岳仁宋治疗多囊卵巢综合征之经验

2023-03-01赵恋雪江雅宜常小琴甘雨玉李长生

江苏中医药 2023年12期

赵恋雪江雅宜常小琴甘雨玉李长生

（1.成都中医药大学附属医院，四川成都 610036；2.成都体育学院，四川成都 610041）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是育龄期女性常见的一种内分泌紊乱疾病，以月经不调、不孕、多毛、痤疮等为主要临床表现[1]。本病与胰岛素抵抗关系密切，据估计，50%～90%的PCOS患者存在胰岛素抵抗[2]。寇丽辉等[3]对1500 例PCOS患者内分泌代谢特征进行分析，结果表明PCOS患者中胰岛素抵抗的发生率可达70.47%。目前，PCOS患者胰岛素抵抗的发病机制尚未明确，专家学者多从基因与DNA甲基化、氧化应激、低度炎症等角度来解释，此外对于肠道菌群的探讨也是近期的研究方向[4]。西医治疗PCOS主要采用性激素联合胰岛素增敏剂，但性激素的应用存在着治疗周期长、安全性低等弊端[5]，而胰岛素增敏剂的消化道副反应严重，部分患者不能耐受[6]。本病在中医古代文献中虽无记载，但根据其月经异常的临床特点，可归属于中医学“月经过少”“月经后期”“闭经”等范畴，根据其肥胖、胰岛素抵抗的临床表现又可归属于“脾瘅”“消瘅”范畴。中医学基于整体观及辨证论治原则，在本病的治疗方面具有独特优势。

岳仁宋是四川省名中医，从事内分泌及代谢性疾病诊疗工作多年，临证经验丰富，对女性内分泌系统疾病见解独到，善用傅氏经方。岳师对本病的治疗主要从改善患者胰岛素抵抗入手，恢复激素水平及卵巢功能，临床疗效甚佳。现将岳师治疗PCOS之经验介绍如下。

1 脾肾亏虚为病之本，痰湿瘀滞为病之标

1.1 脾肾亏虚为病之本岳师认为胰岛素抵抗作为PCOS重要的发病机制，与中医“脾失健运、脾不散精”密切相关。胰岛素抵抗是指骨骼肌、肝脏、脂肪组织等靶器官对胰岛素的敏感性下降，引起胰岛素对葡萄糖的摄取和利用率下降[7]，诱使胰岛B细胞代偿性分泌胰岛素，并产生高胰岛素血症，其实质为细胞糖代谢能力降低，这与中医的脾失健运，不能很好转输、布散水谷精微，即脾不散精有类似之处[8]。吴深涛[9]发现中医学中脾失健运和西医学中胰岛B细胞的分泌功能及胰岛素的生化效应低下等有密切关联。有研究表明，胰岛素抵抗与脾不散精均可引起线粒体形态及功能异常，引起一系列代谢紊乱[10-12]。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，经胃腐熟的饮食需要通过脾转化为水谷精微并通过其散精功能转输至全身。施今墨先生认为“血糖者，饮食所化之精微也”[13]，若脾虚不能散精，则水谷精微失于运化，不能有效地进入组织、细胞，进而发为胰岛素抵抗，对此岳师提出“离经之精便为浊”。若浊邪留于肌肤之间，则表现为肥胖；若浊邪蓄积于脉道，则表现为高胰岛素血症、高脂血症等糖脂代谢紊乱；若浊邪壅滞于肌表，则表现为痤疮。若肾阳不足，不能温煦脾土，亦将导致脾不散精，出现上述一系列临床症状。

岳师认为肾为先天之本，主藏精，藏真阴而寓元阳，为天癸之源；脾为后天之本，气血生化之源。精能生血，血能化精，精血同源并相互资生，共同成为女性生理与生殖的物质基础。《傅青主女科》提出“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气”[14]30，“经本于肾”[14]21，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长，二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，指出天癸的化生有赖于肾中精气的充盛，肾气足则天癸泌至，血海满盈，溢于胞宫，月经依时而下。肾精亏虚，则经血生成乏源，月经量少，甚则闭经；肾阴不足，则卵泡失于滋养，无法发育至正常的形态；肾阳或肾气不足，则卵泡发育成熟后无法正常排出[4]，如《傅青主女科》[14]42所言：“夫妇人受妊，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。”故肾虚是导致女子月经不调、不孕的主要原因之一。《医宗金鉴》[15]云：“先天天癸始父母，后天精血水谷生，女子二七天癸至，任通冲盛月事行。”可见天癸的充盛不仅取决于先天肾气的充沛，还有赖于脾气健运使后天水谷之精化生有源，故脾肾亏虚则精亏血少，出现月经后期、月经量少、闭经、不孕等PCOS的临床表现[16]。

1.2 痰湿瘀滞为病之标岳师认为脾主运化，若脾虚无力运化布散水谷精微，则聚而成湿，日久化痰，痰阻则气滞血瘀，内阻冲任胞脉，导致经水不能如期而至，引起月经稀发、闭经甚至不孕；痰湿充溢四肢则表现为肥胖、多毛、痤疮。而痰湿既是病理产物，也是致病因素，使机体对胰岛素的敏感性降低[17]，进一步加重病情。《景岳全书》[18]曰：“五脏之病，虽俱能生痰，然无由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰。故痰之化，无不在脾，而痰之本，无不在肾”，指出脾肾亏虚为痰湿聚生的基础。脾之运化失司，可以酿生痰饮水湿等病理产物，流滞经络，阻碍脏腑气机，血行瘀滞[19]。脾又为后天之本，若其气血生化乏源，肾脏失于濡养，气化功能异常，则会影响正常水液代谢，聚为痰湿[20]，胞宫受痰湿、瘀血秽浊之物阻塞日久而形成“窠囊”，因此卵巢体积增加，发生“多囊”改变。正如《丹溪心法》[21]云：“若肥盛妇人……经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”。中医学认为本病的发生发展与肾-天癸-冲任密切相关，肾失气化，脾失健运，水湿不化，聚而成痰，痰阻胞络，结而成块，日久成癥，故卵巢增大，包膜增厚，卵子不能排出[22]，导致不孕；痰湿阻于脉道，血行涩滞，瘀血由生，阻于肌肤则致黑棘皮症；痰瘀堵塞头皮经络，毛发失养则致脱发。

2 健脾益肾固其本，祛湿化痰、活血通经治其标

针对PCOS的核心病机，岳师主张健脾益肾固其本，祛湿化痰、活血通经治其标，常以助仙丹为基本方加减。助仙丹源于《傅青主女科》，主治“经水数月一行”。方中白术、陈皮、茯苓、山药、炙甘草健脾除湿，杜仲、山药、菟丝子益肾阴助肾阳，共同补脾肾祛痰湿而改善胰岛素抵抗；白芍柔肝养血以调经。全方平补先后天，健脾益肾而不滞，解郁清痰而不泄，不损天然之气血，使精源足而经血通，改善胰岛素抵抗的同时还可奏调经之效。现代研究表明，助仙丹可改善PCOS大鼠卵巢形态，促进大鼠正常排卵[23]。针对月经后期、畏寒喜暖、少腹冷痛之血有余而有寒者，岳师常合用温经摄血汤（出自《傅青主女科》）温散调经。方中以大剂量熟地黄、白芍、炒白术补益肝脾肾之精血，药理研究显示熟地黄中的地黄苷A、D可以提高性激素水平[24]；五味子、续断益肾固精，研究显示五味子中的五味子素、五味子醇甲、三萜等可以促进卵泡发育成熟[25]；柴胡、川芎行气活血，肉桂散寒通血脉。全方补中有泄，散不耗气，而达调经摄血之效。针对情绪不佳、喜太息、乳房胀痛之肝郁者可合用逍遥散或越鞠丸疏肝解郁、调和气血、调畅情志，或予定经汤（出自《傅青主女科》）疏肝之郁而开肾之郁，则经自调；针对形体肥胖、身体困重、大便稀溏之痰湿壅盛者，可加用五苓散温阳化气利湿或苍附导痰丸祛痰健脾、调经祛湿，并予生山楂、红曲、荷叶等消膏降脂化浊，更甚者予五积散消积去滞；若有脘腹胀满、口干渴、消谷善饥、大便干结等热盛之象者，可予黄连、黄芩、大黄等清内热，减轻胰岛素抵抗；若出现脱发、痛经、月经色黑夹血块之血瘀较甚者，合用血府逐瘀汤活血通经；病久络损血瘀，瘀血深痼，积成癥瘕者，常合桂枝茯苓丸、莪术等祛瘀消癥，使瘀结去而新血生。

3 三期论治为病之律

月经是伴随卵巢激素周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血[26]18，人体脏腑气血阴阳之盛衰也随之处于周期性的变化中，不同时期具有不同的生理特点。岳师认为恢复正常月经周期、促进排卵是治疗PCOS的重要着手点。现代医家多将月经周期分为四期，岳师根据经期子宫内膜的变化规律，结合多年临证经验，打破这一传统观念，提出了调节PCOS女性月经周期的三期论治法。对于经前期，多数医家认为乃阳气渐长之时，当温补肾阳[27]，岳师基于临证经验提出“经前期以瘀血阻滞胞宫为基本病机”的不同见解。PCOS患者本存在脾肾亏虚、痰湿瘀滞的基本病理状态，经前期血海充盈，精血充盛于胞宫，而冲任之气不足以疏泄，故瘀结于胞宫，临床表现为月经愆期甚至闭经，妇科彩超可见子宫内膜偏厚。亦有研究发现，临床异常子宫出血的PCOS患者，诊断性刮宫病理检查结果多提示为增生期子宫内膜，其与正常育龄期女性子宫内膜的差异主要在于难以从增生期转化为分泌期[28]。月经的正常来潮依赖于肝气的疏泄、肾气的充盈、脾气的统摄。行经期乃重阳转阴，气机转枢之时，PCOS患者脾失健运，肾失气化，气机壅滞于胞宫，气机不能正常运行，不能助阳化阴，不能推动血液循经下注胞宫，故见血行不畅、月经量少、月经后期，而PCOS患者素体阳气不足，“血为气之母”，经血下行则阳随血脱，故此期又可表现为畏寒、痛经、月经淋漓不尽等。经后期血海空虚，而患者本精血不足，则经期过后，经血亏虚益甚，肾精天癸匮乏，血海胞脉不充，故而膜失所养，土壤不沃，以致月经稀发、不孕，结合妇科彩超可见子宫内膜偏薄。

3.1 经前期——逐瘀通经经前期子宫内膜持续增厚，相当于子宫内膜周期中的分泌期[26]24。PCOS患者月经常数月一行，经血长期不得疏泄，久则滞而成瘀，经前期瘀血阻滞于胞宫，结合超声检查可见此期子宫内膜较厚，若内膜久不剥脱出血，可导致子宫内膜癌、异常子宫出血等疾患，岳师在此期常予水蛭、麻黄、川芎、桃仁、赤芍、川牛膝、茺蔚子等药物破血逐瘀通经，引血下行，因势利导，助子宫内膜剥脱化为经血。

3.2 行经期——温阳行气行经期子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱离，相当于内膜周期中的月经期[26]25。此期经血在阳气的推动下泻出，阴阳气血变化剧烈，阳长至极，重阳必阴，故月经来潮。岳师认为此时宜温阳助阳长促阴阳转化，通调气血促经血畅达。肝藏血，主疏泄，肝经与任脉、冲脉、督脉相连，故此期常予巴戟天、淫羊藿、肉桂温阳助阴阳转化，柴胡、枳壳疏肝助气血调和，冲任调畅，则经血按期溢泻。

3.3 经后期——益精养血经后期子宫内膜较薄，呈增生状态，相当于内膜周期中的增殖期[26]25。血海空虚，经血不足，此期阴长阳消，天癸渐长，气血亏虚，结合超声检查可见子宫内膜偏薄。岳师认为此期宜予补肾益精、养血益气之法。现代药理学研究显示补肾药能调节下丘脑-垂体-卵巢轴之间的平衡，具有促激素样作用[20]，多选用菟丝子、枸杞子、杜仲补益肾精，黄芪补气，少佐淫羊藿阳中求阴，从而促内膜生长、卵泡发育。

4 验案举隅

杨某，女，27岁。2021年7月20日初诊。

主诉：月经周期推后2年余，现停经3月余。现病史：2年前患者无明显诱因出现月经周期推后，常2～3个月一至，量偏多，色红，遂至成都中医药大学附属医院妇科门诊就诊，诊断为“多囊卵巢综合征”，予中药汤剂口服治疗（具体用药不详），未见好转。3个月以来月经未至，1周前患者至妇科门诊就诊后开始服用“黄体酮”，至今月经仍未行，遂至岳师门诊就诊。刻下：停经3月余，形体肥胖，白带量少，外阴偶有瘙痒，身高155 cm，体质量65 kg，身体质量指数（BMI）27.05 kg/cm2，舌淡红、苔薄白腻，脉滑。末次月经2021年4月10日，量偏多，色红，无痛经。辅助检查：促卵泡成熟激素4.16 mIU/mL，黄体生成激素23.22 mIU/mL，游离睾酮7.05 pg/mL，睾酮46.5 ng/dL，硫酸脱氢表雄酮423.3 µg/dL，糖化血红蛋白5.2%。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：餐后2 h血糖8.76 mmol/L。胰岛素释放试验：空腹胰岛素19.57 mIU/L，1 h胰岛素372 mIU/L，2 h胰岛素198.6 mIU/L，3 h胰岛素47.92 mIU/L。C肽释放试验：空腹C肽1 nmol/L，1 h C肽5.6 nmol/L，2 h C肽4.78 nmol/L，3 h C肽2.56 nmol/L。腹部彩超检查示：子宫内膜0.45 cm（单层），双侧卵巢探及十余个小卵泡，最大约0.8 cm×0.6 cm。西医诊断：多囊卵巢综合征；中医诊断：月经后期（脾肾亏虚，痰湿蕴结证）。治法：健脾益肾，燥湿化痰。予助仙丹合平胃散加减。处方：

茯苓30 g，炒白术15 g，菟丝子30 g，麻黄15 g，川牛膝15 g，川芎15 g，炒茺蔚子30 g，杜仲15 g，山药15 g，酒白芍15 g，苍术15 g，陈皮15 g，姜厚朴15 g，酒水蛭10 g，炙甘草10 g。3剂。2日1剂，每日3次，水煎服。另皮下注射艾塞那肽注射液、口服盐酸二甲双胍片控制体质量，减轻胰岛素抵抗。

2021年7月31日二诊：服药后月经已至，末次月经2021年7月22日，经期6 d，前两天量少、色暗，第三天量多、色红、有血块，无痛经。舌淡红、苔白微腻，脉沉细。诉注射艾塞那肽后恶心呕吐明显，故自行停用。予温经摄血汤合助仙丹加减：初诊方加熟地黄30 g、醋北柴胡10 g、五味子10 g、酒续断10 g、肉桂5 g、补骨脂10 g，酒白芍改为20 g，杜仲改为10 g，去麻黄、川牛膝、炒茺蔚子、苍术、姜厚朴、酒水蛭，7剂。

2021年8月17日三诊：体质量减轻约3 kg，诉大便干结难解，余未诉特殊不适，白带尚可。舌淡红、苔白微腻，脉细滑。此时正值经前期，予二诊方加入川牛膝15 g、麻黄10 g，炒白术改为生白术30 g，五味子改为5 g，去补骨脂，7剂。

2021年10月9日四诊：患者因未挂列号，故自行续方，诉最近3次月经周期规律，末次月经2021年9月22日，白带可，偶有咳嗽，就诊至今体质量减轻8 kg，无特殊不适，舌淡红、苔薄白，脉细。予三诊方加苦杏仁15 g、桔梗15 g，熟地黄改为15 g，川芎改为10 g，山药改为30 g，去川牛膝及麻黄，7剂。

随诊3个月，患者每月均能按时行经，效果显著。

按：患者系多囊卵巢综合征，形体肥胖，月经素2～3个月一行，长期口服中药效果欠佳，本次就诊时月经已3月余未至，且服用黄体酮仍未见效。初诊时见患者形体肥胖，舌淡红、苔薄白腻，脉滑，结合辅助检查示子宫内膜较厚，辨证属脾肾亏虚、痰湿瘀结，以助仙丹合平胃散为主方健脾益肾、燥湿化痰。《本经疏证》[29]曰：“麻黄气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精、血、津液流通，在表则使骨节、肌肉、毛窍不闭，在上则咳逆头痛皆除，在下则癥坚积聚悉破也。”《神农本草经》[30]称水蛭“主逐恶血，瘀血，月闭，破血瘕积聚，无子，利水道”，张锡纯[31]谓之“破瘀血而不伤新血”。此案中，岳师选用麻黄与酒水蛭促进子宫内膜剥脱，同时加用川牛膝、川芎、炒茺蔚子活血调经、引血下行，服用3剂后月经即至。二诊时值经后期，血海空虚，精血不足，予温经摄血汤合助仙丹补益精血，健脾益肾。三诊时月经将至，在二诊方的基础上加川牛膝逐瘀通经，引血下行，与麻黄合用共助子宫内膜剥脱，模拟月经来潮的生理变化；患者诉大便干结难解，现代研究表明大剂量生白术可改善便秘症状[32]，故易炒白术为生白术30 g通便；五味子酸敛收涩，补骨脂性温燥，故将五味子减量并去补骨脂防止加重便秘症状。四诊时患者诉偶有咳嗽，故三诊方加苦杏仁、桔梗宣降肺气以止咳，减少熟地黄的用量防其滋腻，增加山药用量以益肺脾；患者最近3次月经均正常，故将川芎减量，并去川牛膝、麻黄，以防活血太过而伤正。3个月后随访，患者每月均能按时行经，此案为胰岛素抵抗型多囊卵巢综合征的治疗提供了新的思路。