针刺肌筋膜触发点治疗偏头痛的血流动力学分析及机制研究*

陈 娇，郑 兵，吴宗辉，杨 香

（1.西南大学运动康复研究所，重庆 400715；2.西南大学体育学院，重庆 400715；3.重庆市中医院，重庆 400021；4.西南大学医院，重庆 400715；）

偏头痛是一种致残的原发性头痛疾病，给患者和社会带来了巨大的负担，也是神经科疾病负担的第二大原因，仅次于中风[1]，以反复发作、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛且多发生于偏侧头部为主要特征，可合并恶心、呕吐、畏光和畏声等自主神经功能紊乱症状[2]。偏头痛在中国的年患病率为9.3%，女性患病率约为男性的2倍[3]。发作时一般持续4～72h，因体力活动、日晒、环境嘈杂等因素而加重，严重时可合并焦虑、抑郁等心理应激水平的变化[4]。国外偏头痛的急性治疗领域包括标准的非甾体抗炎药、止痛药、曲坦类药物、麦角胺类药物和联合疗法，包括神经调节装置，以及最近批准的降钙素基因相关肽受体拮抗剂和5-羟色胺（5-HT1F）受体激动剂[5]。国内针对偏头痛的特色治疗还包括中医药以及针刺疗法[2]，其中《偏头痛中医临床实践指南》（2020版）对偏头痛进行针刺疗法作出比较肯定的推荐[6]。目前国内外对针刺疗法与肌筋膜触发点（MTrPs）结合治疗偏头痛的临床疗效观察的文献较少，随着针刺肌筋膜触发点在疼痛肌筋膜综合征的广泛运用，本文运用针刺肌筋膜触发点对偏头痛患者进行试验，观察针刺肌筋膜触发点治疗偏头痛的效果并对其血流动力学及机制进行相关的探究。

1 资料与方法

1.1 一般资料受试者为2020年1月到2021年6月就诊于西南大学医院康复医学科门诊的偏头痛患者57例，采用随机数字表法将病例随机分为药物组（n=28）和综合组（n=29）。其中药物组偏头痛类型左侧12例、右侧16例，年龄21～44岁，平均年龄（31.17±8.35）岁，病程1～12年，平均病程（6.64±3.92）年；综合组偏头痛类型左侧14例、右侧15例，年龄23～45岁，平均年龄（33.56±7.69）岁，病程1.5～10年，平均病程（4.93±3.17）年。两组患者在年龄、病程、疼痛类型等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，通过医院伦理审批会批准。

1.2 纳入标准参照《国际头痛疾病分类（第2版）》中相关诊断标准。①符合偏头痛诊断标准；②年龄18～60岁；③入组前1周内未服用止痛药物；④签署知情同意书,能配合针刺治疗者。

1.3 排除标准①合并严重心、肺、肝、肾功能异常者；②头颅CT或MRI证实颅内占位性病变或脑梗死、脑出血等其他病变引起的头痛或者颈椎病等引起的其他头痛；③妊娠期或者哺乳期或者正处于生理期妇女；④有严重精神疾病或智力障碍不能配合治疗者；⑤晕针或对本研究药物存在过敏和禁忌者。

1.4 终止标准治疗过程中因各种原因导致不能坚持完成本次治疗，予中止临床试验，结果纳入最终资料的统计分析。本研究计划对偏头痛患者进行治疗前（基线评估），治疗后2周时进行疗效评估。

1.5 脱落标准所有填写了知情同意书并筛选合格进入随机化试验的受试者，无论何时何因退出，只要没有完成方案所规定的观察周期的受试者，均作为脱落病例。试验期间，脱落病例2例，余受试者均配合良好。

1.6 治疗方法

1.6.1 药物组口服尼莫地平片（拜耳医药保健有限公司，国药准字H20003010），每次 30 mg，每日3次，连续服用2周。

1.6.2 综合组肌筋膜触发点方法给予针刺治疗（每周5次，共治疗2周）联合药物治疗（口服尼莫地平片，每次30 mg，每日3次，连续服用2周）。针刺选用干针，具体操作为：患者俯卧，全身放松，准确定位肌筋膜触发点,外科笔标记点局部安尔碘消毒，选择长为75mm或50mm、直径为0.35mm的银针或刃针（根据患者疼痛敏感程度而定），估计肌腹内触发点深度，左手压住触发点表面皮肤，快速直刺，直达触发点（作者根据手感加以判断），反复提插，引出局部肌肉1～2次跳动或更多。肌肉跳动时患者有强烈酸胀痛感，可根据患者耐受情况决定拔针后休息时间，一般2～3min，期间可以进行头颈部牵伸。若直刺没能引出肌肉跳动，可多方向斜刺，回针到皮下后再改变方向。整个过程以患者不产生畏惧感为宜。若反复尝试均未能引出局部肌肉跳动，可留针以增强对触发点的刺激。每天1次，每次针刺加留针共10min，强烈酸胀痛感，可根据患者耐受情况决定拔针后休息时间,一般2～3min,期间可以进行头颈部牵伸。每周5次，共治疗2周。

1.7 评定指标

1.7.1 头痛程度头痛程度评分采用视觉模拟评分法（VAS），最低分0分，最高分10分，分数越高头痛程度越重。

1.7.2 患侧颈内动脉、眼动脉的平均血流速度、搏动指数和阻力指数受试者静息10min，取仰卧平位，用德国EME公司生产的TC2000型经颅多普勒超声（TCD）检测仪进行检测，探头设定为2.0MHz脉冲，测定患者痛侧颈内动脉（ICA）、眼动脉（OA）的平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）和阻力指数（RI）。

1.8 统计学方法采用SPSS 28.0软件进行数据分析。计量资料以均值加减标准差（±s）表示，两组间均值比较采用两独立样本t/t′检验，自身前后对照均值比较采用配对t检验。无序计数资料以频数（f）、构成比（P）表示，采用χ2检验。两样本等级资料比较，采用Ridit分析，由DPS 7.05进行数据处理。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 治疗后头痛程度结果比较 治疗前，两组患者VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗2周后，两组患者VAS评分均明显低于治疗前（P<0.05），且综合组明显低于药物组（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

表1 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s，分）

注：与治疗前相比，①P<0.05；与药物组相比，②P<0.05

组别药物组（n=28）综合组（n=29）治疗后4.44±2.60①2.11±1.53①②VAS评分治疗前5.46±0.64 5.92±0.78

2.2 治疗后血流动力学参数比较治疗前，两组患者患侧颈内动脉ICA平均血流速度、PI以及RI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗2周时，综合组患者患侧颈内动脉平均血流速度高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；综合组患者患侧颈内动脉PI低于药物组，差异有统计学意义（P<0.05）；综合组患者患侧颈内动脉RI低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗后患侧颈内动脉ICA血流动力学指标比较（xˉ± s）

治疗前，两组患者患侧眼动脉OA平均血流速度、PI以及RI比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗2周时，药物组和综合组患者的患侧眼动脉平均血流速度、PI以及RI与治疗前无显著差异（P>0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗前后患侧眼动脉OA血流动力学指标比较（xˉ± s）

3 讨论

偏头痛是一种周期性的、常伴有神经血管病理生理学改变的致残性头痛[7],严重影响患者的工作、学习和生活。偏头痛的发病机制至今尚不清楚，其中得到临床公认的最主要的有皮层扩散抑制学说和三叉神经血管学说[8]，在偏头痛发作时血管的行为以及脑灌注一直是研究偏头痛机制的热点，在偏头痛发作的不同阶段，脑血流动力学表现为脑血流灌注、血管直径、皮层和皮层下功能的改变[9]，有研究表明偏头痛发作可能始于间脑和脑干区域的下丘脑，大脑血流量在外侧下丘脑减少导致脑干疼痛处理敏感性的改变，其可能引发偏头痛[10]。偏头痛的遗传位点在血管和神经通路上都有丰富的表现，Maria J.Knol等[11]论证了结构性脑血流动力学改变在偏头痛病理生理学中的参与。一项系统回顾[12]发现在偏头痛发作早期大脑中动脉血流速度下降，而在晚期没有下降，用药物进行预防性治疗偏头痛可增加偏头痛发作间期的脑血流量，从而降低发病率。

经颅多普勒超声（TCD）可以在高时间分辨率下连续无创性评估颅内动脉血流速度[13]，随着TCD的广泛使用，对偏头痛患者的颅内血管的血流动力学指标进行测量，可以清楚的显示偏头痛患者脑血流的变化情况。国外一项研究[14]运用TCD检测颅内动脉的平均血流速度（Vm）、搏动指数（PI）和屏气指数（BHI），发现女性先兆性偏头痛患者血管搏动性增加，脑血管反应性异常，Willis环几个动脉段脑血流速度降低。双侧颈内动脉是大脑血供的主要来源，对颈内动脉颅内段进行血流动力学指标的分析可以较好观察大脑血流灌注情况。眼动脉是颈内动脉发出的第一个分支血管，属于颅外动脉，它是眼球及眶内容物主要的血液供应，由此颅内动脉和颅外动脉各检测一条动脉来分析其平均血流速度和搏动指数、阻力指数，从而了解大脑血流灌注的变化情况。

随着社会高速的运转，睡眠、情绪、压力、酒精咖啡等因素会诱发偏头痛的发生，导致偏头痛的发病率逐渐升高，随之出现药物滥用的现象，因此需要更加规范的简便的非药物治疗措施来缓解偏头痛的程度和改善药物滥用的现象。《偏头痛非药物治疗防治中国专家共识》（2021版）确定推荐调整生活方式、针灸疗法、神经调节技术、行为疗法四大类非药物防治方法，其中以针灸疗法为主的非药物治疗措施比药物治疗有更好的临床疗效[15]。近年来，较多研究将针刺疗法与肌筋膜触发点理论相结合治疗疾病取得良好效果，而偏头痛与肌筋膜疼痛综合征又存在高度合并症，这将成为本研究的理论基础。肌筋膜触发点（MTrPs）是位于紧绷的骨骼肌或筋膜带内的超激痛点，当受到压迫时，会引起牵涉性疼痛、局部压痛和自主神经改变[16]，有研究表明活跃的肌筋膜触发点在偏头痛患者中很普遍，但在疾病的病理生理学中发挥的作用和程度尚不清楚，目前针对肌筋膜触发点的干预研究基本都是积极的[17]。Tahere Reza‐eian等[18]证明采用干针针刺胸锁乳突肌触发点可以改善偏头痛患者的症状，孙悦玲等[19]也证明了针刺疗法联合药物治疗偏头痛能增加大脑中动脉和大脑前动脉的血流速度，有效改善患者的脑血流量和缓解偏头痛的症状。故本研究运用针刺疗法与MTrPs相结合的方法来治疗偏头痛，并通过TCD来检测治疗前后偏头痛患者患侧颈内动脉和眼动脉的平均血流速度（Vm）、PI和RI的变化情况。

本研究结果显示治疗2周后，综合组患者患侧颈内动脉平均血流速度高于治疗前，综合组患者患侧颈内动脉PI低于药物组，综合组患者患侧颈内动脉RI低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），药物组和综合组患者的患侧眼动脉平均血流速度、PI以及RI与治疗前无显著差异（P>0.05），可能是由于综合组采用针刺肌筋膜触发点技术可以缓解颈内动脉颅内段的痉挛状态，而眼动脉属于颅外血管其正常状态处于高搏动低流速，因此血流动力学指标变化不明显；也提示针刺肌筋膜触发点改善偏头痛患者的脑血流可能主要是通过颅内大动脉的血流动力学变化来实现。

神经血管学说把偏头痛发作分为四期[8]：在偏头痛发作的前兆期，颅内血管收缩，颈内动脉和眼动脉的血流搏动指数增高，颅内血管处于痉挛状态，血流速度相对增高，由于血管收缩血管横截面积缩小，脑血流量处于下降的状态，大脑总体出现缺血的前兆，会出现畏光畏声等表现；随着头痛的发生到血管扩张期，血管慢慢扩张，此时患者会感受到由于血管扩张引起的搏动性头痛，与前述国外一项系统回顾显示的偏头痛早期大脑中动脉血流速度下降的临床特征相符合；偏头痛发作到第3期，由于血管壁出现无菌性炎症，从而变为持续性头痛；偏头痛进展到后期，处于偏头痛患者中的肌筋膜触发点被激活，偏头痛持续存在并症状严重。在本研究中，综合组患者在激活的肌筋膜触发点处给予干针针刺，可以缓解头颈部肌肉比如胸锁乳突肌、斜方肌、面肌、颞肌、眼轮匝肌等的痉挛与紧张状态[20]，其中斜方肌被认为是三叉神经-颈部复合体的一部分，与偏头痛的病理生理学相关，在斜方肌的某一活跃MTrP处给予治疗可以缓解头痛频率和症状[21]。针刺治疗后，胸锁乳突肌痉挛状态得到改善，从而缓解其附近走行的颈总动脉的紧张，因此，经颈总动脉流入颅内延续的颈内动脉血流情况得到改善，平均血流速度较治疗前有所增加，综合组处于痉挛的血管舒张，从而搏动指数和阻力指数明显下降，低于治疗前并显著低于药物组。另外，灭活的肌筋膜触发点周围的理化因子也发生变化，血管周围间隙扩大从而缓解偏头痛的症状，其综合作用促进大脑血流循环和增加脑血流量。

但本研究尚存在部分不足之处：一是本研究观察指标仅采用疼痛视觉模拟评分以及颈内动脉、眼动脉血流动力学指标，导致可能对机制分析不全面；二是血流动力学指标只有一个颈内动脉和眼动脉，未对大脑前、中、后动脉、椎基底动脉等颅内其他大血管和颅外血管进行分析，血流动力学评价维度较单一；三是针对针刺肌筋膜触发点治疗偏头痛的机制分析只涉及到血管以及血液循环，尚未从更深一步的分子生物层面进行机制探讨；四是本次样本数量较少。

综上所述，针刺肌筋膜触发点联合药物治疗可以改善偏头痛患者的颈内动脉血流情况，增加大脑颅内血流灌注量，减轻偏头痛患者的头痛程度。