子宫畸形导致妊娠子宫嵌顿成功剖宫产分娩1例*

牛小溪,公衍民,陶国伟,李东亮,罗 霞

(山东大学齐鲁医院a.妇产科;b.超声科;c.麻醉科,济南 250012)

1 病例简介

患者,27岁,G1P0,孕23周于外院超声提示:妊娠子宫嵌顿。孕前检查提示:纵隔子宫、双宫颈、阴道纵隔,未予处理。孕25周来我院就诊,超声检查提示:单胎,胎儿发育符合孕周,子宫嵌顿。阴道检查:宫颈暴露困难,阴道后穹窿饱满,可扪及质硬胎头。孕28周行MRI提示子宫嵌顿(图1A)。泌尿系超声提示:右肾集合系统分离约0.7cm,左肾集合系统分离约0.73cm,左肾集合系统内探及0.8cm×0.4cm强回声。定期超声监测:宫颈管随孕周增加逐渐被拉长,子宫前壁肌层厚度孕29～33+周均维持在0.28cm,孕32周予地塞米松促胎肺成熟。孕33+6周时,患者因腰背部疼痛1d住院治疗,不排除有子宫收缩、先兆早产可能。向患者及家属交代病情后,行剖宫产终止妊娠。术前超声检查显示,胎儿头部位于宫底并嵌顿于孕妇骶岬下方,宫颈向上拉伸近达孕妇肚脐水平,子宫下段位于脐上(图1B)。于孕34周行剖宫产术,术中见子宫右旋,于上腹部并向后返折的子宫下段做横切口,以臀位顺利娩出一女婴,体重2180g,1min及5min Apgar评分均10分。胎盘娩出后,按摩子宫及加强宫缩治疗,子宫缩复并恢复至正常解剖位置,子宫外形呈鞍状,探查宫腔内一完全子宫纵隔,自宫底达宫颈内口,妊娠位于右侧宫腔。术后行阴道检查见完全性阴道纵隔,双侧阴道通畅,双宫颈,宫颈口出血不多。术后诊断:34周妊娠分娩,臀位;妊娠子宫嵌顿;完全性子宫纵隔;双宫颈;双阴道;左肾结石。患者产后42d复查超声,提示子宫后位。

2 讨 论

妊娠子宫嵌顿是指自妊娠中期开始,子宫嵌顿于骶岬和耻骨联合之间的盆腔中,是一种罕见的孕期并发症,绝大部分为后位子宫嵌顿(子宫局限于子宫直肠陷窝)。子宫嵌顿的病因不明,可能高危因素包括子宫畸形、盆腹腔粘连、子宫内膜异位症、子宫肌瘤或异常骨盆结构等导致子宫受牵拉或受压、先天或后天的子宫支持组织松弛等。

临床症状多是由于妊娠子宫后倾后屈、宫颈与宫体的关系发生移位,移位后的子宫对周边脏器的压迫造成的。主要有泌尿系统压迫和梗阻症状,包括排尿困难、尿频、尿潴留等,严重者可致肾结石、肾积水,症状可从早孕期持续至中晚孕期;下腹痛伴或不伴便秘;骶尾部疼痛等。产科症状主要为阴道流血或腹痛等先兆流产或早产表现、胎膜早破、胎死宫内、胎儿生长受限等。漏诊者若阴道分娩可能导致难产、子宫破裂,剖宫产术中可能损伤膀胱、阴道、宫颈等。本例患者孕14周出现一次少量阴道流血,从早孕期开始尿频,子宫压迫输尿管导致肾结石,自孕30周起无法平卧伴骶尾部疼痛。

超声检查及MRI是发现及诊断IGU的重要手段。影像学主要表现:极度伸长变细且向前移位的宫颈;宫体极度后屈,子宫极性反转,宫底位于骶骨陷凹深处,胎儿位置最低的部位不是胎先露;膀胱位置高悬。此外,产检超声需定期评价子宫前壁下段肌层连续性,预防子宫破裂的发生。若孕早期发现,可行复位治疗,孕14周前建议采用胸膝卧位纠正,孕14～20周推荐手法复位,或可行结肠镜辅助无创复位、腹腔镜或开腹手术复位。复位成功者,动态行超声检查确认子宫及胎儿情况,避免IGU复发,孕晚期可行阴道试产。对于复位失败或孕中晚期(孕20周后)才明确诊断的孕妇,于孕晚期行择期剖宫产术终止妊娠,且孕晚期常因胎膜早破、阴道流血、周围器官组织压迫症状等原因导致早产,剖宫产时机需结合多方面因素决定。妊娠子宫嵌顿患者再次妊娠时,复发风险较高。早发现、早诊断、早治疗是改善预后的关键。