反思“健康”:以免疫学为视角

陈泓邑

(云南大学哲学系,云南 昆明 650500)

1 医学哲学关于“健康”的争论

尽管“健康”是医学科学、临床实践和日常生活中最基本的概念,但由于其概念维度极为丰富,且由于医学科学在历史中的“范式”变换而经历过涵义变换,要为之提供一个清晰的界定于是异常困难[1]。为避免使问题无法讨论,文章直接从当代医学哲学对“健康”争论入手,该争论被自然主义和建构主义之间的分歧所形塑[2]。

博思较早提出了对“健康”的一个经典界定:健康是疾病的缺失,而疾病是按照性别、年龄对种群进行分组后,个体某个器官的功能失调[3]。器官功能是否“正常”由统计上是否合乎某种标准状态(normal states)来确定。由于该界定基于可以经由科学发现的自然的“客观事实”,因而也被称之为对“健康”的“自然主义”界定。博思的自然主义自诞生后就遭到了大量批评,其中最致命的批评是难以选择参照系:假设在核大战后人类幸存下来,幸存人类从统计上讲的“标准状态”显然是不健康的,这使得标准态变得相对于历史时空。维克菲尔德将“功能失调”定义为器官因为种种原因没有能够发挥其在自然选择中被选择“应当”发挥的功能[4],旨在克服博思基于统计学定义“功能失调”会带来的困难。倾向主义是对自然主义的最新发展。受医学中经常使用的患者“活动能力”等术语启发,倾向主义用有机体因医学原因失去活动能力,即失去活动的倾向来定义健康。倾向主义认为,相较于基于演化选择的正常功能来定义健康,其可以将经由科技医疗设备施加补偿,但有机体的器官在“自然”意义上没有发挥正常功能的情况解释为“恢复了健康”:患者恢复了活动能力,以及相应地开展各种可能活动的倾向[5]。倾向主义在依然以医学科学发现的,患者的医疗状况之基础上定义健康,因而是自然主义的当代延伸。文后将基于免疫学中的实际情况批评的是维克菲尔德版本,以及倾向主义版本的自然主义。

与自然主义相对立的是如下观点:认为“健康”从根本上讲是负载价值的,“疾病”是被社会在价值上贬损的一种状态,甚至是由国家权力所建构的。福柯提出医学是当时正在成为现代国家的法国资产阶级国家政权对人的身体进行微观控制而建构的。在福柯的分析中,现代医学在法国经历了数度空间化。第一度空间化是将不同疾病“视”为疾病分类体系中的一部分,有血有肉的患者成了挡在医生和疾病之间的幕布[6]5。第二度空间化是将疾病视为在身体空间中发生和转移的[6]16。第三度空间化是建立医院,使得医生能够在医院这一场所对疾病本身进行治疗,取代传统家庭医生在与患者的亲密生活对患者身体的具体经验[6]17。第四度空间化是医学与资产阶级国家权力和国家命运的结合[6]38。疾病的数度空间化彼此交织:“在资产阶级上层,疾病的数量已经十分庞大”[6]17,医学对无病的“标准人”开展研究,医院对人类生存进行管理,以一种“规范的姿态”[6]38规训异于标准人的身体状况。“流行病医学的存在,必须借助于一种警察力量”[6]27,国家在流行病控制中,在特定时空范围内以马克斯·韦伯式现代国家的方式唯一垄断暴力执行权,其合法性来源在于与医疗权威相结合。福柯对现代医学的生命政治分析蕴含着如下结论:疾病是社会建构的产物,只要给定特定的社会意识形态,任何表型特征都可以被认为要么是病理的(pathological),要么是正常的,资本主义国家进而通过与医学权威结合对人体开展微观控制,这直接与整个现代生命科学与医学科学的“自然主义”预设冲突。在当下,没有人能够以一种科学的方式否认艾滋病是由人体免疫缺陷病毒引起的,并进一步认为艾滋病是由社会建构的。

混合主义混合了自然主义与建构主义,认为疾病既以“自然的”,即可以通过科学研究发现的事实为根据,又为社会价值所贬损。混合主义承认“健康”概念有强烈的评价性和规范性色彩,但否认健康(以及疾病)完全由社会或政治所建构[7]。顺着上述争论“接着说”,提出一种更令人满意的界定“健康”概念,方法论应该是“自下而上”的,即基于实际的医学情况考察何种“健康”概念能够在实际医学语境中得到良好运用。是否能够获得普遍适用于各种医学语境的“健康”概念,有待通过扩大所要考察的范围来得到界定,是否能够获得这样一种“健康”概念于是可以成为未来继续探究的话题。

2 免疫学中的三种情况

对“健康”的哲学界定需要能够与医学科学的实际情况相契合,而不是反过来。本节对免疫系统在三种情况下的功能作一些必要的描述性介绍,并在第三节中将之与医学哲学关于“健康”的争论放在一起对话。

2.1 免疫系统在癌症生成中的作用

癌症免疫学始于如下问题:为什么在年轻人中没有暴发比现在更多的癌症[8]?癌症免疫学认为免疫系统在癌症发生中发挥着关键作用,没有被过往的“癌基因”研究捕获到。与本文的论题相关之处在于,根据癌症免疫学的研究,免疫系统在癌症发生中有“矛盾”作用:一方面,癌症的暴发被认为是免疫系统没有发挥正常功能的结果:癌细胞会制造免疫抑制的微环境以供自己繁殖;另一方面,免疫系统发挥正常功能又可能会促进癌症生成:免疫系统的正常监视(surveillance)发现并成功清除了身体中早期癌变的细胞,但这也为癌细胞的达尔文式的生存竞争制造了演化压力,促成能够逃避免疫监视,利用免疫细胞制造免疫抑制微环境的癌细胞诞生。免疫系统在癌症发生中的“矛盾”作用可以用层级选择(levels of selection)理论来解释:在作为一个整体的有机体这一层级,演化压力会使得科学上可以期待有机体演化出免疫系统,但在细胞层面,免疫系统正常发挥功能会使科学上可以期待癌细胞演化出逃避并利用免疫系统能力[9]。不同层级上的演化方向的冲突使得免疫系统虽然都在发挥“正常”功能,但它既可以清除癌细胞,也可以加剧癌症发生。

2.2 免疫系统在母婴之间的“遗传”

免疫遗传学的其中一个问题,是研究婴儿是如何建立免疫能力的。其研究成果包括发现婴儿可以从产道顺产以及母乳喂养中“遗传”来自母亲的免疫系统的能力,这意味着,剖宫产或者对患病的婴儿过早使用抗生素,都可能破坏婴儿早期的免疫能力。但婴儿在成长中总会失去来自母亲的免疫能力,而需要自己建立成熟的免疫系统。这意味着一定的暴露和感染病原体对婴儿建立成熟的免疫系统来说是有价值的,反过来说,则是直接使用抗生素等外部干预,防止婴儿“生病”,也就防止了免疫系统的建立和成熟。

2.3 免疫系统在异种移植中的排斥反应

在介绍免疫能力的母婴“遗传”时提到,婴儿在成长中需要建立自己的免疫系统,这意味着免疫系统与有机体个体的生物学同一性(biological identity)有重要关联:成熟的免疫系统会产生排斥反应这一正常功能,来保护自身的同一性。问题在于,排斥反应尽管是正常的,但在器官移植中却是一个需要被克服的困难。需要器官移植的患者,当接受了来自“他者”的器官后,免疫系统“自然的”“正常的”运转往往会导致人们并不意图的结果。早期的人与人之间的器官移植报道了一些极端案例,例如患者强烈感觉到移植器官存在并认为它不属于自己,感觉到自己不再是自己,并自行停止免疫抑制[10]。尽管这是极端情况,但体现出由免疫系统所确认的生物同一性和个人心理层面的同一性之间的关联:同一性这一事关人类身份(identity)的重要概念,既有生理层面的基础,又有心理层面的特征。

人与人之间的器官移植带来的同一性问题还局限在物种内部,近年来出现的异种移植(例如在人体中移植动物心脏、肾脏)则将该问题拓展到了物种之间。开展异种移植克服多项困难,对免疫学而言,就需要通过使用基因编辑技术对异种器官进行编辑,使之适应人体,防止人体免疫系统产生排斥反应[11]。在2022年全球首例人体移植猪心案例中,科学家就对需要移植的猪心进行了基因编辑,使其能够避开人体免疫系统的正常反应,实现了异种器官在特定时间内与患者身体融为一体。异种移植模糊了物种间的边界,使人作为一个种群的同一性也受到了挑战。这里的同一性并不指人有某种固定不变的本质,而是指物种群体层面上,根据系统发生树(phylogenetic tree)上物种从其共同祖先中的分离,来给出的物种与物种之间的分界。就人和猪而言,两个种群在系统发生树上有明确分野和边界,如果不经过技术干预,免疫系统会自然产生的排斥反应就是这一边界的明证,但技术挑战了这一边界。

3 对各类健康观的反思

哲学所构建的各类对健康的解释,有必要与免疫学的研究对话,从而为哲学主张提供来自经验科学的反思平衡。

3.1 自然主义

自然主义的主旨,是将疾病定义为器官的功能失常,将健康定义为功能疾病的缺失。维克菲尔德的自然主义用由演化挑选,能够帮助物种生存繁衍来定义“正常功能”。癌症免疫学的研究大大复杂化了我们对演化、正常功能与疾病之间关系的理解。如果层级选择理论对免疫系统在癌症发生中作用的解释是有道理的,那么我们就遇到了一种超出维克菲尔德原本所设想的情况:演化会在不同层级上选择“正常功能”,而两个层级的冲突会导致疾病,一个层级上的“正常功能”,在另一个层级会促发疾病。

在免疫能力的母婴遗传中,婴儿在建立自身免疫系统的过程中,其尚未健全的免疫能力在遭遇病原体时尚不能“正常”运转,按照自然主义的分析会带来疾病,但这种疾病也有双重作用,它可以在未来促成婴儿免疫系统的成熟和正常运转,促成婴儿从母体中真正分离出来而形成个人的同一性。这也复杂化了自然主义对“健康”的理解。自然主义对“健康”的理解有其生物学意义上的规范性特征:不符合演化所选择出的正常功能的异常、错误等,从生物学意义上是需要被纠正的,否则就会有害于患者的生存和繁殖。然而,免疫学的研究告诉我们,正常功能没有正常发挥并不总是“不合规范”的,而可能是使免疫系统的正常功能能够得到建立的一个必要步骤。一种合适的对“健康”概念的界定需要拿捏住这一颇为辩证的过程,否则就不能很好地指导日常医疗实践活动。

在异种移植中,情况则是免疫系统发挥演化所选择的正常功能,会导致我们不“意图”的结果,于是才需要通过技术开展干预,克服“自然”会带来的困难。这也使得难以简单地将功能失常与疾病画等号,并进而简单地将“健康”定义为疾病的缺失。

3.2 倾向主义

是否可以对自然主义进行调整,以使其适应癌症免疫学的实际研究?自然主义的内核是对疾病和健康的刻画,奠定在科学可以发现的“事实”的基础之上。这一内核并不是必须以“正常功能的失常”来具体表达。倾向主义作为对自然主义的一种发展,将“健康”定义为标准的有机体整体可能实现的最大活动能力(倾向)。根据倾向主义,即使是免疫系统发挥正常功能,也可能导致在有机体层面可实现的活动范围,也即倾向的消减。

在免疫遗传学的例子中,如果免疫系统正常发挥功能可能诱发癌症,那么有机体的各种本来可能的行为活动范围都将大大受限,甚至失去活动能力。免疫系统在异种移植中的排斥反应这一例子也类似。倾向主义可以将这一情况解释为失去健康:死亡作为健康的相反状态,是一切可能倾向的消失。在有机体整体层面,如果免疫系统对外来物产生剧烈排斥反应并导致死亡,根据倾向主义,可以把这种情况划归为不健康和疾病状态。由于倾向主义可以顺利解释上述两种情况,避免传统自然主义会带来的困难,于是可以成为倾向主的优势。

然而,免疫遗传学的例子会给倾向主义带来麻烦。在婴儿脱离母体通过产道顺产和母乳喂养等方式获得的来自母亲的免疫能力,建立自己的免疫系统期间,适当生病是有益的。然而,在适当生病的期间,基于倾向主义分析,婴儿作为一个有机体,其仍然丧失了许多本来“健康”时可能施展的活动,因而处在一种不健康的状态。这当然正确,但不全面:人体在需要建立成熟免疫系统的意义上需要经历这一不健康状态。要全面把握上述情况,倾向主义可能作出的修正是:将“有机体整体”拓展到包括有机体的整个生命周期。事实上,倾向主义者作过类似的规定。在讨论处在潜伏期的、尚未影响到患者活动能力与相应倾向的医疗状况时,倾向主义可以通过将“倾向”定义为涵盖有机体整个生命周期,来避免将潜伏期疾病尚未影响患者活动能力的情况纳入“健康”[5]。即使如此,潜伏期的疾病和正在建立的免疫系统也存在尚未被倾向主义捕捉到的区别。确实,潜伏期的疾病如果不加干预,会降低有机体在生命周期内可以实现的活动倾向,因而潜伏期的疾病可以被划归到“疾病”的范畴。但正在建立的免疫系统与此不同,正在建立的免疫系统遭遇病原体时,会引发患者活动能力暂时下降,如果把“倾向”的定义范围扩展到整个生命周期,暂时所处的“降低倾向”的疾病状态,又能够潜在地拓展患者在日后的活动倾向。这是试图将建立免疫系统时的适当生病状态,套入倾向主义设立的分析范畴所导致的费解状况。倾向主义如果不能抓住这一具有辩证色彩的过程,那么也是不完整的。

3.3 建构主义和混合主义

在当下,几乎没有人严肃地认为疾病和健康没有生理基础,而完全是被建构的。但也没有人否认“健康”概念有强烈的价值涉入。混合主义认为可以通过科学的方式识别有机体是否“出现问题”,并进一步在此之上赋予相应的价值判断:出错的状况是“不好”的状况,没有出错的状况是“好”的状况。传统混合主义区分出四种生物学意义上有机体“出错”的情况。分别是:①有机体内的某种机制没有发挥正常功能;②在一个不幸的环境中发挥正常功能,“不幸”指该环境不是该功能在自然选择下形成时有机体种群所身处的自然环境;③环境确实是自然选择出某项功能时的环境,功能也在正常发挥,但选择出某项功能的环境本身过于恶劣,使得从生物学意义上讲,有机体其实并不够“健康”;④某项功能是在相对恶劣的环境中选择出的,但遗传了该功能的后代生活在一个更宜居的环境中,于是相对于更宜居的环境,后代耗费更多能量保留遗传获得的功能就“出错”了[7]。根据混合主义,科学通过发现这四种“出错”的实际情况,在此基础上对“错误”赋予价值判断来理解疾病和健康。这是本文意图发展并辩护的进路。

免疫系统发挥自然选择出的“正常功能”,但这种正常功能又会在另一个选择层级促使更致命癌细胞的出现,提供了超出混合主义原本给出的“四种错误”的第五种错误:两个选择层级的冲突。指出这一点并不意味着混合主义错了,而是补充并发展了混合主义。在生物学基本发现的基础上,我们赋予价值判断,认为最终癌症病发的状态在价值上是“不好的”。在癌症发生的过程中,免疫系统起到的“推波助澜”的作用于是也会被认为是“不好的”。与之相对,如果免疫疗法能够成功刺激发病状态下的免疫系统,使其能活动起来消灭癌细胞,那么从价值上看也会认为它是好的。

对免疫系统在异种移植中的分析也能得到支持混合主义的结论:尽管免疫系统正在发挥正常功能,但这导致了我们价值上不想要的后果。在异种移植中,免疫系统总的来说是在一个不合适的环境中发挥“正常功能”,只不过这个不合适的环境在很大程度上是人通过技术构造的。而人之所以试图构造这样一个免疫系统“认为”是敌对的环境,是为了帮助需要器官移植的患者提高生存率并获取更长的存活时间这些价值上“好”的事情。

同理,基于混合主义分析,婴儿在建立免疫系统时期适当生病,一方面确实是疾病,另一方面也能够促成免疫系统的成熟。这两个生物学事实的并存使得我们可以合理地赋予该过程“好”的价值判断:“好”就好在免疫系统与病原体做斗争的过程能够帮助婴儿建立成熟的免疫系统,从而在未来更好地应对疾病。

应该依据何种理由对特定事实给出好或不好价值判断?这些理由仍然是“科学的”:之所以给免疫系统在癌症发生中的正常功能不好的价值判断,理由在于科学发现这还会促进演化出更致命的癌细胞;之所以给婴儿在建立免疫系统时期适当的生病赋予好的价值判断,在于科学指出如此能够帮助婴儿建立成熟的免疫系统;之所以给免疫系统在异种移植中的排斥反应不好的价值判断,也在于科学指出这种排斥反应会导致患者的死亡,是科学需要克服的一个困难。基于免疫学中的三个例子的分析于是支持混合主义:疾病与健康状态既是科学发现的“客观”状态,又是价值负载的。这并没有重回建构主义:建构主义认为疾病是某种价值上不好的状态,但在免疫能力的母婴遗传例子中,婴儿的适当“疾病”却可以被赋予“好”的价值判断。混合主义通过主张应当依据科学的理由,对科学发现的状态赋予好或不好的价值判断,于是不排斥将暂时的疾病赋予好的价值判断。

4 伦理关怀

基于生命科学和医学科学发现的“事实”来赋予价值判断这一主张要有实际意义,一个重要前提是科学确实给出了关于“事实”的知识。虽然科学确实发现了许多事实并积累了许多知识,但在真正的临床中以及前沿研究中,医学、生物学知识远非确定。于是需要考虑在知识不确定的状况下,使用“健康”概念时会出现的伦理问题。

以癌症免疫学为例,免疫疗法被赞誉为打开了“治愈”癌症的“未来”。即使不论“治愈”,也即“恢复健康”在这里意味着什么:它究竟是正常功能,还是对某种科学发现的状态的价值褒扬态度,还是拥有更多的倾向……当把“治愈”和“未来”联系在一起时,其实就暗示“治愈”还并不是现实。声称某种疗法打开了“治愈”的“未来”,其实是想要通过“未来”抓住当下的人的“想象”,从而将人们吸引过来,为实现这一“未来”而努力。但是,从伦理上讲,患者是否清楚地理解“未来”并非现实,癌症免疫学远非尽善尽美,对其是否可以给出参与到力图实现“未来”的研究项目的知情同意十分重要。当下,对癌症免疫疗法的研究都还只是“研究”,如果患者不清楚其“研究”的性质就参与其中甚至自费参与其中,这不仅涉及相关伦理问题,还涉及法律上的虚假宣传。

就异种移植中的免疫排斥反应而言,即使科学上能够克服免疫系统维系生物同一性的正常功能导致的不良后果,由于“同一性”并非仅仅是生物学意义上的,还包括社会心理层面上的,接受异种移植的患者在心理,以及其周围亲属、第三方对患者在接受异种移植后是否还是同一个人,甚至是否还是人类的看法将深刻影响患者的福祉。因而,异种移植在克服免疫系统在生理层面维系“同一性”带来的障碍的同时,还需要考虑患者以及手术会产生溢出效应时对第三方产生的影响。医学科学的“进步”不仅仅是知识积累并在技术上克服各种障碍,还需要包括在社会和伦理意义上符合道德和真正增进患者福祉。在“健康中国”战略推进过程中,如何拓展“健康教育”以促进全民健康受到越来越多的关注[12]。只有深入理解“健康”概念的丰富维度,并基于医学中的实际情况反思平衡,才能更好地助力健康中国建设。