任顺平从湿论治霉菌性食管炎之经验

文玉利 侯雪玥 李 阳

（山西中医药大学第一临床学院，山西太原 030024）

霉菌性食管炎，又称念珠菌性食管炎，是指食管黏膜受白色念珠菌入侵所致的溃疡性伪膜性感染，属于消化道念珠菌病，以黏膜表面附着有乳酪、豆渣样白色物为特征[1]。患者临床症状主要表现为上消化道感染，但无明确的特征性，大多数患者并无食管相关症状，临床易被误诊及漏诊[2-3]。近年来，随着电子内镜等检查技术的广泛应用、抗生素和激素的滥用，患有消化系统疾病以及糖尿病的人数不断增加，霉菌性食管炎的发病率亦随之上升[4]，且有研究显示霉菌性食管炎患者的癌变率高达17.3%[5]，因此在病变发生之时进行积极干预具有重要意义。目前，对本病的治疗临床尚无统一疗法，西医治疗多选用氟康唑、酮康唑等吡咯类抗真菌药，但长期使用存在毒副作用积累、耐药性及停药后易复发等诸多问题。本病据其临床表现，可归属于中医学“噎膈”“胸痹”“胃痛”等范畴，中医药在辨治本病方面具有较大优势，可有效改善症状和逆转病理，且远期疗效更优[6]。

任顺平教授为山西省名中医，从事消化系统疾病临床诊疗工作30余年，对霉菌性食管炎的治疗有独到的见解。任师认为，本病病位虽在食管，但属脾胃所主，脾易生湿，加之当今快节奏的生活方式及嗜肥甘厚味、辛辣刺激等不良饮食习惯，结合霉菌喜温暖、潮湿环境，总结其发病关键为“湿”，且贯穿疾病始终，治疗当健脾固本、祛湿顾标，兼活血化瘀以防湿毒酿生，验之临床，疗效显著。笔者有幸师从任教授，侍诊于侧，受益匪浅，现将任师从湿论治霉菌性食管炎之经验介绍如下。

1 追本求源，紧抓病机

1.1 脾虚失运为发病基础 霉菌性食管炎的好发人群为中老年人，且部分患者临床症状表现为上腹部不适、憋胀及纳差等。多因年老体弱，脾运失职，无以濡养食管，而发为本病。如《金匮翼·膈噎反胃统论》[7]所载：“膈噎之证，大都年逾五十者，是津液枯槁者居多。”故任师认为脾虚失运是本病发病之始动因素。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”脾为中土，气血生化之源，若脾胃纳运相成、升降相因、燥湿相济，则五脏六腑、四肢百骸得养。反之，若脾虚运化失职，则气血化源不足、水湿痰饮凝聚而生百病。而湿浊内生亦可影响脾气升散，致水液无法布散全身，水湿停聚更甚。脾虚生湿-湿困脾-脾愈虚-湿愈重，循环往复，致疾病缠绵难愈，反复发作。《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，可见其根本仍为脾虚失运。

1.2 湿浊内蕴为发病关键 霉菌性食管炎患者临床表现为倦怠乏力，不思饮食，咽部阻挡感，此乃脾运无权，水湿内聚所致。千寒易除，一湿难祛。湿性黏滞，易滞气机，“非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退”，难以速已，是故任师认为湿浊内蕴为霉菌性食管炎发病的关键因素。湿邪日久困阻中焦脾胃，或因恣饮热酒煎煿，或情志不遂，郁久化热，或久居湿热之地，可化为湿热；或因素体阳虚，湿邪从阴而化，或屡用苦寒清利，或复餐生冷寒凉，伤及脾阳，与阴寒相结，可化为寒湿。正如《温病条辨·中焦篇·寒湿》[8]所言：“湿之入中焦，有寒湿，有热湿。”

湿热搏结，常常相互为患，湿聚可生内热，火热亦能生湿。如《黄帝素问宣明论方·论风热湿燥寒》所云：“湿本土气，火热能生土湿……湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿也，故凡病湿者多自热生，而热气尚多以为兼证，当云湿热。”[9]湿与热相合，热得湿而愈炽，湿得热而愈横，致使疾病迁延难愈。

《温病条辨·卷二》[8]云：“寒湿者，湿与寒水之气相搏也，盖湿水同类……易于相合，最损人之阳气。”寒性凝滞，易致气血津液凝结；湿性黏滞，易阻气机。寒湿阻滞困脾，则清气不升，湿愈重，寒湿凝滞与脾阳不升互为因果，常常是导致霉菌性食管炎缠绵难愈的重要原因。

1.3 湿瘀酿毒为进展要素 霉菌性食管炎发病日久，常有吞咽疼痛不利、胸膈以及胃脘闷痛不适等症，由其病久，湿浊内蕴，气血郁滞，或平素体虚，后天失调，气血阴阳俱虚，气虚则血行无力，血虚则血脉空虚，阳虚则脉道无以温通，阴虚则脉道无以柔润，俱可致血行不畅，停聚于脉，化生瘀血，损伤食道。而瘀血作为有形之邪，必然影响和加重气机郁滞，脏腑机能失常，水湿津液运化不及，聚而为湿，正如张仲景所言“血不利则为水”。瘀血致病具有病证繁多、病势缠绵等特点，易瘀阻气机、瘀滞经脉、瘀闭脏腑，病机错综复杂，故任师认为霉菌性食管炎疾病的进展关键为湿瘀酿毒。

湿邪日久内蕴，与瘀血、寒邪、热邪相互兼夹，可酿生湿毒，其性质险恶、危害更甚[10]，是霉菌性食管炎迁延难愈的重要病理因素。如清代尤在泾《金匮要略心典》[11]云：“毒，邪气蕴结不解之谓。”此外，湿毒留滞脏腑经络，阻遏气机升降，阳气难以通达，变证百出；阴邪之湿毒常袭下焦之肝肾，肝肾“乙癸同源”，湿毒入侵，正气虚衰，正虚邪恋，胶着难解，也是导致霉菌性食管炎证候复杂、迁延难愈甚至癌变的重要因素。

2 正本清源，辨证论治

2.1 扶正为根本，治湿首健脾 正所谓“治湿不治脾非其治也”。脾，中央土以灌四傍，为水液升降输布的枢纽。脾虚不运则水湿内生。治疗上，任师强调应时时顾护脾胃：一则脾气健旺，运化水湿之功正常，自然无痰饮水湿的停聚；二则防止苦寒或苦温之品损伤脾阳或胃阴。因此任师从健脾着手，恢复脾胃之纳运之功、升降之用、燥湿之性。然此时湿已存，亦不能过于补益。在治疗过程中，任师也十分重视肝之疏泄功能对中焦脾胃的影响。肝木疏土助其运化之功，脾土营木利其疏泄之用，肝脾生理上相互为用，病理上相互影响，一方面气机不畅影响脾胃运化水湿而致疾病的产生，另一方面疾病本身亦影响了正常的气机升降。故任师常参以行气化湿之品令补而不滞，常用参苓白术散化裁方（党参、茯苓、白术、山药、薏苡仁、白扁豆、砂仁、陈皮、木香）。考虑患者脾虚日久，将大补元气之人参易性平之党参，取其“少火生气”之意，以防虚不受补，与白术、山药、茯苓同用，以增补气健脾之效；薏苡仁健脾渗湿、白扁豆健脾化湿，标本兼顾，使湿无所聚；佐以砂仁醒脾开胃；陈皮辛香走窜，木香芳香气烈，梳理三焦、肝胆之气机，着眼于气滞，防滞气之弊。全方轻巧灵活，复其性而健其用，以令全身之气流动如环，气血津液运行畅达无阻。此外，“治湿不治脾非其治也”，但也不是指独治脾，五脏本为一体，病理上相互影响，应以健脾为要，还应注意肺之宣发肃降、肝之疏泄、肾之主水之功。

2.2 祛湿以治标，辨清寒与热 任师认为湿邪贯穿于疾病始终，治以祛湿为重，但湿邪易与寒邪、热邪相合，化为寒湿或湿热之证。因此在诊疗过程中，任师通过寒热的喜恶、口渴与否、面色的赤白、四肢的温凉、二便、舌苔、脉象等四诊合参，首要辨别病邪的寒热属性，分别予以辛温或苦寒之燥湿药物，酌情配伍温中祛寒或清热之品。

湿与热合，一阴一阳，如油裹面，不可分割，治疗时当慎察之，不可一味清热，更不能一味祛湿，如吴鞠通所言：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”清热与祛湿同施，应辨清湿与热之偏重。而辨湿热之偏重，任师尤重察其舌苔，观其黄白所占之比。若黄白相差无几，常于参苓白术散化裁方中加入黄连、苦参、苍术、生姜。黄连大苦大寒，尤长于清泄中焦脾胃湿热；苦参清热燥湿，又兼以利尿，使湿热之邪得以外出；苦温辛香之苍术，苦温燥湿以除湿阻之标，辛香健脾以顾生湿之本，直达中州，与黄连相互制约苦寒或温燥之性；生姜调和诸药，其辛散之性可助湿祛，亦可防黄连、苦参苦寒伤中。若黄多白少，则热重于湿，加用苦寒之大黄、黄柏、黄芩、栀子清热燥湿。若白多黄少，则湿重于热，选用甘寒之滑石、竹叶行利湿清热之效，重用薏苡仁、白蔻仁以助湿祛，使热无所依。

湿与寒结，治宜温燥，多选用辛温、甘温之品以治寒湿。如《素问·至真要大论》云：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以苦坚之。”任师多选用辛温香燥之化湿药如广藿香、佩兰、苍术、厚朴、砂仁、草豆蔻等。若寒湿困阻，阳气未伤，则配伍温中祛寒之品。如辛热燥烈之干姜，主入脾胃而尤善温中散寒；辛苦之吴茱萸，性热祛寒；辛温之小茴香，温中散寒；辛热之高良姜，祛寒湿、温脾胃。若寒湿内盛，可加草果，《本草纲目》载“草果治太阴独盛之寒”。若寒湿伤阳，可加甘温之桂枝，与茯苓相伍，温阳行水之效著，佐以白术增健脾祛湿之力。若火不暖土、命门火衰，可加大辛大热之肉桂温补元阳，配伍酸收之白芍，以防肉桂燥热伤阴，而无温燥之弊。

2.3 祛湿兼通络，以截断传变 湿邪久聚，泛溢经络，阻遏气血运行，随着病情进一步发展，入血入络，终致湿瘀互结。任师认为“瘀”为湿的演变，由湿致瘀，而湿与瘀虽同为病理产物，但亦可为致病因素，湿瘀互裹，湿不去则瘀易生，瘀不去则湿难化，故任师认为应在祛湿的基础上配伍活血化瘀之品，如延胡索、川芎、郁金、丹参、赤芍等，达“化瘀不伤正”之效。若湿瘀酿毒，则辅以少量破血消癥之品，如三棱、莪术、水蛭等，并配伍解毒利湿之土茯苓，使湿毒得化的同时也避免了湿毒的酿生。

2.4 个体化治疗，用药应灵活 霉菌性食管炎的发病与生活方式、饮食习惯、药毒手术、情志因素均有关，因此在遣方用药时，任师指出治疗切不可过于机械，对于不同兼症，临证需灵活加减。若兼肝气郁滞者，可加柴胡、香附、枳壳等疏肝理气之品；若兼夜寐不安者，可加首乌藤、酸枣仁、茯神等宁心安神之品；若兼宿食不消者，可加焦山楂、鸡内金等消食健胃之品；若兼热盛伤阴者，可加竹叶、石膏等清热生津之品；若兼顽痰凝结者，可加海藻、昆布等化痰消积之品；若兼瘀阻显著者，可加丹参、三棱、莪术等活血通络之品；若夏月感寒伤湿者，可配伍藿香正气散等。临证当细审病机，谨慎配伍。

3 验案举隅

王某，男，65岁。2022年5月24日初诊。

主诉：胃脘部胀满1月余。患者于1个月前无明显诱因出现胃脘部胀满，曾服用雷贝拉唑治疗，效不佳，遂至任师门诊就诊。刻下：胃脘部胀满，食后不消，周身困重、乏力，无反酸、烧心，纳少，寐可，小便调，大便2～3日一行，成形，质黏。舌淡胖有齿痕、苔薄腻稍黄，脉沉。查胃镜示：霉菌性食管炎，慢性浅表性胃炎。西医诊断：霉菌性食管炎；中医诊断：胃痞（脾虚湿阻气滞，郁而化热证）。治以健脾祛湿理气，佐以清热。方选参苓白术散化裁方。处方：

党参10 g，炒白术10 g，茯苓20 g，陈皮10 g，木香10 g，砂仁9 g，薏苡仁20 g，山药12 g，扁豆10 g，大黄6 g，厚朴6 g，神曲9 g，鸡内金9 g，焦山楂9 g，苦参6 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚分服。

2022年5月31日二诊：诸症减，大便1～2日一行，成形。舌淡、苔黄腻，脉沉。予初诊方中大黄减至3 g，薏苡仁加至30 g，加黄芩9 g，14剂。

2022年6月14日三诊：患者诉心烦、偶有口干咽干，大便日1次，余症减轻。舌淡、苔白稍腻、舌下脉络紫暗，脉沉。予初诊方去大黄，加竹叶10 g、丹参10 g、三棱6 g、莪术6 g，14剂。

2022年6月28日四诊：患者已无明显不适，纳可，舌淡、苔薄白，脉沉。守三诊方治疗以固疗效，嘱注意饮食及生活日常调护。

4个月后复查胃镜示：慢性浅表性胃炎。

按语：本案为中老年患者，又因常年偏嗜肥甘厚腻、饮酒如浆，致使脾胃受损，健运失职，水湿内停，故可见胃脘部胀满、周身困重、乏力、舌淡胖伴有齿痕；察其身形瘦弱、面色萎黄，乃脾虚之象；纳少、食后不消乃饮食伤胃，腐熟无力所致；观其舌苔薄腻、稍黄，乃湿浊内阻，郁而化热之象；视其大便2～3日一行，乃气机郁滞所致。四诊合参，当治以健脾祛湿理气，佐以清热，方选参苓白术散化裁方治疗。方中党参、炒白术、山药、茯苓同用，共增健脾之效；厚朴、扁豆、薏苡仁助茯苓、炒白术化湿；砂仁化湿开胃；木香、陈皮行气除胀；神曲、鸡内金、焦山楂健胃消食；苦参清热燥湿以遏化热之势；大黄泻积，亦可助苦参清热之力。二诊时患者大便情况好转，故减少大黄用量，但湿热仍存，且热有复盛之状，故重用薏苡仁，又加黄芩增清热之效。三诊时患者热虽已退，但阴已伤，且湿存瘀生，故加竹叶清热除烦生津，加丹参、三棱、莪术活血。四诊时患者诸症好转，守方治疗，以固疗效。

4 结语

在霉菌性食管炎的诊疗中，任师紧抓核心致病因素——湿邪，从湿论治。施治时，健脾以护本，除湿以祛邪，标本兼顾，并辅以活血祛瘀，以防湿瘀酿毒。同时，任师重视日常调护：告诫患者饮食有节、三餐有时、细嚼慢咽；调畅情志，豁达面对生活，避免过大的精神心理压力；适当锻炼，如中医保健方法八段锦、太极拳等，有研究表明八段锦可以促进胃肠蠕动和消化腺分泌[12]；避免久居湿热之地，勿滥用药物。任师临证根据不同兼症，灵活化裁处方，充分体现了中医诊疗的优势。