醒脑开窍针刺法联合还少丹治疗脑卒中后认知障碍的临床研究

胡 浩，孙善斌

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061）

脑卒中是近年来频发严重的一种脑血管疾病，脑卒中后认知障碍（Post-stroke cognitive impairment,PSCI）是指在脑卒中后六个月内发生的认知功能障碍[1]，它属于血管性认知障碍（vascular dementia,VD）的一部分。PSCI是疾病的初期阶段，若不及时治疗很容易发展成痴呆。2013年全球疾病负担（Global burden of disease,GBD）研究显示，脑卒中正在成为影响人类健康的疾病之一，发病人群年龄逐渐下降，据统计PSCI的平均发病率为55.9%,复发脑卒中患者约为首发的两倍[2]。PSCI强调认知功能的障碍发生于脑卒中发作之后，对于患者的后续治疗常常针对的是肢体的功能回复，患者的认知功能极容易被忽视。因此，对脑卒中后PSCI患者的早期干预极其重要。目前，对于PSCI尚无明确的治疗方法，许多研究表明，针刺对于本病的治疗有着明显的效果，其中通督调神、醒脑开窍针等针刺手法被广泛应用于临床[3]，但是单一的针灸治疗效果并不显著。课题组在临床治疗中发现还少丹对于治疗PSCI有着一定疗效。本研究使用醒脑开窍针刺法联合中药还少丹，意在为PSCI患者探寻有效的治疗方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年3月～2022年3月诊于安徽中医药大学第二附属医院康复科住院部的卒中后认知障碍患者58例并按随机数字表法分为对照组和治疗组各29例。其中治疗组男16例、女13例，平均年龄（62.08±7.11）岁，病程（4.24±1.04）月，脑出血10例，脑梗死19例，中学及以上、小学文化患者分别为8例、21例；对照组男17例、女12例，年龄（61.27±7.34）岁，病程（4.25±1.11）月，脑出血6例，脑梗死24例，中学及以上、小学文化患者分别为11例、18例。两组患者的性别、卒中类型、年龄、病程，文化程度比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参考《卒中后认知障碍管理专家共识2021》[4]：①明确的卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。②存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域功能损害或较以往认知减退的证据。③卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续到3～6个月。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合上述诊断标准者；②病程均为发病3月以后，病情稳定者；③生命体征平稳，能接受治疗、观察、检查者；④既往无精神病史；⑤发病年龄<80岁；⑥家属或患者签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 ①不符合上述诊断标准。②有严重的精神问题从而影响认知测评者；③入院时有严重内科并发症无法服药者；④发病前有明显认知功能减退、痴呆病史（如阿兹海默症病、帕金森病、血管性痴呆等）或吸毒、长期嗜酒史；⑤近1个月内使用任何可能影响认知功能的药物史。

1.4 治疗方法 两组患者的常规治疗均参考《卒中后认知障碍管理专家共识2021》的方案进行，予以胆碱酯酶抑制剂和非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂治疗，并同时控制血压、血糖，降脂稳斑，防治并发症，辅以必要的营养支持等措施。

1.4.1 对照组 在常规治疗的基础上予以还少丹口服。方药组成：山药、牛膝各45克；山茱萸、白茯苓、五味子、肉苁蓉、石菖蒲、巴戟天、远志、杜仲、楮实、小茴香各30克；枸杞子、熟地各15克。每日一剂。水煎，一剂约500ml，早晚分服。共治疗8周。

1.4.2 治疗组 在对照组的基础上采取醒脑开窍针法。患者取坐位或卧位，予以75%酒精消毒穴位后针刺，针具采用天协牌针灸针（由苏食药监械生产许20070037号），针灸针规格为0.25*25mm，取穴为双侧内关、水沟、双侧三阴交、上星、百会、印堂。操作：双侧内关穴直刺0.5-1寸，采取提插捻转补法，水沟穴向鼻中隔位置斜刺0.3-0.5寸，用雀啄法，以患者双目湿润为宜；双侧三阴交直刺0.5-1寸，采取提插捻转补法；上星穴向百会穴方向平刺0.5-0.8寸；百会穴平刺0.3-0.5寸；印堂穴提捏皮肤后向下平刺0.5-0.8寸，后使针直立，用轻雀啄手法使患者眼球湿润为度。以上各穴水沟、印堂不留针，余下穴位留针15-20min。每日治疗1次，每周治疗6天，共治疗8周。

1.5 观察指标（1）简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分[5]，满分30分，其中内容包含：①定向力（10分）；②即刻记忆（3分）；③注意力和计算力（5分）；④回忆能力（3分）；⑤语言能力（共9分其中命名能力2分、复述能力1分、三步命令3分、阅读能力1分、书写能力1分、复写能力1分），根据受试者的文化水平，文盲<17分、小学<20分、中学或以上<24分定为认知功能受损。（2）蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分[5]，内容包含延迟回忆（5分）；视空间功能：立方体（1分）、画钟表（3分）；执行功能：连线B测验（1分）、词语流畅性（1分）；词语抽象概括（2分）；注意和计算功能：数字广度（2分），目标字母识别测验（1分），连续减法（3分）；语言功能：命名（3分），句子复述（2分）；时间定向力和地点定向力功能：时间定向（4分），地点定向（2分）。（3）日常生活行动量表（ADL）评分[6]，共有14项，包括两部分内容：一是躯体生活自理量表共6项：上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡；二是工具性ADL共8项：打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济8项。主要用于评定被试者的日常生活能力。分数越高，患者的日常生活能力越好。

1.6 统计方法 应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 简易智能精神状态检查量表评分 治疗前，两组患者的MMSE评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的MMSE评分均较治疗前显著提升（P<0.01），且治疗组治疗后的MMSE评分高于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后MMSE评分比较（±s，n=29）

表1 两组患者治疗前后MMSE评分比较（±s，n=29）

注：与治疗前比较，①P<0.01；与对照组比较，②P<0.05

治疗后21.58±3.48①22.42±3.94①②组别对照组治疗组治疗前17.85±3.66 16.99±3.81

2.2 蒙特利尔认知评估量表评分 治疗前两组MoCA评分无显著差异（P>0.05），治疗后，两组MoCA评分均高于于治疗前（P<0.05），且治疗组高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后MoCA评分比较（±s，n=29）

表2 两组患者治疗前后MoCA评分比较（±s，n=29）

注：与治疗前比较，①P<0.01；与对照组比较，②P<0.05

治疗后19.21±4.65①23.45±4.17①②组别对照组治疗组治疗前15.13±4.34 14.78±4.11

2.3 日常生活行动量表 治疗前，两组患者的ADL评分差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组患者的ADL评分均高于治疗前（P<0.05），且治疗组的ADL评分显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后ADL评分比较（±s，n=29）

表3 两组患者治疗前后ADL评分比较（±s，n=29）

注：与治疗前比较，①P<0.05；与对照组比较，②P<0.05

组别对照组治疗组治疗后60.24±10.67①71.45±11.54①②治疗前55.82±11.24 54.60±10.82

3 讨论

近年以来随着我国老年人口的不断上升，脑卒中正在逐渐成为一个影响人民生命健康的不可忽视的疾病。脑卒中后认知障碍（PSCI）是一种严重的且容易被忽视的常见并发症。据统计可知，只有大约50%的PSCI患者在确诊后得到积极有效的治疗[7]并且目前为止PSCI的发病机制尚不完善，所以并没有针对药物用于治疗。临床治疗多用胆碱酯酶抑制剂，改善循环等药物，效果欠佳。近些年来，中医采用补肾填髓，滋阴补阳的思维，在针灸和方药等治疗方面取得了一定的成效[8]。中医学一般根据PSCI的发病症状将其归类为“痴呆”，其主要病位在脑，《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”。故而“先天不足，后天失养”是其最主要的病因，因此在治疗原则上更强调补益，补肾填髓、益气补肾是其根本的治疗原则。在治疗方法上，针刺是传统中医疗法，具有补益和活血等多重功效，广泛运用于临床治疗。本研究采用的是“醒脑开窍”针刺法[9]。该针刺法是国医大师石学敏院士根据中风病的中医病因病机“窍闭神匿，神不导气”所创，强调“醒脑开窍，滋补肝肾”。主要选择督脉穴和阴穴，不同于传统针刺的取穴和行针，更注重行针手法，能够起到激发阳气，醒脑开窍的作用[10]。

本研究此次的选穴，均为“醒脑开窍”针刺法中针对神机失养的穴位。水沟穴位于督脉之上，针刺时采用重雀啄手法，在针体刺入穴位后，将针体向一个方向撵转360°，如此操作不仅可以提高针刺效果，还能大幅度调理督脉之气，又因督脉“起于下极之腧……入脑上癫”，故而使气血上行入脑，益精填髓、宁神安窍，对于神志调养有着重要作用。上星、百会、印堂三穴也皆为督脉之穴，上星、百会平刺、印堂提捏刺入，施用平补平泻手法，刺激不宜过大，三穴之用实为增强对督脉的刺激，与水沟穴遥相呼应，增其疗效；同时刺激三穴还可改善大脑血液循环，使得损伤的脑组织细胞能在单位时间内加速回复活性，保留大脑的剩余功能[11]。三阴交为脾经、肾经、肝经三经交会之穴，针刺时沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°角斜刺，进针1-1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。能够调理三脏之气，补益脾肾。《针灸大成》曰“经脉虚耗不行者，补之，经脉盛则通”，针刺三阴交不仅可以扶正补虚，填补精髓，同时能过培补后天脾胃，使脑髓得充，化源得滋。内关穴属于手厥阴心包经，八脉交会穴之一。《灵枢》曰：“阴溢为内关，内关不通，死不治”。针刺时进针0.5-1寸，左侧逆时针撵转用力自然退回，右侧顺时针撵转用力自然退回，配合提插补法，能宁心静神，对于神志疾病有着诸多效果。诸穴合用，可以补虚泄实、益肾填髓，起到醒脑开窍的作用。同时醒脑开窍针刺法对大脑动脉血流循环有着改善作用，能够加快血循环，从而减轻脑卒中所引起的神经性损伤，加快患者认知功能的重塑[12]。同时课题组在临床治疗中观察到，在滋阴补肾、益精填髓方面，还少丹对于PSCI的治疗有着积极的疗效[13]，还少丹记载于《杨氏家藏方》，补心、肾、脾之气，对于髓海不充，脾肾亏虚，气血不足以至元神失养的痴呆病人有着很好的疗效[14]。方中熟地、五味子、枸杞子、山茱萸、滋阴补肾精，肉苁蓉、小茴香、巴戟天滋补肾阳助命门之火；牛膝、杜仲，楮实子补肝肾同时清肝火；茯苓、大枣、山药补益脾胃，远志、石菖蒲开窍安神。诸药合用，有补肾填髓、补益气血之功效，在补益的同时兼顾脾胃，补而不滞，诸药之间相得益彰。诸多研究还表面，还少丹能够增强脑组织活性，抑制脑神经细胞的凋亡,促进脑功能恢复[15]。由于PSCI发病机制的多样，临床表现的复杂，单一治疗手段往往疗效不佳，因此此次研究在“醒脑开窍”针刺法基础上联合还少丹治疗，醒脑开窍针刺法能刺激体内阳气，通瘀开窍，联合还少丹益精填髓、补益气血治疗PSCI效果明显。结果显示治疗组的MMSE评分要优于对照组（P<0.05），提示治疗组患者的认知缺损程度及智力状况的好转程度要好于对照组。另外治疗组的MOCA评分也明显优于对照组（P<0.05），说明在包括记忆力、集中力、注意力、自身执行力、语言能力、视觉、思维以及计算力等多个方面，治疗组患者的病情程度都要好于对照组。同时在ADL评分上治疗组患者的评分也高于对照组（P<0.05），说明在日常生活活动方面，治疗组患者要好于对照组患者。分析其原因，对照组口服中药还少丹可以减低N-甲基-D-天冬氨酸受体活性，增强脑内过氧化氢酶的活性，促进乙酰胆碱合成，改善学习和记忆能力[16]，而治疗组在其基础上运用醒脑开窍针刺法，刺激督脉及脑部穴位，对中枢神经产生刺激，促进受损神经恢复，改善脑供血，挺高患者的认知功能，从而提高患者的生活质量。

综上所述，醒脑开窍针刺法联合还少丹能够明显提高脑卒中后认知障碍患者的认知水平及智力状况，对于患者的日常生活活动也有着明显的改善，在治疗效果上要优于单一药物治疗。但同时本次试验也有着不足之处，首先对于针药治疗的PSCI的机理尚不完全明确，其次对脑卒中后认知障碍的治疗是一个长期而复杂的过程，试验的治疗周期显然不足以覆盖患者的全部病程，受限于诸多因素，未能对患者进行进一步的回访及跟踪治疗。对于临床工作人员，这要求我们要继续不断研究，挺高临床经验和能力，更好的服务患者。