

苟艳芸，俞凯成，林梦飄，蔡静静，黄 蓉

（福建中医药大学，福建 福州 350122）

特发性脊柱侧弯（Idiopathic Scoliosis,IS）是指脊柱在冠状面、矢状面和水平面出现偏离中轴线的三维畸形，其发病率高达23%[1]。国际脊柱侧弯协会（Sco‐liosis Research Society,SRS）提出，通过测量人体站立位正位X线片的脊柱侧方弯曲角度，即Cobb角>10°则诊断为脊柱侧弯。据研究表明目前约80%的脊柱侧弯发病原因不明，可能与中枢神经系统、激素、生长发育、骨密度、血小板、骨骼肌肉等异常因素相关，称为特发性脊柱侧弯[2]。IS会随着年龄的增加呈进行性发展，侧弯角度不断增加、畸形逐渐加重，不但影响患者的身体外形及姿势，还会引起脊柱周围疼痛，生活质量下降，严重的甚至会限制患者胸腔及肺部的生长发育，从而影响通气、换气功能等[3]。IS的康复治疗也越来越受到患者、家属、医生、治疗师以及整个社会的关注。本研究旨在对比“骨盆矫正手法合并骨盆稳定性训练”和“Schroth运动训练”对于适合运用保守治疗的IS患者的临床疗效，开展为期八周的干预试验，并进行对比分析研究。本研究伦理审查经福建中医药大学附属第三人民医院伦理委员会予以通过（批准号：2019-kl-003）。本研究于2019年11月19日完成中国临床试验注册中心（Chinese Clinical Trial Registry）的注册，注册号：ChiCTR1900027587，网址链接为http://www.chictr.org.cn/edit.aspx?pid=44673&htm=4。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在2018年11月～2020年1月期间在福州地区大学城通过问卷筛选的病史、症状、体征及影像检查符合本试验的受试者。简单随机分组方法-随机数字分组，从随机数字表中任意一个数开始，沿同一方向顺序获取每个试验一个随机数字，将研究对象随机分为试验组、对照组；随机数字由课题组专人负责管理，该人员不参与受试者招募、测试及数据分析。纳入符合要求的患者共80例，试验组和对照组组各40例。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义，有可比性，见表1。

表1 研究对象一般资料比较

1.2 诊断标准 参照国际脊柱侧弯协会发布的诊断标准[4]：①患者站立位X线（全脊柱正侧位片），测量冠状位Cobb角>10°；②受检者双肩、两侧髂嵴不对称、不等高，脊柱棘突连线成弯曲畸形；③行躯干前屈测试（Adam Forward Bend Test），受检者站立位并双膝伸直，然后躯干缓缓向前弯曲，治疗师从脊柱中线从上到下依次观察脊柱双侧不等高、不对称，出现剃刀背（Rib-hump）；④临床主要症状：腰骶部疼痛。

1.3 纳入标准 ①符合本病的诊断标准；②年龄18～20岁，不限性别；③X光筛查Cobb角度在10°～30°以内（不包括10°，不包括30°）；④签署知情同意书，自愿参加本试验。

1.4 排除标准 ①先天性、神经肌肉型、神经纤维瘤、间质病变以及创伤型等严重的脊柱畸形类脊柱侧弯；②伴随严重的骨质疏松症及其它不适合手法治疗的疾病；③疑有或已确诊的腰椎关节、软组织及椎管内肿瘤者；④脊柱部位有严重皮肤损伤、出血或皮肤病者；⑤每周运动≥3次，每次运动量≥30min者；⑥双侧下肢真性腿长差超过2cm者；⑦BMI>25者；⑧不能按规定时间坚持接受治疗、治疗不配合者；⑨正在参加其他临床试验者。

1.5 干预方法

1.5.1 试验组 骨盆矫正+运动训练：①骨盆矫正：以右侧前髂，骨盆左侧倾为例—患者仰卧位，治疗师通过左侧踝关节向尾侧施加一个快速整幅的力量，纠正左侧髂骨旋后；患者俯卧位，治疗师嘱患者进行呼吸配合矫正骶骨旋转，吸气时放松，呼气时用掌根抵住骶骨施加旋转力量进行纠正；患者俯卧位，屈髋屈膝，髋稍外展，腹肌收缩时嘱患者进行髋内收最大等长收缩维持10s。强度：每周1次，每次30min，共8周。②运动训练：主要针对腹肌、腰方肌、臀肌进行稳定性训练，与Schroth组的运动训练一致；强度：每周3次，每次30min，共8周。

1.5.2 对照组Schroth运动训练：整个训练包括5部分，①脊柱延伸：患者使用平衡木进行自体重力下的脊柱延伸训练；②侧移：根据患者侧弯类型，进行脊柱冠状面上反向侧移的训练；③呼吸训练：根据患者侧弯类型，通过引导患者呼吸将凹侧胸廓打开的呼吸训练；④肩带反牵引：根据患者侧弯类型，进行反向弯曲矫正的训练；⑤运动系统的改善（腹肌、腰方肌、臀肌进行稳定性训练）：平板，侧平板及臀桥等稳定性训练。强度：每周3次，每次1h，共8周。

1.6 观察指标 主要结局指标为脊柱Cobb角，次要结局指标为IS外形的脊柱外观问卷（spinal appearance questionnaire,SAQ）、脊柱侧弯研究学会-22（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）、Oswestry功能障碍指数（The Oswestry Disability Intdex,ODI）共三项。采用统一的主观评估指标，分别在分组后第一次治疗前和治疗8周结束后（当天）进行前后2次的测评，由不参与治疗、也不了解分组的专业医务人员进行。

1.6.1 脊柱Cobb角 患者站立正位X线片评估脊柱冠状面畸形程度，确定侧弯节段的上下两端椎体，头端椎体上缘的垂线与尾端椎体下缘的垂线的交角即为Cobb角。若椎体的上下缘不清楚，可取椎弓根上下缘的连线，然后取其垂线的交角[5]。

1.6.2 脊柱侧弯外形评价 脊柱外观问卷（Spinal Ap‐pearance Questionnaire,SAQ）[6]：SAQ通过使用标准的图画和问题来评估患者和家属对其脊柱畸形情况的认知。包括8个维度：总体、躯干弯曲、背部隆起、躯干移位、腰部、双肩水平、后凸畸形、胸部畸形以及若干调查患者最关心的问题，整个问卷由表示不同畸形程度的图像与患者对外观预期的文字表述2部分组成。简体中文版共选取16个可以计分的项目进行分值统计，每个条目分值从最低1分到最高5分，整个问卷总分计80分，分值越高表示患者对外观越不满意。

1.6.3 脊柱侧弯功能活动评价 脊柱侧弯研究学会-22（Scoliosis Research Society-22,SRS-22）[7]广泛应用于评估脊柱侧弯的影响和治疗效果，是脊柱侧弯研究学会在全球重点推荐使用的量表。主要包括功能/活动（Function/activity）、疼痛（Pain）、自我印象（Self-image/appearance）、心理健康（Mental health）、治疗满意度（Satisfaction of management）等五个方面的评估。每一条目的最高得分为5分，最低得分为1分。

1.6.4 脊柱失能量表Oswestry功能障碍指数（The Os‐westry Disability Intdex,ODI）是用于脊柱疾病患者自我量化功能障碍的问卷调查表[8]，原始表共有10项，每项有6个备选答案（分值0-5分，0分表示无任何功能障碍，5分表示功能障碍最明显）。量表主要包括疼痛（疼痛程度、痛对睡眠的影响）、单项功能（提/携物、坐、站立、行走）和个人综合功能（日常活动能力、性生活、社会活动和郊游）四方面的评定。

1.7 统计方法 计量资料符合正态分布以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验；不符合正态分布以中位数（四分位数间距）即MD（P25,P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验，自身前后对照比较采用Wilcoxon秩和检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验；均由SPSS 19.0软件进行数据处理。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 脊柱Cobb角 干预前，两组患者的脊柱Cobb角差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，两组患者的脊柱Cobb角均较干预前减小（P<0.01），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后脊柱Cobb角比较（±s，°）

表2 两组患者干预前后脊柱Cobb角比较（±s，°）

注：与干预前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组别试验组对照组干预后10.38±6.59①8.58±8.41①例数20 20干预前15.98±5.66 15.05±6.65

2.2 脊柱外观问卷SAQ评分 干预前、后，两组患者的SAQ总分及其各子维度分数差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者干预前后脊柱外观问卷SAQ评分比较（±s，分）

表3 两组患者干预前后脊柱外观问卷SAQ评分比较（±s，分）

注：组间比较，P>0.05

组别试验组对照组自我形象评价2.89±0.46 3.30±0.47 3.11±0.68 3.30±0.57例数40 40时间干预前干预后干预前干预后SAQ总分59.10±4.315 58.45±4.65 59.72±5.312 57.90±5.78脊柱曲度3.70±0.98 3.60±0.88 3.89±1.49 3.70±1.49脊柱突起5.15±1.23 5.05±1.23 5.11±1.75 5.35±1.79躯干侧移1.80±0.77 1.55±0.60 1.72±0.89 1.55±0.83腰部1.90±0.55 1.90±0.64 1.89±0.76 1.95±0.94肩胛带2.00±0.32 1.95±0.39 2.00±0.91 1.70±0.73胸廓1.55±0.60 1.55±0.60 1.61±0.70 1.65±0.59期望40.60±3.02 39.65±3.83 40.39±3.52 39.35±3.05

2.3 SRS-22问卷评分 干预前、后，两组患者的SRS-22问卷总分及其各子维度分数差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者干预前后SRS-22问卷评分比较（±s，分）

表4 两组患者干预前后SRS-22问卷评分比较（±s，分）

注：组间比较，P>0.05

组别试验组对照组治疗满意度/6.40±2.09/6.25±1.59例数40 40时间干预前干预后干预前干预后总分54.50（53.00，57.00）54.10±5.65 54.50（52.00，59.00）54.40±5.39功能/活动11.30±1.75 11.60±1.60 11.39±1.94 11.35±1.18疼痛7.50±1.96 8.20±0.83 7.83±1.15 7.95±1.36自我形象9.50±1.54 8.05±2.26 9.61±2.12 8.80±2.42心理健康20.35±1.50 19.80±1.67 20.44±2.64 19.85±1.60

2.4 ODI量表评分 干预前，两组患者的ODI量表评分总分及其各子维度分数差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，试验组ODI量表评分总分及ODI子维度疼痛程度、走路、坐等评分较对照组低（P<0.05）。见表5。

表5 两组患者干预前后ODI量表评分比较（±s，分）

表5 两组患者干预前后ODI量表评分比较（±s，分）

注：与干预前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

旅游0.05±0.22 0.20±0.52 0.30±0.57 0.56±0.78组别试验组例数40坐站 睡对照组40时间干预前干预后干预前干预后总分1.00（0.00,3.50）1.00（0,4.00）②1.00（0.00，6.00）1.00（0,6.00）疼痛程度0.35±0.59 0.40（0.24,0.55）②0.61±0.85 0.75（0.46,1.04）自我照顾0.05±0.22 0.05±0.22 0.04±0.17 0.56±0.24抬举重物0.10±0.31 0.15±0.49 0.35±0.75 0.28±0.75走路0.05±0.22 0.37（0.22,0.52）②0.17±0.51 0.88（0.69,1.06）0.40±0.75 0.32（0.17,0.48）0.67±0.91 0.82（0.64,0.99）0.55±0.94 0.45±0.69 0.50±0.69 0.67±0.84 0.35±0.49 0.45±0.60 0.10±0.31 0.56±1.20社交生活0.05±0.22 0.15±0.49 0.15±0.49 0.56±0.78

3 讨论

脊柱侧弯发病原因尚未完全明确，既往研究表明可能与遗传，生长激素和不良生活方式等相关[9]。目前脊柱侧弯的治疗主要包括保守治疗与手术治疗。脊柱侧弯术后不良反应极高，并发症发生率为84%，死亡率为18%[10,11]，对患者心理及日常功能带来严重不良影响[12]。患者Cobb角小于30°时运用保守治疗，每3～6个月进行随访观察[13]。国际脊柱侧弯协会建议IS患者的保守治疗中，目前证据等级较高的是Schroth运动训练，但仍存在缺点：Schroth运动训练需要经过正规系统的培训，入门要求高，对治疗师要求较高。

目前，临床认为骨盆是脊柱的基石，并有多个研究证实了骨盆对于脊柱的重要性[14,15]。

骨盆作为脊柱的生物力学基础，对脊柱的平衡有重要的作用，要在三维层面上重视骨盆对脊柱侧凸的影响及两者之间的相互作用[16]。因此，国际脊柱侧弯协会不断更新脊柱侧弯治疗观念，并提出IS的治疗原则包括矫正脊柱关节畸形和强化相关肌群，推荐整脊手法作为矫正畸形的手段之一，针对脊柱骨盆的稳定性训练作为强化训练[17]。因此，在IS的临床干预中，手法治疗在脊柱疾病中可发挥其优势。以高效率的运动和更少的疼痛进行矫正性训练具有更好的临床疗效[18]，有研究证实脊柱手法合并运动训练对改善Cobb角有积极作用[19]，为本研究提供了可靠支持。因此本研究提出骨盆矫正手法合并骨盆稳定性训练可能代替Schroth运动训练，减轻治疗师负担，寻求一种更为简单实用的常规治疗方法。

本研究发现骨盆矫正手法合并骨盆稳定性训练与Schroth运动训练在改善Cobb角方面具有相同的临床疗效，证实了骨盆作为脊柱基底部的重要性。既往多项研究均证实了调整脊柱关节及肌肉的手法可有效改善IS的脊柱畸形。Jean Théroux[20]的一篇系统性综述表明，针对脊柱的手法治疗可有效预防IS患者脊柱侧弯的发展并有效减少Cobb角。Byun[21]给予IS患者调整脊柱关节和肌肉的治疗，分别在4周和8周后测量Cobb角度，结果发现Cobb角度在4周和8周后都有明显的减小。一项综述研究[19]报告脊柱手法治疗合并其他保守治疗可有效治疗脊柱侧弯，降低畸形程度。这与本研究结果一致。本研究认为可能是骨盆矫正手法改善了腰椎骨盆的力线，恢复了脊柱三维平面上的结构，从而纠正了脊柱的三维畸形。

另外，在功能量表改善方面，试验组干预后在改善ODI总分及子维度疼痛程度、走路及坐方面优于对照组。Aaron LeBauer[22]发现6周的脊柱肌肉松解治疗可改善IS患者的疼痛程度、躯干旋转、姿势、生活质量和肺功能。本研究认为，骨盆矫正手法合并骨盆稳定性训练恢复了脊柱的稳定性，从而有效缓解脊柱疼痛，改善脊柱的功能，进一步改善日常活动如坐、走路等。另外，多个研究[23-24]也证实了骨盆畸形与腰痛和脊柱功能障碍之间的密切关系，提示了骨盆在疾病发生发展中的潜在作用，在康复方案中恢复骨盆的力学平衡对于改善脊柱相关疾病至关重要。这与本研究结果一致，因此认为今后在IS的评估和治疗中应关注骨盆的形态与功能。

本研究结果提示骨盆矫正手法合并骨盆稳定性训练可有效矫正IS患者Cobb角，与Schroth运动训练等效，但在改善脊柱功能障碍方面优于Schroth运动训练。在未来脊柱侧弯的临床康复中，可为医者提供多种可选择的干预方式。本研究的局限性在于样本量较小，今后的研究中将针对存在的问题完善试验方案，对这一治疗方案进行更为准确、全面的评价。