中医舌诊脏腑分布理论流变与隐喻认知研究

吴 彤 贾春华

(北京中医药大学中医学院,北京,100029)

舌诊是中医的主要诊法之一,在临床中应用广泛。舌面脏腑分布作为舌诊理论的重要组成部分,是指导医生辨别病位的基本准则之一。中医古籍有关舌面脏腑分布理论内容丰富,但众说纷纭。如《伤寒指掌》[1]言“四畔属脾”,《医医偶录》[2]云“舌中主脾”,《医述》[3]称“舌左属肝,舌右属肺”,至今,现行《中医诊断学》[4]教材谓“舌尖多反映上焦心肺的病变,舌中多反映中焦脾胃的病变,舌根多反映下焦肾的病变,舌两侧多反映肝胆的病变”,即不同时期存在不同的舌面脏腑分布理论。值得探讨的是,古代医家最初是如何认识舌面脏腑分布,并且舌面脏腑分布理论又是如何逐步发展至《中医诊断学》[4]中的相应理论。为明晰舌面脏腑分布理论的发展历程及不同理论产生的原因,本文将梳理不同时期舌面脏腑分布理论的变迁,并依据概念隐喻理论探究医家舌面脏腑分布异同的认知基础。

概念隐喻理论首次出现于乔治·莱考夫和马克·约翰逊合著的《我们赖以生存的隐喻》[5]一书,该书开启了隐喻研究的认知转向,书中运用大量实例进行说明,无论是概念的构建,还是语言的交流,人们生活中到处存在着隐喻。概念隐喻涉及始源域和目标域,人们通过已知的、熟悉的、具体的始源域去理解未知的、陌生的、抽象的目标域,通过对始源域的概念进行分析、加工,进而形成目标域的概念系统。中医理论的建构以取象比类为基本方法,其实质是以相似性为纽带,以已知诠释未知,这正是隐喻思维的体现。借助概念隐喻剖析舌面脏腑分布理论,有助于发现古代医家潜藏于理论之下的认知根源。

1 舌面脏腑分布理论源流

现行《中医诊断学》[4]教材指出:舌与脏腑、经络、气血、津液有密切的联系。其中与舌体相联系的经脉有:足太阴脾经连舌本、散舌下;足厥阴肝经络舌本;手少阴心经之别系舌本;足少阴肾经循喉咙,夹舌本;足太阳膀胱经经筋结于舌本。舌面脏腑分布为:舌尖多反映上焦心肺的病变;舌中多反映中焦脾胃的病变;舌根多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变。现有关于舌诊的理论是基于上千年的中医学理论发展历史总结而来,其理论的形成时间长,前期只有舌诊的经络理论,至明清时期才明确提出舌面脏腑分布理论。

1.1 舌诊经络理论的提出及影响 《黄帝内经》提出了部分经络循行与舌体相关,是舌诊经络理论的雏形。现代舌诊的经络理论基本是对《黄帝内经》的沿用,并未进行许多改动。《伤寒论》仅在太阳病篇和阳明病篇见到有关舌象的记录,其他篇章并未出现,书中亦未明确舌体与太阳、阳明二经之间的关系。由于《黄帝内经》《伤寒论》中关于舌象异常的记载多是出现在外感热病篇章,此为后世将舌诊运用于外感病的诊治奠定了基础。

唐宋医学著作零散记载了舌与经脉的联系和舌体本身出现的部分疾病,《诸病源候论》[6]设“唇口病诸候”篇章,《外台秘要》[7]有“舌论”篇,其理论仍是沿袭《黄帝内经》。宋代医家在沿用前期舌诊理论的基础上,开始通过经络将脏腑与舌象联系起来,如《三因极一病证方论·卷之十六》记载:“舌者,心之官,主尝五味,以荣养于身,资于脾,以分布津液于五脏。故心之本脉,系于舌根;脾之络脉,系于舌傍;肝脉,循阴器,络于舌本。凡此三经,或为风寒湿所中,使人舌卷缩而不能言,或忧怒思恐所郁,则舌肿满而不得息,心热则破裂生疮,肝壅则出血如涌,脾闭则白胎如雪。”[8]元《世医得效方·卷第十七》承袭上说。此时医家开始将舌象异常与脏腑直接联系,但所联系的脏腑只有心、肝、脾三脏[9]。

1.2 舌诊脏腑分布理论的萌芽和完善 明代薛己在《口齿类要·舌症四》曰:“经言:舌乃心之苗,此以窍言也。以部分言之,五脏皆有所属;以症言之,五脏皆有所主。”[10]这是早期明确表述舌的病证与五脏相关联的论述,也是舌诊原理从经络转向脏腑的萌芽。

武之望《济阳纲目·卷一百零五》言:“心之本脉系于舌根,脾之络系于舌两旁,肝脉循阴气络于舌本,肾之津液出于舌端,分布五脏,心实主之。”[2]其“分布五脏,心实主之”是《口齿类要》中“五脏皆有所属”“五脏皆有所主”的另一种表述,在前人基础上补充肾脏与舌相关[10]。至孙文胤作《丹台玉案·卷之三》云:“心之本脉系于舌根。脾之脉络系于舌两傍。肝脉循阴气络于舌本。肾之津液出于舌端。分布五脏。心实主之。故曰诸经皆会于口。外感风寒传经者则舌苔自白而黄。变黑者死。卒中者。则舌强而短。舌卷不言者死。内因七情气郁。有舌强壅肿或短者。痰热肺胀也。有舌上出血如泉者。肝热也。有舌上生疮破裂者。心热也。有舌苔干涩如雪者。脾热也。舌上有一二黑点者。肾虚也。又有木舌。”[11]其补充肺脏与舌相关,完善“分布五脏,心实主之”理论。

此后医学书籍中陆续出现脏腑、部位等所主舌面分区的理论。《伤寒舌鉴·白苔总论》言:“有舌中、舌尖、舌根之不同。是寒邪入经之微甚也。”[12]从外感病角度出发,阐释不同舌苔分布的具体内涵。《秘本伤寒第一书·舌上三图总论》云:“伤寒治法虽脉证以为准,而尤重察舌胎以分经。如舌之尖属心经,舌中至根属肾经;两旁肝胆,四边脾经,铺面白胎是肺经,满舌皆是胃经。又舌尖是上脘所管,舌中是中脘所管,舌根是下脘所管。此舌上一定之部位也。”[13]书中提出肺经所主舌的分布,并提出以上、中、下三脘分主舌苔的舌诊理论。《伤寒指掌·卷一》云:“满舌属胃。中心亦属胃。舌尖属心。舌根属肾。两旁属肝胆。四畔属脾。(又)舌尖属上脘。舌中属中脘。舌根属下脘。”[1]这与前人的观点相同。至《医医偶录·卷一》云:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾。”[2]此时医家将脾胃所主分部改为“舌中”。《医述·卷十一杂证汇参》言:“五脏之精,皆由脾胃而上贯于舌,舌尖属心,舌本属肾,舌中属脾,舌左属肝,舌右属肺。”[3]书中改变了肝、肺的所主部位。《舌鉴辨正·卷一》云:“舌根主肾、命、大肠、小肠、膀胱,舌中左主胃、右主脾,舌前面中闲属肺,舌尖主心、心包络、小肠、膀胱,应大肠、命,舌边左主肝、右主胆,舌尖统应上焦,舌中应中焦,舌根应下焦。”此时,舌诊理论不仅包含五脏,还纳入了六腑,且书中一改以往诊舌重苔的观点,明确指出“古人以胎色分门,今改为从舌色分门。盖舌为本,胎为标也。”即是将舌诊正式应用于内科疾病。时至今日,舌诊涉及的经络、脏腑分布并未有大的改动[14]。

2 舌面脏腑分布理论的隐喻分析

2.1 “舌尖主心”与“舌根主肾” 从舌诊脏腑理论的发展可以看出,心与肾脏在舌面的分布没有变化,自始至终保持舌尖主心、舌根主肾。舌诊的脏腑理论来源于经络学说,《秘本伤寒第一书·舌上三图总论》云:“舌之尖属心经,舌中至根属肾经。”[13]这是早期对于舌体经络分布的明确划分,其后《伤寒指掌·卷一》云:“舌尖属心。舌根属肾。”[1]省去了经络,直接将舌体与心肾二脏联系。众所周知,《黄帝内经》《难经》关于心肾二经与舌体的联系则为手少阴心经之别系舌本,足少阴肾经循喉咙,夹舌本。这与《秘本伤寒第一书》的观点并不一致,医家将心肾二脏对应舌体时,发生了位置的改变,而这种认识转变,书中并未解释。

王景韩的《神验医宗舌镜》中指出舌体反映脏腑的生理基础为:“原夫舌禀坤顺之体而有乾健之用,内应五脏六腑,外应十二经脉,其在天也为箕星,其在易也为兊卦,其在人也为心竅,而肺与肝膈膜与之相连,而脾与肾系络与之相贯。色赤也属火,主津液也属水,其藏血也类木,其运气也类金,其善味而居中也类土。脏腑相为联络,五行相为输应,亦甚彰明较著矣。”[15]对于舌体分布则解释为:“此舌与身俱来,此部分即与舌俱来。舌之胎色,内应脏腑。舌之一定部分,亦犹乎脏腑之一定部位也。故脉有脉之部分,面有面之部分,而舌亦自有舌之部分。”即言舌与脉、面皆可为脏腑状况的外在反映。古人对于脉、面的分布皆是参考人体方位的分布。而舌体位于口腔内,将舌体对应人体方位则需要进一步思考。

《黄帝内经》时期对于人体解剖虽无系统的认识,但有关于五脏六腑位置的初步观察,如书中就有心、肺居膈上胸腔,脾、肝、肾居膈下腹腔等大体解剖位置的描述。当把五脏所处的胸腔、腹腔看成整体时,肾脏所处的腹腔位置是人体较低的位置,心脏所处的胸腔属于人体较高的位置。如果将舌体看成是一个单独的结构,那么舌尖主心、舌根主肾就意味着心脏与肾脏在舌体的分布是首尾两端。这与古代人体心肾分居膈上、膈下的解剖位置关系相似。舌体生长于口腔之内,舌根与口腔直接相连,舌尖依靠舌根与人体产生联系。当把五脏位置投射于舌体时,舌根对应肾脏,舌尖对应心脏。

2.2 “四边主脾”与“舌中主脾” 现今舌诊脏腑理论是舌中主脾。然舌面脏腑分布理论初期,言“四边主脾”或“四畔主脾”。提出“四边属脾”的著作是《秘本伤寒第一书》[13],其后,《伤寒指掌》提出“四畔属脾”,两书均未给出解释[1]。翻阅《秘本伤寒第一书》可以发现,此书有别于当时的其他医学著作,书中论述内伤外感皆从八卦图进行分析探究,如序中所说:“雍正初年间,有德清沈月光先生修身养性,学道深山,独得仲景真传……书中所论内伤外感,气运阴阳,表里虚实,直接从八卦图中穷源探本,辨析精微。”细查书中八卦图,外圆内方,皆从中起,总成于五数,不离于中土,人身脾胃居中,即是河图洛书之五数[16]。由此可知,该书思想渊源或与河图洛书有关。河图洛书是阴阳五行术数之源,对于中医理论的形成影响深远。其中的五行配五脏促进了中医理论中脾不主时观点的产生。河图定五行先天之位,东木西金,南火北水,中间土。五行左旋而生,中土自旋。故河图五行相生,乃万物相生之理也。土为德为中,故五行运动先天有好生之德也。五行与四时相配,则春木应东方,夏火应南方,秋金应西方,冬水应北方,中土无季节相配,但却有着调控其他四行的功能。这一理论应用于中医理论,则有脾不独主时,而应四时的观点,即《素问·太阴阳明论》言:“脾者土也,治中央,常以四时长四脏,各十八日寄治,不得独主于时也。”[17]结合《秘本伤寒第一书》序中所述,可以推测,医家在认识舌诊脏腑分布时,或许是受河图中五行配五脏的模式所影响,将舌之四边对应于脾脏。即脾脏属土,应四时,协调、促进其他四脏生理功能的正常发挥。而将舌诊对应五脏时,脾胃应四边,以类脾主四时。

需要说明的是,《秘本伤寒第一书》[13]舌面脏腑分布理论为:“舌之尖属心经,舌中至根属肾经;两旁肝胆,四边脾经,铺面白胎是肺经,满舌皆是胃经。”此时的肝胆主两旁,肺主铺面白胎。在此书之后,舌面脏腑理论中肝、肺的舌诊分布转变为“舌左属肝,舌右属肺”。这应该与五行方位密切相关,将在下文展开论述。有研究者指出,舌诊萌芽于早期外感热病过程中的舌象记录,早期以诊察舌苔为主,当舌诊理论逐渐应用于内科疾病时,其理论逐渐完善,诊舌由重舌苔转向重舌,舌诊脏腑理论也是逐渐形成脏腑与舌的对应分布[18]。《秘本伤寒第一书》[13]中将肺对应铺面白胎,当是舌诊处于由外感疾病转向内伤疾病过程中的过渡阶段的一个表现。

《医医偶录·卷一》云:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾。”[2]这是首次提出“舌中主脾胃”的著作,其后《医述·卷十一杂证汇参》言:“舌尖属心,舌本属肾,舌中属脾,舌左属肝,舌右属肺。”[3]现行《中医诊断学》[4]教材中舌面脏腑分布为“舌尖多反映上焦心肺的病变;舌中多反映中焦脾胃的病变;舌根多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变。”此皆以舌中对应脾脏,但其来源不同,所反映的中医理论内涵不同。现行教材中舌中对应脾胃的内涵将在下文进行分析。《医医偶录》与《医述》属于同一时期著作,其舌诊内容可以互相参照。所谓“四边主脾”是受河图洛书之五行配五脏的影响而来,由于《医述》中的五脏分属舌面的5个部位,所以推测,这里的“舌中主脾”来源于五行中五方与五脏的对应。在五行中,脾属土,在五方中,中央属土。因此,在认识舌面脏腑分布时,医家将脾脏与舌中相对应。

2.3 “舌左属肝”与“舌右属肺” 《医述·卷十一杂证汇参》言:“五脏之精,皆由脾胃而上贯于舌,舌尖属心,舌本属肾,舌中属脾,舌左属肝,舌右属肺。”[3]可以看出,舌面脏腑分布理论中,五脏分属5个不同部分。上文已提及,《医述》中舌中属脾是根据五行中五脏与五方的对应关系而来。在五行系统中,东方属木,南方属火,西方属金,北方属水,中央属土。即木与金、火与水应处于2组相互对立的方位,土居中央。对应于五脏,则肝与肺、心与肾应处于相互对立的方位,脾胃居于中央。当把这种五脏-五方关系映射于舌面之上时,脾胃属舌中,而其他四脏则需要确立方位。《秘本伤寒第一书》[13]中已将舌尖对应心脏,舌根对应肾脏。在此基础上,将舌尖对应南方,舌根对应北方,则舌的左边对应东方,舌的右边对应西方,即舌左属肝,舌右属肺。

2.4 “舌尖属心肺,舌中属脾胃,舌根属肾” 现行《中医诊断学》[4]教材中的舌面脏腑分布理论为:舌尖属心肺、舌中属脾胃、舌根属肾。其五脏与舌面对应模式显然不同于上文所说的五脏-五方对应模式。“舌尖多反映上焦心肺的病变;舌中多反映中焦脾胃的病变;舌根多反映下焦肾的病变;舌两侧多反映肝胆的病变。”[4]可以看出医家将人体分为上、中、下三焦,继而将上-中-下这种方位隐喻映射于舌体,将舌体从舌尖至舌根划分为舌尖、舌中、舌根3部分,根据人体的中心-边缘模式,将舌尖对应上焦,舌根对应下焦,则舌中对应中焦。由此,处于上焦的心、肺二脏则主舌尖,处于中焦的脾、胃、肝、胆,则主舌体中段,处于下焦的肾脏则主舌根。至于舌中属脾胃、舌边属肝胆则应该是将脏腑功能的重要性映射于舌面。中医理论中,脾胃属土,为后天之本,精血化生之源。肝胆属木,是机体气机条达的重要保障。将脾胃、肝胆的功能比对来看,脾胃更为重要,因此应处于较为核心位置,对应舌体中段的中部,肝胆功能相对次要,因此应处于较为边缘的位置,对应于舌体中段的两边。

3 小结

对于中医临床而言,舌诊的重要性不言而喻。正因如此,关于舌诊的现代研究众多。如研究者从古籍入手,探讨舌诊理论的产生和发展流变[19-20];或以临床诊病为依据,探讨舌象与现代疾病的关联[21-24]。除此之外,现代技术的飞速发展也为研究者提供了思路,即研究者借助现代化工具,建立舌诊客观化的标准[25-28]。这些研究都为中医舌诊理论的发展与应用提供支撑。然而,鲜少有研究探讨舌诊理论产生的认知根源。舌诊理论的认知根源体现古代医家潜藏于理论之下的思维方式,而这种思维方式是舌诊理论产生和应用的基本前提。因此,以理论演变为切入点,探讨古代医家的认知基础就显得尤为必要。

本文从古籍中关于舌面脏腑分布理论的不同论述入手,通过对不同时期舌面脏腑分布理论的文献进行梳理,发现舌诊经络理论是舌面脏腑分布理论的基础。舌面脏腑分布理论的建构大致可分为2个步骤和3个阶段。2个步骤分别为舌诊经络理论的提出和舌面脏腑分布理论的完善。3个阶段分别指经络分属舌面、经络所属脏腑分属舌面和五脏分属舌面。在此期间关于舌面的脏腑分布,不同医家持有不同观点。以概念隐喻分析了“舌尖主心”与“舌根主肾”“四边主脾”与“舌中主脾”“舌左属肝”与“舌右属肺”和“舌尖属心肺,舌中属脾胃,舌根属肾”后发现,身体方位隐喻和医家学术背景是舌面脏腑分布理论的主要认知根源。