线粒体置换技术中性别选择的应当性分析

姜伟嘉,赵 昆,张 璐,2*

(1 曲阜师范大学政治与公共管理学院,山东 日照 276827;2 日照市人民医院办公室,山东 日照 276827)

线粒体置换技术(mitochondrial replacement techniques,MRT)是指通过细胞显微操作将缺陷线粒体置换为健康线粒体,重新构建卵母细胞或受精卵的技术[1]。主要适应于两类患者,一类是患有线粒体DNA遗传疾病的女性,另一类是卵巢尚有排卵功能但因个体原因导致卵母细胞质量差的女性。从本质上讲,它是一种有限意义的人类基因编辑技术,以恢复潜在者的未来健康为门槛,因此是可以得到伦理辩护的。然而,对于患有线粒体DNA遗传疾病的女性,线粒体置换技术虽然在一定程度上能阻断疾病向子代传递,但却存在不彻底性,而性别选择能够阻断跨代可能的健康风险(1)线粒体DNA遗传疾病具有母系遗传的特点,进行性别选择,即选择男性胚胎虽不能规避男性子代患病但可以规避子二代及以后的子代患病。,是避免这种不彻底性的一项额外措施。但是,性别选择主要用于预防与性别直接相关遗传疾病,如甲型和乙型血友病,线粒体遗传疾病尚不是胚胎性别选择的常规医学指征。因此,这种应用在伦理学领域引发争论,基于不同的道德理论支持者与反对者针锋相对、莫衷一是。

1 基于传统理论的道德判断

在线粒体置换技术应用中,支持进行性别选择者往往聚焦于性别选择产生的直接利益,认为进行性别选择是利大于弊的,并且体现了对后代权利的尊重;而反对进行性别选择者则认为应该重视性别选择产生的辐射效应,提出如果贸然进行性别选择,既可能带来对“人的本质”“人的尊严”等概念的颠覆性改变也可能对社会造成严重风险。

1.1 支持性别选择的伦理考量

支持性别选择的第一种论证是基于效用论的论证。效用论认为判定某一行为正当与否,要依据行为结果的好坏而定,所谓正确的行为是指那些可以带来最佳总结果的行为,它的基本原则是效用原则,即应当谋求积极价值与消极价值差额的最大化。在线粒体置换技术中是否进行性别选择的问题中,根据效用论原则,“当我们对任何一种行为予以赞成或不赞成的时候,我们是看该行为是增加还是减少当事者的幸福;换句话说,就是看该行为增进或者违反当事者的幸福为准”[2]。这里的“幸福”应当是行为当事者及其后代的健康。现阶段线粒体置换技术尚并不成熟,相关研究发现在技术使用过程中可能存在突变转移与瓶颈效应,即核转移过程中少量致病线粒体DNA随之一同进入子代体内,当子代生育发生时,致病线粒体DNA在其卵母细胞迅速扩增并达到一定阈值,导致子二代呈现疾病表征的现象。进行性别选择能够有效避免这种不彻底性,相较于不进行性别选择具有双重益处:①可以避免子代面临艰难的生育决定;②可以避免子二代及以后的子代面临患有疾病的风险。因此,尽管在线粒体置换技术中进行性别选择不符合以往性别选择医学指征的共识,但我们并不能循规蹈矩放弃行为而是应该修正规则、改变共识,对其予以准许。

第二种论证是基于权利论的论证。权利论以个体的“自由”为逻辑起点,提出“人类是自由的行动者”,社会必须为个体创造满足其追求个人计划的空间。“尚未在场的后代人享有权利”是在环境恶化、基因编辑等问题危及人类世代生存与发展的背景中提出的。随着环境污染、基因编辑等问题的出现,对后代人造成了实质性的影响,关于后代人权利的研究从理论层面深入到现实层面。为了保护后代人的利益,在外部环境上,约尔·范伯格[3]提出,后代人拥有不接受一个资源用尽、污染严重世界的权利;在内部遗传上,张晓肖[4]提出,后代人拥有不接受一个残缺且面目全非基因系统的权利。在线粒体置换技术中,进行性别选择的目的是帮助后代规避疾病风险,提高生命的质量,由之符合后代人的利益。而且从后代人“开放未来”权利的视角来看,进行性别选择不仅不妨碍后代人选择未来生活的权利,反而将拓宽其选择的范围。因此,根据后代拥有权利的诉求,在线粒体置换技术中进行性别选择,应当予以准许。

1.2 反对性别选择的伦理考量

反对性别选择的第一种论证是基于尊严论的论证。在《道德形而上学奠基》中,康德提出“人性公式”,即“你要如此行动,即无论是你的人格中的人性,还是其他任何一个人的人格中的人性,你在任何时候都同时当做目的,绝不仅仅用作手段来使用”[5]。强调人既是动物性存在者又是道德性存在者,绝对要求我们不应将人仅仅视为达成目的的手段。在线粒体置换技术中,尊严论者认为对胚胎进行性别选择是不可接受的。如Nuffield报告[6]中所指出,这将导致产生一组“实验性”的男性婴儿,即已经把男性婴儿当作实验对象,男性婴儿仅仅是满足实验目的的一种工具。因为线粒体置换技术的研究仍处于初期阶段,人们对技术的安全性与有效性知之甚少,通过这种治疗生育的男婴处于不确定的风险之中,生命健康面临严峻的挑战,由之出生的婴儿需要在一生之中接受监测,只有他们确证无致病线粒体DNA携带,才能以同种方式孕育女婴,他们实质上是工具化的实验人,严重损害了人的尊严。对此,有的学者可能会以医学研究中受试者参与新药临床试验获允进行辩护,但值得注意的是,两者之间存在根本性差异。在新药试验中,受试者具有选择权和对生命的控制权,并且能够自主给出同意与否的决定,他者目的与自己目的相契合,因此受试者是拥有尊严的理性人。而在线粒体置换技术进行性别选择的操作中,男性婴儿无法自主决定只能被动接受安排,完全被当作达成目的的手段,被视为绝对工具化的对象。毋庸置疑,后代人必然不同意无所选择,直接沦为实现检验线粒体置换技术安全性的工具,终生生活在疾病与健康交织的恐惧之中。由此可见,诉诸人性或尊严进行论证,不应当在线粒体置换技术中进行性别选择。

第二种论证是基于社群论的论证。社群论是一种以“共同善”为基础的理论[7],强调社群价值、公共利益、社会目的及合作美德等对个人的重要性。麦金太尔提出,一切思想、理论必须置于特定的历史和文化之中,当人们将道德的根据建立在主观欲望之上,事实上就是变成一场对主体权利盲目妥协的道德灾难。在线粒体置换技术中进行性别选择,可以避免女性子代面临艰难的生育选择以及规避突变DNA传递给后代的风险。然而,这种行为逾越了以往公认“医疗指征”的伦理边界,可能会造成性别失衡、性别歧视等诸多社会伦理问题。曾经有一则典型案例——线粒体遗传性耳聋是否允许通过胚胎植入前遗传基因诊断(PGD)进行性别选择,根据伦理道德、社会观念及法律规定,经伦理委员会讨论,最终给出的结论是不允许进行性别选择[8]。其中一个最重要、最显著的理由就是对两性比例失衡的担忧。一方面,在技术使用过程中只选择男性胚胎,本身就会造成一定程度的男多女少;另一方面,某些夫妇对性别鉴定的应用存在认知误区,他们期望借助PGD等医学技术达到满足个人生育偏好的目的,加之不法机构的不当宣传,无疑会使得男女失调形势更加严峻。邱仁宗[9]针对性别选择问题时特别强调,“性别选择技术只能应用于预防伴性遗传病”。由此,采用社群论进路,在线粒体置换技术中进行性别选择,违背了以往性别选择“医学指征”的认知共识,基于我国传统生育观念的考量,这一行为与社群的共同价值和社会的良好发展严重冲突,违背了将社群共同善置于首位的理念,因此是得不到伦理辩护的。

2 基于原则主义的道德判断

生命伦理学领域,依靠单一的道德理论为某一道德判断或道德行为辩护,往往在“道德异乡人”那里陷入无尽的争论之中,尤其是人工流产、基因编辑、异种移植等新兴技术的发展,这一现象明显严重,关于什么应该做,什么不应该做以及应该如何做,人们之间越来越难达成共识。因此,亟须一种系统性、综合性的对话规则,合理解决不同价值体系、文化观念之间的差异与分歧。

2.1 比彻姆和邱卓斯的原则主义

原则主义是一种以道德判断诉诸多种没有固定道德排序的一般性原则的伦理分析进路。它具有以下三个特征:多元性,即采用两种及以上道德原则进行伦理分析,而且这些原则平行存在不享有任何优先权;非绝对性,即所有系统化道德原则在一定程度都是不确定的,发生冲突时可以被更重要的原则所削弱甚至消除;非理论化,即缺乏一种统一的价值观或关于善的理论,仅由一系列潜在的、相互冲突的原则所组成。诸多伦理学者均为生命伦理原则主义作出了贡献,但就影响力来看,汤姆·比彻姆与詹姆士·邱卓斯的原则主义是生命伦理原则主义最典型的代表。比彻姆和邱卓斯的原则主义是一种“在基本原则与特殊道德境遇的独特性质之间进行协调的伦理决策程序”[10],以四项原则为基本框架,采用反思平衡的核心辩护模式。四项原则分别是:尊重自主原则,即承认自主者的决定权,提高或维持其自主行动能力的原则;不伤害原则,即有意避免导致伤害行为的原则;有利原则,即旨在增进他人利益而行为的原则;公正原则,即公平分配社会负担、福利与职位的原则。它们源于医学伦理学传统的基本原则以及超越本土风俗观念的社会“共同道德”,因而可以给各领域的人们提供一种客观的、易于掌握的道德标准。

2.2 运用原则主义的道德判断

依据原则主义,讨论在线粒体置换技术中是否应当进行性别选择这一具体情况,可得出两种截然相反的道德判断,第一种是反对进行性别选择,第二种是支持进行性别选择。反对者认为,根据尊重自主原则,在线粒体置换技术中进行性别选择具有浓厚的家长主义色彩。首先,从技术层面分析,即便对患者实施性别选择,理论上对其子代并无显著益处,而仅能对其子二代部分规避患有遗传疾病的风险,逾越了以往医学指征的边界,过分履行了“代理人”的职责;其次,从实践层面分析,进行性别选择的过程实质上是男性婴儿被工具化的过程,意味着贬低了人作为自由道德存在者的权利,侵害了人的尊严,因此我们应当予以反对。支持者则认为,根据有利原则(包括避免受到伤害的行为),进行性别选择能够规避线粒体置换技术使用过程中的潜在风险,帮助使用者获得最佳利益,是符合医学需要的也是保护后代利益的,不但不违背人的尊严和自主权利,反而表达了对尚未在场的后代人生命价值的合适尊重,因此我们应当予以支持。这两种判断存在道德冲突,倘若要作出合理的抉择,则需要对原则进行细化和权衡。

在这里有一个关键问题需要解决:在线粒体置换技术中进行性别选择为何不属于医学指征性别选择的常规情况?根据法律法规,《人类辅助生殖技术管理办法》第十七条明确指出,"实施人类辅助生殖技术的医疗机构不得进行性别选择,法律法规另有规定的除外。"这说明国家原则上禁止性别选择,仅给其明确规定的例外情况开放豁免。联系该条款,《人类辅助生殖技术实施细则》中规定"禁止无医学指征的性别选择",这进一步说明豁免情形中的性别选择禁止在无医学指征下进行,由此可知只有豁免情形下的疾病类型属于性别选择的合法医学指征。然而,现有法律并未明确提出线粒体置换术中性别选择属于豁免情形,因此线粒体置换术不属于性别选择的常规医学指征。但不可否认的是,所谓医学常规情况只是以往医学经验的总结,并不能囊括现在以及未来的所有情况。早在2002年时,国外就有研究者提议应扩大性别选择的范畴,将性别选择技术应用于某些性别发生率存在显著差异的非孟德尔遗传疾病中。以自闭症为例,这类疾病发病率高,虽然目前对其病因和发病机制尚不清楚,但明确可知男性患病率远高于女性,通过性别选择可以明显降低这类疾病的发生概率,并且这种应用在某些国家已有所尝试[11]。不可否认,在线粒体置换技术中进行性别选择与自闭症的性别选择具有相似之处,即两者均出于健康原因,与非医学需要的性别选择不属于同一层级。因此,即便线粒体疾病不是性别选择的常规医学指征( 也应当归属于医学需要性别选择的特殊情况。

2.3 基于原则主义的反思平衡

如此,基于不同的道德理论所得出的道德判断截然相反,我们该如何抉择?由于四原则比较抽象,并不包含分析不同道德境遇之细微差别的充足内容,尤其是在复杂的道德情境中,往往存在诸多不确定性,为了更好地为具体境遇提供伦理服务,比彻姆和邱卓思对抽象的原则进行细化,使之成为实践的行为指南。比彻姆和邱卓斯指出,对于具体案例而言,无论是一般原则还是范例都没有足够的力量完满解决问题,“所有抽象规范都必须提供额外的内容,以便就必须披露多少信息、如何保持秘密、何时以及如何获得知情同意等问题获得实际指导”[12]。此外,对原则、规则权衡的作用绝不亚于细化,无论采纳“上”的演绎主义还是“下”的归纳主义的道德论证都是不充分,因为一般理论或范例没有足够的力量给出符合要求的可靠结论。因此,比彻姆和邱卓斯提出应该从上下两个方向进行“反思平衡”,即通过匹配、修剪和调整道德原则或道德判断,弥补两者之间的鸿沟以实现融贯一致[13]。当然,必须要承认的是,不存在一个完全稳定的平衡,反思最后的融贯一致并不一定是最佳的和谐状态,对判断或原则的修剪与调整应是一个持续不断的动态过程。

在生命伦理学中应用反思平衡的程序是:①罗列初始的道德判断;②筛查经过深思熟虑的道德判断;③运用现有或新提出的道德原则解释经考虑的道德判断;④如若经考虑的道德判断与道德原则发生冲突时,修改其中之一;⑤重复上述步骤,直至两者达成一致[14]。根据反思平衡进行分析,尊重自主原则的初衷在于维护使用者的尊严和利益,然而尊重自主原则并不具有绝对性,在本情境中,以抽象的尊重自主原则进行论证是无力的,因为否定性别选择的行为无视了线粒体基因缺陷个体的生育权以及患有严重线粒体遗传疾病个体的生存权,实质上是一种价值观至上而非人权至上,不仅违背了人的尊严,而且是独断的。目前线粒体置换技术尚不成熟,进行性别选择对于预防伤害具有较强的可实施性,不但不违背人的尊严和自主权利,反而表达了对尚未在场的后代人生命价值的合适尊重,因此有利原则能够压倒尊重自主原则,所谓对尊严的尊重应让位于对生命健康的维护,由之应当进行性别选择。

比彻姆和邱卓斯原则主义的合理之处在于既具有普遍特征又包括具体的权衡与判断。从客观环境分析,生命技术发展以及价值多元取向的加剧,人们在道德判断上存在愈来愈多的分歧,比彻姆和邱卓思试图超越特定的道德信仰、道德理论以及经验假设等,建立一套多元信仰、多重观念的“共同道德”理论,既可以容纳道德多元主义又能避免道德相对主义,对于生命伦理领域发展无疑是可贵的;从具体实践分析,比彻姆和邱卓斯恰当突出道德原则与具体境遇的结合,采用反思平衡的模式将道德原则弹性化,允许对道德原则进行调整或修改以获得融贯的道德判断,相较于绝对化的传统理论更具合理性和优越性。

3 对MST中性别选择应当性的补充

3.1 明确两个限制,保证“用之有道”

允许进行性别选择,对于规避线粒体置换技术的潜在风险具有重要意义,但由于社会观念、认知、文化等因素的影响,也存在一系列的社会风险和伦理问题。为了使性别选择更好地造福于人类,这需要我们对其应用作出明确限制。具体可分为两个方面:

一方面,应对性别选择的对象作出明确限制。线粒体置换技术中应当对“胚胎”进行性别选择,这里的“胚胎”是特指有可能携带线粒体遗传疾病的胚胎。不同国家对线粒体置换技术的政策存在差异,如乌克兰、希腊等国家准许其用于治疗不孕不育,在此情况下如果进行性别选择,超出了医学指征的范畴,因为这不是以规避疾病为目的,意味着剥夺了女性胎儿的生存权,由之违背了医疗行善原则和公平正义原则。

另一方面,应对性别选择的阶段作出明确限制。之所以在线粒体置换技术中进行性别选择是因为该技术尚处于初期阶段,即便能帮助个别女性生育一个健康的子代,但截止到目前的研究,均没有能力为技术的安全性和有效性提供充足的证据。从普遍正义的角度来看,男性胚胎与女性胚胎具有平等的生存权利,而进行性别选择恰恰侵害了这种平等权利,因此进行性别选择只是基于该现状权衡之下的短期决定并非长久之计,如若出现以下两种节点则应当终止继续:其一,对线粒体置换后的男性胚胎进行长期的跟踪随访调查,确证其细胞内不再携带病线粒体DNA;其二,如果置换后的男性细胞内携带致病线粒体DNA,则必须保证技术发展与革新,能够诱导置换过程中残留的致病线粒体DNA完全降解,突破技术使用过程中的突变转移和瓶颈效应的约束。只有如此,才能保证性别选择在线粒体置换技术中“用之有道”。

3.2 综合双重维度,保证“行之有效”

线粒体置换技术中性别选择主要危害在于被滥用于非医学指征的人群,可以认为更多是由于思想因素导致男女比例失衡而非性别选择技术本身,因为虽然在线粒体置换技术中进行性别选择能够造成一定程度的男多女少,但总体而言,患有线粒体疾病的人数相对较少。据统计,线粒体DNA突变遗传引发子代发病的概率约为1/5 000[15],而且由于基因突变和血缘关系的差异,部分国家和地区线粒体疾病的发病率甚至更低,如芬兰人群中发病率的估值仅为1/6 000[16]。而在当前国家没有提供具体病症名单的情况下,准许在线粒体置换技术中进行性别选择打破了以往对“医学指征”的判定标准,受个人生育观等因素的影响,加之不法机构的恶意宣传,往往会生出乱象。应通过加强文化建设、坚持伦理宣传投入,引导人们树立科学的伦理道德生育观。如此,在线粒体置换技术中进行性别选择技术才能成为满足个人和社会利益要求的生育选择工程。

在线粒体置换技术中进行性别选择中,不仅需要伦理规范,还需要政策的规约。首先,国家卫生行政部门应召集生殖医学界、遗传学界等专家进行研究讨论,制定详细性别选择疾病目录,并对目录保持及时补充与修改;其次,在具体实施过程中,医疗机构应尽快健全机制,不断完善性别选择管理办法及规章制度,对于存在争议的案例应报请伦理审查委员会审核批准;最后,医疗工作者对整个医疗过程有着相当大的支配权,技术使用过程中往往存在知识、信息、权利不相称等问题,使用者处于相对弱势的地位,因此需要完善监督和惩处机制、提高政策法律的监管作用,以防范技术使用过程中医疗机构工作人员的不规范行为。只有将技术攸关者的道德自律与法律法规及政策规范等他律紧密结合,建设正确的伦理道德生育观的同时形成严格的政策监督制度,方能切切实实发挥性别选择在线粒体置换技术中的应有成效。

4 结语

在人类不孕不育率持续走高、国家鼓励优生优育的社会背景之下,随着人类辅助生殖技术迅猛发展,制定于21世纪初期的生殖技术应用规范显得捉襟见肘。制度本身面临规制不清的危机,同时也无法满足其他医学目的性别选择的现实需求,亟待修订与调整。可喜的是,国内已经有学者对目前性别选择技术的使用范畴提出了疑问,并且提议遗传学界和生殖医学界专家们就“是否应准许性别选择扩展使用”进行探讨。在线粒体置换技术中进行性别选择,作为性别选择的扩展使用之一,具有十分重要的意义。一方面,通过选择男性胚胎,切断致病线粒体DNA的传播途径,增加了线粒体置换技术临床应用的有效性;另一方面,通过选择男性胚胎,防止再次生育线粒体疾病后代,使未来家庭免受沉重的经济负担和精神压力,给社会减少经济卫生成本。