《张简斋医案》从奇经八脉论治月经病探析

柯婧怡 张工彧 陈 璇

（南京中医药大学中医药文献研究所，江苏南京 210023）

妇科经带胎产的病理，与脏腑功能异常、气血不调、冲任督带失司等有密切联系[1]。由于女性生殖生理的特殊性，脏腑功能失常、气血失调可损伤冲任督带，引起胞宫出现经带胎产等病[2]。李时珍在《奇经八脉考》中言：“盖正经犹夫沟渠，奇经犹夫湖泽，正经之脉隆盛，则溢于奇经。”[3]1奇经八脉功能正常亦可反映出十二正经气血之充盈。叶天士在论治月经病时亦擅长使用奇经理论，“思经水必诸路之血，贮于血海而下。其不致崩决淋漓者，任脉为之担任，带脉为之约束。纲维跷脉之拥护，督脉以总督其摄”[4]。

张简斋（1880—1950）是金陵名医，当代金陵医派的奠基人，有“南张北施（施今墨）”之称。张氏出身中医世家，三代行医，师承孟河医派，融汇诸家学说，形成自己独特的学术见解，擅长治疗内外妇儿诸科杂病。《张简斋医案》[5]中共有妇科病证90例，其中月经病56例。《张简斋医案》中多处提及奇经、冲任、奇经八脉、阳维脉、阴维脉等，反映出简斋先生不仅擅长脏腑气血辨证，亦崇尚调补奇经。本文收集整理《张简斋医案》中涉及从奇经八脉论治月经病的医案，采用案例分析法以探析其论治月经病的特点。

1 冲任亏虚，以温法治之

《素问·上古天真论》言：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，点明了冲任脉与月经的关系。临床观察可知，月经病中冲任合病较为多见。冲脉具有调节十二经气血、主生殖、调节气机等功能，与肾、肝、胃关系密切。冲脉实证，由于冲脉气机上逆，多见逆气或里急，可症见呕逆、咳呛、喘逆、少腹拘急疼痛、胸脘疼痛等。冲脉虚证，血海亏虚，多见经量减少、经期延迟甚则闭经等血虚诸症[6]。《难经·二十九难》[7]16中记载：“任之为病，其内苦结，男子为七疝，女子为瘕聚。”任脉为病，可见痛经、闭经、妊娠腹痛等症。

《张简斋医案》王右案载：“冲任不和，月事不调，过缩不一。行时以及先后腹俱作痛。腰肢酸楚。色黑夹块，量少”[5]166，此案可见冲脉气逆血瘀，简斋先生治疗予“调冲任，和气血”之法。方选黄芪建中加当归汤益气生血、调中助运，合柴胡疏肝散加减疏肝和胃、助运理气，佐以桑寄生温补冲任，使血海充盈。严右案载：“气虚血少，冲任作用失司，灌输不及。经越两月方见，色淡量少，腹痛，脉小”[5]164，此案冲任脉气血亏虚证，治以“益气生血，佐以调化”，方选黄芪建中加当归汤益气生血，调中助运，合二陈汤健脾理气，助运后天之精，佐以姜炭温经回阳通脉，酸枣仁养血生津。杨右案载：“心脾二阳不足，蒸化力弱，影响冲任分泌……见时腹痛，神倦纳少，近日大便常澹，脉小”[5]164，可知冲任阳虚，治疗上简斋先生直言予“温和助气，以资生化，徒云补血无益”。方用桂枝汤温阳化气，二陈汤加减燥湿健脾，加辛甘温润之巴戟天、桑寄生温补冲任阳气，当归活血补血。

在《张简斋医案》中可见冲任为病，冲任亏虚，气行不畅，脉道瘀滞，临床中以虚为主，兼有实证或虚实夹杂。妇女多见腰膝酸软，月经愆期量少，色紫暗夹块，甚至闭经，腹部有瘕聚癥积。简斋先生擅长“以法类证”，治疗予“温法”为主，是以温和助阳之品达到温经散寒、养血活血之效。具体如：辛通温散法、调中法、益气生血法，多选黄芪建中加当归汤、柴胡疏肝散、二陈汤、桂枝汤加减，其中当归、川芎补冲脉之血，巴戟天充盈冲脉之气，桑寄生温补冲任等。

2 督脉阳虚，以和法治之

冲任督三脉一源三歧，皆起于胞宫，月经病中冲任督三脉合病较为多见，临床中督脉阴血虚、阳虚证频发。《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”督阳虚损，固摄失司，易表现为腰腿部酸痛如坠等症状。

如简斋先生治疗童右案：“经事过时而至。行先乳房作胀，腰腿酸楚。既见量少，色黑，腹胀不痛。脉弦小”[5]162，此案症见督脉阳虚寒凝，治以“温通和营”，方选桃红四物汤合芎归胶艾汤加减，配合巴戟天温肾壮督。又如忻右案：“经事淋漓四旬未净，色浓量多，腹或微痛，腰酸，脉弦小数”[5]164，此乃奇经阴损而致阳气上浮，气郁化火，迫血妄行所致，当取通阳摄阴之法，以养阴清热为主，少佐温养之品，方选四物汤和营养血，二陈汤健脾理气，丹皮炭、栀子炭、藕节炭清热凉血，桑寄生固涩奇经。另一童右案：“经行已三日，色黑量少。腰酸腹胀。头眩”[5]163，显示其阴血亏虚为主，阳气浮越出现头眩，治疗予“疏化和营调经”，方选柴胡疏肝散合越鞠丸理气通络，当归、泽兰活血调经，桑寄生温阳通督。王右案：“风木内乘，上则头眩耳鸣，下则带多，腰楚，颊车时作酸痛，大便三日未解，脉虚弦”[5]178，本案久病阴气不足、阳气浮越，出现督带阴虚阳亢，上亢下虚，治以“和养摄化”。方选二陈汤化裁健脾燥湿止带，四物汤和营养血，加羌活、防风祛风通络，加天麻、白蒺藜、池菊、蛤壳平抑肝阳。

在《张简斋医案》中督脉为病，以阴血亏虚、阳虚多见，妇女临床多见肩背腰脊部酸楚胀痛、小腹坠胀冷痛、脊背冷感明显等症。简斋先生针对此病多予“和法”为主，通过和解或调和手段以消除病邪。具体方法如：温通和营法、疏化和营法、和养摄化法，多选用四物汤、桃红四物汤、芎归胶艾汤、柴胡疏肝散、二陈汤化裁，配合桑寄生温阳通督、巴戟天温肾壮督等。

3 带脉失约，以固法治之

《奇经八脉考》中李时珍引杨上善言：“带脉总束诸脉，使不妄行，如人束带而前垂”[3]99，引《黄帝内经明堂》言：“带脉二穴，主腰腹纵，溶溶如囊水之状，妇人少腹痛，里急瘈疭，月事不调，赤白带下，可针六分，灸七壮。”可知带脉出现弛缓，提携功能失常，容易导致月经失调，经血崩漏妄行。崩漏妄行与任脉、带脉功能失常关系密切。

初期带脉失约，冲任不固，日久致阴气不足、阳气浮越，出现冲任阳虚之症，当治以“益气以培生阳，温摄以固下真”[4]。因此冲任督带气陷不固者，当治以升阳固摄。谢右案：“经漏月余之久，色鲜，腹部虽无所苦，头脑却觉眩痛，心悸亢进，脉象虚弦”[5]161，简斋先生考虑“有年下虚，气失固摄”。治疗上予“补固，佐以镇摄”，方选补中益气汤加减，配合党参炭、蒲黄炭、地黄炭止血化瘀，茯神、酸枣仁宁心安神，阿胶生精补血，桑寄生、震灵丹补脾肾固冲任，牡蛎、龙骨、龙齿先煎以重镇下达、潜阳固摄。简斋先生在治疗汤右冲任不足案时，因患者“平素经行不一，日前涌见如崩，经治较减。心悸，腰痛，脉弦小”[5]159，考虑带脉失约，“冲任奇脉不足，气失固摄之能”。治以“益气摄血”，予当归补血汤益气补血，加上阿胶血肉有情之物填补奇经，配合地黄炭、蒲黄炭、黑姜炭止血化瘀，茯神、酸枣仁宁心安神，二陈汤健脾助运。服药后症状大减，仍有“肝胃未和，脘闷纳呆，间时作呕，脉虚弦”，治疗继续原法，加用吴茱萸疏肝和胃，黍米、谷芽先煎以顾护脾胃。

张简斋先生博采叶香岩等吴门医派之所长，在其治疗病案中亦有所体现。《叶天士医案》曰：“滋填阴药，必佐介属重镇。”[8]李右案中“高年腹痛漏经，连服温固奇经，佐以和胃之剂，诸证大减，痛平八九，红止，仍有少量白液，纳食稍甘，脉弦亦和”[5]157，对于下焦阴亏、奇经不固之证，简斋先生点明“药既应手，治循前法”。治疗上予四物汤养血活血，鳖甲滋阴，牡蛎潜阳，龟鹿二仙胶调补奇经，补养阴阳精血。同时佐以二陈汤、黍米、谷芽健脾和胃，川楝子疏肝理气。

在《张简斋医案》中带脉为病，带脉失约，血不循经，而至下脱，发生崩漏。临床中多见妇女以崩漏为主症。简斋先生治疗多以“固法”为主，是巩固、牢固之意。具体如：益气摄血（固摄法）法、温固奇经法，多选用四物汤、龟鹿二仙胶、补中益气汤、当归补血汤加减，其中阿胶生精补血，桑寄生、震灵丹补脾肾固冲任，牡蛎、龙骨、龙齿固托带脉，鳖甲补养冲脉之血，吴茱萸填补冲脉之气，等等。在以上几个医案中体现了张简斋先生晚年形成的煎药特色：黍米、谷芽或牡蛎、小麦等先煎取汁代水煎药，以顾护脾胃。

4 维脉失衡，以温法治之

《难经》之“阴维为病苦心痛”[7]16，“心痛”是指胃脘胸腹部位多种病症的概括。阴维脉为病，苦人体里、阴之病痛[9]。“阳维为病苦寒热”这一病候，是三阳经所共有的病症。阳维起于诸阳之会，它联络各阳经通向督脉，所以阳维可主三阳经的寒热病症[9]。

阴维脉联络各阴经通向任脉，任脉疾病亦会反向影响阴维脉气血流通，在月经病中表现的症状以腹痛、腹胀多见。张简斋先生治疗痛经以温法为主，兼以疏和。徐女案中“经以时下，左腹作痛，久久不已，经前尤甚，经后稍减，甚则牵及右腹，痛处胀而且硬，脉沉弦”[5]158，方选疏肝理气、活血止痛之柴胡疏肝散加减，桂枝汤温阳和营，佐以巴戟天温补奇经。在“奇经八脉不足，固摄无权”的彭右案中，简斋先生指出“经事当净之年，去岁突然涌崩。继则缓，漏不止。昨服药后，红见较多，腹部胀坠且痛，牵及后阴，更衣坠迫，脉虚弦。拟以叶氏温调奇经法”[5]160，予胶艾汤合四物汤养血和营，四乌贼骨一藘茹丸益精补血、止血化瘀，牡蛎、震灵丹滋阴潜阳、调补冲任奇经，辅以小茴香理气通络，菟丝子补益肝肾。

阳维脉维络诸阳经，维护调节一身卫气之循行，若体虚气血久亏导致阳维脉虚，出现卫气温煦功能失常，可表现为恶寒发热外感热病或寒热往来等表证[10]。叶天士将久病气血亏损或产后体虚苦寒热者，归于阳维病。在徐右案中“经闭年余，肢体羸瘦，脘胁胸腹不时串痛，大便溏结不一，间时蒸热，夜卧自汗，脉细小有数意”[5]179，简斋先生直言患者是“干血房之象”，故出现卫表不固诸症，需“补气养阴”。治予益气补血之黄芪建中加当归汤，配鳖甲滋阴，牡蛎潜阳敛汗，小麦益气止汗，银柴胡清虚热，桑寄生补益肝肾，合欢皮安神宁心，佐以橘络行气通络。萧右案中“产后四月，维虚冲弱，为热为咳。经治小愈，未久稍感寒热，又复腰酸。昨晚自汗，脉小数”[5]173，治予调和营卫法，治疗予益气补血黄芪建中加当归汤，配鳖甲滋阴，银柴胡清虚热，桑寄生补益肝肾，沙参益气养阴，桔梗宣肺止咳，首乌藤安神活血，佐以橘络行气通络。

在《张简斋医案》中维脉为病，简斋先生治疗阴维脉以“温通法”为主，阳维脉以“养法”为主，是供给、保护之意。具体方法有：调和营卫法、补气养阴法、叶氏温调奇经法（海腥润养法），方选柴胡疏肝散、黄芪建中加当归汤、胶艾汤、四物汤、四乌贼骨一藘茹丸加减，其中黄芪、白芍、桂枝为阳维脉主药，当归、川芎为阴维脉主药。

5 跷脉痹阻，以疏法治之

跷脉为病，阳气不入于阴跷则见不寐，阴气不出阳跷则见嗜睡。王叔和《脉经》曰：“寸口脉前部左右弹者，阳跷也。动苦腰背痛，叉为癫痈僵仆羊鸣，恶风偏枯、痹、身体强”，提示跷脉为病，肢体活动不利与其关系密切。

陆右案：“平素经事不准，则先腹胀，四心作热，大便常艰。近因下焦受风，遍身骨节酸痛，夜寐不实，头眩，脉沉小而濡”[5]162，可见阳气气盛，营阴不足，阳不入阴，治以“疏和托化”。方选疏风和解九味羌活汤加减，配合黄芪益气固表，熟地黄、当归、白芍滋养营阴，桑寄生补肝肾、祛风湿，白蒺藜平肝潜阳。杜右案中“一身悉痛，连及头部，肌肤若有蚁行，腹内动气，不痛，肌肤消削，心悸，失眠，便结而难，经停带多”[5]166，考虑患者“气贫血弱，濡布不及”。治疗上予益气补血四物汤合玉屏风散加减，配合天麻平肝潜阳，茯神、酸枣仁宁心安神，阿胶珠养血填精，桑寄生补益肝肾，穞豆衣滋阴益肾，桑枝祛风通络，火麻仁润肠通便。

在《张简斋医案》中跷脉为病，阳跷脉多以“疏和托化法”为主，阴跷脉多以“益气补血法”为主，常选用九味羌活汤、四物汤、玉屏风散化裁。

6 结语

《张简斋医案》中涉及治疗妇科病的医案多次提及“冲任”“奇经八脉”“维脉”“奇经”等，叶天士言“肝肾一病，必留连及奇经八脉”，根据奇经隶属不同脏腑及其脏腑功能表现，简斋先生多从肝、肾、脾胃入手，擅长使用温法、和法、固法、养法等，兼顾不同奇经病变症状使用相应药物通补奇经。妇人气血失调是月经病的重要病机，从以上列举的医案可以看出，简斋先生在治疗月经病时更多以调补冲任气血为主，多选用黄芪建中加当归汤、四物汤、柴胡疏肝散等益气养血、疏和调气，同时灵活选用奇经八脉归经专药填补奇经。本文从奇经八脉在月经病中的病理反应来探讨张简斋先生辨治妇科疾病中调补奇经的用药特点，望提供新角度以助提高临床实践水平。近年来女性妇科疾病普查中显示目前月经病发病率位居前列，中医在月经病的治疗方面有其独特的经验和优势，不同医家对治疗月经病的临证思路、辨证规律及治法方药都有其价值。本文探讨张简斋在治疗月经病上的治疗特色，以期为临床提供新的思路。